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Page 1 de 2 PRIÈRE DE REMPLIR LA PAGE 2 DU RELEVÉ
Jour Mois Année
Signature du participant de régime X
Date :
–
Nom du régime
Numéro du régime Numéro d’identifi cation du participant
Prénom Nom de famille
NumérNuméro et rue o et rue Ville Ville PrProvince ovince Code postal
Date de naissance :
Jour Mois Année
• •
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du Canada sur la Vie. Toute modification apportée au présent document sans le consentement écrit explicite préalable de la Canada Vie est strictement interdite.
COMPTE DE MIEUX-ÊTRE / COMPTE
DISCRÉTIONNAIRE – RELEVÉ DES FRAIS
INSTRUCTIONS :
1. Remplissez le présent formulaire au complet. Signez-le et inscrivez la date.
2. Veuillez joindre les reçus originaux au formulaire.
3. Veuillez conserver des copies, car les reçus originaux ne seront pas retournés.
4. Envoyez la présente demande au Service des indemnités prévu pour votre régime.
Consultez la PARTIE 4.
PARTIE 1 – Confirmation, autorisation et signature
J’atteste que les renseignements donnés sont à ma connaissance véridiques, corrects et complets. J’atteste que tous les biens et services mentionnés dans la présente
demande de règlement ont été reçus par moi, mon conjoint ou mes personnes à charge; et que mon conjoint ou mes personnes à charge sont admissibles aux termes de mon
régime.
La soumission de demandes de règlement frauduleuses est un acte criminel. La Canada Vie prend au sérieux les cas présumés de demandes de règlement frauduleuses et
elle pourrait les signaler à votre employeur ou au répondant de votre régime, ainsi qu’à l’organisme d’application de la loi pertinent.
À la Canada Vie, nous reconnaissons et nous respectons l’importance de la vie privée. Les renseignements personnels recueillis serviront à l’évaluation de la demande de
règlement et à l’administration du régime collectif. J’autorise la Canada Vie, tout prestataire de soins de santé ou de soins dentaires, le gestionnaire du régime, toute autre
compagnie d’assurance ou de réassurance, les administrateurs des programmes d’État ou de tout autre programme d’avantages sociaux, toute organisation ou tout prestataire
de services travaillant avec la Canada Vie, situés au Canada ou à l’étranger, à échanger les renseignements personnels nécessaires aux fi ns précitées. Il est entendu que les
renseignements personnels peuvent être divulgués aux personnes autorisées en vertu des lois applicables au Canada ou à l’étranger.
Je consens également à ce que la Canada Vie et ses sociétés affiliées utilisent mes renseignements personnels à des fins de gestion et d’analyse des données internes.
Pour obtenir un exemplaire de nos Normes en matière de protection des renseignements personnels ou si vous avez des questions sur nos politiques et pratiques en matière
de renseignements personnels (y compris en ce qui a trait aux prestataires de services), écrivez au chef de la conformité de la Canada Vie ou rendez-vous à l’adresse
www.canadavie.com.
PARTIE 2 – Renseignements sur le participant de régime Vous devez remplir cette section au complet. Si vous n’êtes pas certain
du nom ou du numéro de votre régime, ou encore de votre numéro d’identification de participant, veuillez communiquer avec votre
gestionnaire de régime.
Nom du participant
Adresse du participant
Langue de correspondance :
Anglais Français
