Ce document contient de l'information et des champs de formulaire. Pour lire l'information, appuyez sur la flèche vers le bas à partir d'un champ de formulaire.
M6734(D)(f)-2/20
© La Compagnie d’Assurance du Canada sur la Vie. Tous droits réservés. Canada Vie et le symbole social sont des marques de commerce de La Compagnie d’Assurance
du Canada sur la Vie. Toute modification apportée au présent document sans le consentement écrit explicite préalable de la Canada Vie est strictement interdite.
PLAN DE REMBOURSEMENT DES
FRAIS MÉDICAUX – RELEVÉ DES FRAIS
Prestations payables : Soins médicaux / Soins oculaires Soins dentaires Les deux
Renseignements importants
Des frais peuvent être remboursés aux termes du Plan de remboursement des frais médicaux :
• s’ils sont admissibles en vertu de la Loi de l’impôt sur le revenu (Canada) aux fins du calcul du crédit pour frais médicaux, et
• s’ils ne sont pas couverts ou s’ils sont couverts en partie seulement par un autre régime d’assurance public ou privé.
Si La Canada Vie, compagnie d’assurance-vie (la Canada Vie) détermine que des frais ne sont pas admissibles, le participant de
régime peut consulter un conseiller fiscal professionnel indépendant ou communiquer avec l’Agence du revenu du Canada afin
d’obtenir une opinion officielle. De plus amples renseignements peuvent être obtenus en visitant le site Web de l’Agence du revenu
du Canada à l’adresse www.arc.gc.ca ou en communiquant avec l’Agence du revenu du Canada par téléphone.
Instructions à l’égard de la présentation d’une demande de règlement
Veuillez suivre les instructions suivantes :
1. Remplissez le présent formulaire au complet.
2. Conservez une photocopie du formulaire et des reçus.
3. Agrafez et présentez :
• le formulaire original, et
• toutes les pièces justificatives comme les reçus et les factures, incluant le Détail du règlement de l’autre assu-
reur, le cas échéant.
À noter : Ce formulaire doit être signé par le participant de régime.
Partie 1 : Renseignements sur le salarié
J’atteste que les renseignements donnés sont à ma connaissance véridiques, corrects et complets. J’atteste que tous les
biens et services mentionnés dans la présente demande de règlement ont été reçus par moi, mon conjoint ou mes personnes
à charge; et que mon conjoint ou mes personnes à charge sont admissibles aux termes de mon régime.
J’atteste que les frais faisant de la présente demande de réglement ont été engagés par moi-méme ou par une personne
pouvant me donner drouit à un crédit d’impôt pour frais médicaux en vertu de la Loi de l’impôt sur le revenu(Canada).
La soumission de demandes de règlement frauduleuses est un acte criminel. La Canada Vie prend au sérieux les cas
présumés de demandes de règlement frauduleuses et elle pourrait les signaler à votre employeur ou au répondant de votre
régime, ainsi qu’à l’organisme d’application de la loi pertinent.
À la Canada Vie, nous reconnaissons et nous respectons l’importance de la vie privée. Les renseignements personnels recueillis
serviront à l’évaluation de la demande de règlement et à l’administration du régime collectif. J’autorise la Canada Vie tout prestataire de
soins de santé ou de soins dentaires, le gestionnaire du régime, toute autre compagnie d’assurance ou de réassurance, les
administrateurs des programmes d’État ou de tout autre programme d’avantages sociaux, toute organisation ou tout prestataire de
services travaillant avec la Canada Vie, situés au Canada ou à l’étranger, à échanger les renseignements personnels nécessaires aux
ns précitées. Il est entendu que les renseignements personnels peuvent être divulgués aux personnes autorisées en vertu des lois
applicables au Canada ou à l’étranger.
Je consens également à ce que la Canada Vie et ses sociétés afliées utilisent mes renseignements personnels à des ns de gestion et
d’analyse des données internes.
Pour obtenir un exemplaire de nos Normes en matière de protection des renseignements personnels ou si vous avez des questions sur
nos politiques et pratiques en matière de renseignements personnels (y compris en ce qui a trait aux prestataires de services), écrivez
au chef de la conformité de la Canada Vie ou rendez-vous à l’adresse www.canadavie.com.
▪ ▪ ▪
Numéro de régime collectif Numéro d’identification du participant de régime
Nom du participant de régime
Adresse : Numéro et rue Ville Province Code postal
Signature du participant de régime
Date
Page 2 au verso
