PARTIE 5 – Frais de soins paramédicaux
Pour les soins de
chiropraticien, de
physiothérapeute,
de
massothérapeute,
de psychologue,
etc.
Joignez les reçus originaux. Les reçus doivent indiquer les renseignements suivants :
• Nom du patient, date des soins, durée et type de soins
• Nom, adresse, numéro de téléphone, désignation et association professionnelle du fournisseur
des soins de santé
• Date du dernier paiement par le régime provincial (le cas échéant)
Nom du fournisseur Type de soins Numéro de téléphone
PARTIE 6 – Frais médicaux
Pour les
fournitures,
appareils et
services médicaux.
Joignez les reçus originaux et la recommandation du médecin prescripteur, y compris le diagnostic.
Les renseignements suivants doivent figurer sur les reçus :
• Nom du patient, date des soins et description de l’article acheté
• Nom, adresse et numéro de téléphone du fournisseur
• Déclaration de paiement du régime provincial (le cas échéant)
PARTIE 7 - Soins oculaires
Chirurgie oculaire
au laser, verres,
lentilles cornéennes
et examens de la
vue.
Joignez les reçus originaux.
Raison de l’achat des lentilles? (cochez la case qui s’applique)
Prescription initiale Changement de prescription Perte ou bris
Aucune de ces raisons
PARTIE 8 – Confirmation, autorisation et signature
J’atteste que les renseignements donnés sont à ma connaissance véridiques, corrects et complets. J’atteste que tous les biens et services mentionnés dans la présente
demande de règlement ont été reçus par moi, mon conjoint ou mes personnes à charge; et que mon conjoint ou mes personnes à charge sont admissibles aux termes de
mon régime.
J’atteste que les frais faisant de la présente demande de règlement ont été engagés par moi-mème ou par une personne pouvant me donner droit à un crédit
d’impôt pour frais médicaux en vertu de la Loi de l’impôt sur le revenu (Canada).
La soumission de demandes de règlement frauduleuses est un acte criminel. La Canada Vie prend au sérieux les cas présumés de demandes de règlement frauduleuses et
elle pourrait les signaler à votre employeur ou au répondant de votre régime, ainsi qu’à l’organisme d’application de la loi pertinent.
À La Canada Vie, nous reconnaissons et nous respectons l’importance de la vie privée. Les renseignements personnels recueillis serviront à l’évaluation de la demande de règlement et
à l’administration du régime collectif. J’autorise La Canada Vie, tout prestataire de soins de santé ou de soins dentaires, le gestionnaire du régime, toute autre compagnie d’assurance ou
de réassurance, les administrateurs des programmes d’État ou de tout autre programme d’avantages sociaux, toute organisation ou tout prestataire de services travaillant avec La
Canada Vie, situés au Canada ou à l’étranger, à échanger les renseignements personnels nécessaires aux fi ns précitées. Il est entendu que les renseignements personnels peuvent être
divulgués aux personnes autorisées en vertu des lois applicables au Canada ou à l’étranger.
Je consens également à ce que la Canada Vie et ses sociétés affi liées utilisent mes renseignements personnels à des fi ns de gestion et d’analyse des données internes.
Pour obtenir un exemplaire de nos Normes en matière de protection des renseignements personnels ou si vous avez des questions sur nos politiques et pratiques en matière de
renseignements personnels (y compris en ce qui a trait aux prestataires de services), écrivez au chef de la conformité de La Canada Vie ou rendez-vous à l’adresse www.canadavie.com.
PARTIE 9 – Présentation de votre demande de règlement
Veuillez envoyer votre demande de règlement au Service des indemnités indiqué ci-dessous. S’il n’y a rien d’indiqué, veuillez
communiquer avec le gestionnaire de votre régime pour obtenir l’adresse.
Vous avez des questions sur SolutionsPlus Santé?
Composez le numéro sans frais 1 800 957-9777.
Service des indemnités de Montréal
Place Bonaventure
800 rue de la Gauchetière O Bureau 5800
Montréal QC H5A 1B9
www.canadavie.com
Êtes-vous une personne sourde ou malentendante qui veut accéder à un service
de relais des télécommunications? Veuillez communiquer avec nous.
Ligne ATS vers téléphoniste : 711
Téléphoniste vers ligne ATS : 1 800 855-0511
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La Canada Vie
Relevé des frais médicaux
5
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7
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•
8
Jour Mois Année
Signature du participant X
Date :
9
8
M635D(HCSA-M)(f)-2/20
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