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国際出願番号
国際出願日
（受付印）
出願人又は代理人の書類記号
(希望する場合、最大２５字)
第 I 欄 発明の名称
第 II 欄 出願人
この欄に記載した者は、発明者でもある。
氏名（名称）及びあて名：
（姓・名の順に記載；法人は公式の完全な名称を記載；あて名は郵便番号及び国名も記載。下記の
住所（国名）欄に表示が無い場合、この欄に表示されるあて名の国が、出願人の住所（国名）として扱われる。）
電話番号：
ファクシミリ番号：
出願人登録番号：
電子メールの使用の承認：受理官庁、国際調査機関、国際事務局又は国際予備審査機関に対して、それらの機関が希望する場合にこの電子メールアドレスを利用してこ
の国際出願に関する通知を内容とする情報を送信することを承認するときは、以下のいずれかにレ印を付す。
□事前の通知として受け取り、後に書面による通知の送付を希望する。 □電子メールによる通知のみを希望する(書面による通知の送付は希望しない)。
電子メールアドレス：
国籍
（国名）
： 住所
（国名）
：
この欄に記載した者は、次の
指定国についての出願人である：
第 III 欄 その他の出願人又は発明者
その他の出願人又は発明者が続葉に記載されている。
第 IＶ欄 代理人又は共通の代表者、通知のあて名
次に記載された者は、国際機関において出願人のために行動する：
氏名（名称）及びあて名：
（姓・名の順に記載；法人は公式の完全な名称を記載；あて名は郵便番号及び国名も記載）
電話番号：
ファクシミリ番号：
代理人登録番号：
電子メールの使用の承認：受理官庁、国際調査機関、国際事務局又は国際予備審査機関に対して、それらの機関が希望する場合にこの電子メールアドレスを利用してこ
の国際出願に関する通知を内容とする情報を送信することを承認するときは、以下のいずれかにレ印を付す。
□事前の通知として受け取り、後に書面による通知の送付を希望する。 □電子メールによる通知のみを希望する(書面による通知の送付は希望しない)。
電子メールアドレス：
通知のためのあて名：代理人又は共通の代表者が選任されておらず、上記枠内に特に通知が送付されるあて名を記載している場合は、レ印を付す。
様式ＰＣＴ／ＲＯ／１０１（第１用紙）（２０１９年７月）
願書の備考参照
特許協力条約に基づく国際出願
願 書
出願人は、この国際出願が特許協力条約に従つて処
理されることを請求する。
受理官庁記入欄
すべての指定国
追記欄に記載した指定国
代理人
共通の代表者
PCT2019-123
ハンドスキャナ
株式会社東京製作所
TOKYO SEISAKUSHO CORPORATION
〒100-0013 日本国東京都千代田区霞が関三丁目4番3号
4-3, Kasumigaseki 3-chome, Chiyoda-ku, Tokyo 100-0013 Japan
(+81-3) 3581-1101
(+81-3) 8765-4321
日本国 JP
✔
✔
✔
国際 一郎
KOKUSAI Ichiro
〒102-0081 日本国東京都千代田区四番町8番地
8, Yonbancho, Chiyoda-ku, Tokyo 102-0081 Japan
(+81-3) 1234-8765
(+81-3) 1234-5678
✔
kokusai-patents@anumma.com
………………………頁
第 III 欄 その他の出願人又は発明者
この続葉を使用しないときは、この用紙を願書に含めないこと。
氏名（名称）及びあて名：
（姓・名の順に記載；法人は公式の完全な名称を記載；あて名は郵便番号及び国名も記載。下記の
住所（国名）欄に表示が無い場合、この欄に表示されるあて名の国が、出願人の住所（国名）として扱われる。）
この欄に記載した者は
次に該当する：
出願人登録番号：
国籍
（国名）
： 住所
（国名）
：
この欄に記載した者は、次の
指定国についての出願人である：
氏名（名称）及びあて名：
（姓・名の順に記載；法人は公式の完全な名称を記載；あて名は郵便番号及び国名も記載。下記の
住所（国名）欄に表示が無い場合、この欄に表示されるあて名の国が、出願人の住所（国名）として扱われる。）
この欄に記載した者は
次に該当する：
出願人登録番号：
国籍
（国名）
： 住所
（国名）
：
この欄に記載した者は、次の
指定国についての出願人である：
氏名（名称）及びあて名：
（姓・名の順に記載；法人は公式の完全な名称を記載；あて名は郵便番号及び国名も記載。下記の
住所（国名）欄に表示が無い場合、この欄に表示されるあて名の国が、出願人の住所（国名）として扱われる。）
この欄に記載した者は
次に該当する：
出願人登録番号：
国籍
（国名）
： 住所
（国名）
：
この欄に記載した者は、次の
指定国についての出願人である：
氏名（名称）及びあて名：
（姓・名の順に記載；法人は公式の完全な名称を記載；あて名は郵便番号及び国名も記載。下記の
住所（国名）欄に表示が無い場合、この欄に表示されるあて名の国が、出願人の住所（国名）として扱われる。）
この欄に記載した者は
次に該当する：
出願人登録番号：
国籍
（国名）
： 住所
（国名）
：
この欄に記載した者は、次の
指定国についての出願人である：
その他の出願人又は発明者が他の続葉に記載されている。
様式ＰＣＴ／ＲＯ／１０１（続葉）（２０１９年７月）
願書の備考参照
すべての指定国
追記欄に記載した指定国
すべての指定国
すべての指定国
す
べての指定国
追記欄に記載した指定国
出願人のみである。
出願人及び発明者である。
発明者のみである。
（ここにレ印を付したときは、
以下に記入しないこと）
出願人のみである。
出願人及び発明者である。
発明者のみである。
（ここにレ印を付したときは、
以下に記入しないこと）
出願人のみである。
出願人及び発明者である。
発明者のみである。
（ここにレ印を付したときは、
以下に記入しないこと）
出願人のみである。
出願人及び発明者である。
発明者のみである。
（ここにレ印を付したときは、
以下に記入しないこと）
追記欄に記載した指定国
追記欄に記載した指定国
2
佐藤 太郎
SATO Taro
〒100-0013 日本国東京都千代田区霞が関三丁目4番3号
株式会社東京製作所内
c/o TOKYO SEISAKUSHO CORPORATION
4-3, Kasumigaseki 3-chome, Chiyoda-ku, Tokyo 100-0013 Japan
✔
………………………頁
追記欄
この追記欄を使用しないときは、この用紙を願書に含めないこと。
１．すべての情報を該当する欄の中に記載できないとき（特別な追記欄が用意さ
れている第 VIII 欄（ｉ）から（ｖ）までを除く）。
この場合は、「第…欄の続き」（欄番号を表示する）と表示し、記載できな
い欄の指示と同じ方法で情報を記載する ； 特に、
（ｉ）出願人又は発明者として１人以上を表示する場合で、「続葉」を使用で
きないとき。
この場合は、「第 欄の続き」と表示し、第 欄で求められている同
じ情報を、それぞれの者について記載する。住所（国名）欄に表示が無
い場合、氏名（名称）及びあて名欄に表示されるあて名の国が、出願人
の住所（国名）として扱われる。
（
ｉｉ
）第 欄又は第 欄の枠の中で、「追記欄に記載した指定国」にレ印を
付しているとき。
この場合は、「第 欄の続き」、「第 欄の続き」又は「第 欄及び第
欄の続き」と記載し、該当する出願人の氏名（名称）を表示し、それぞ
れの氏名（名称）の次にその者が出願人となる指定国（広域特許の場合
は、ＡＲＩＰＯ特許・ユーラシア特許・ヨーロッパ特許・ＯＡＰＩ特許）
を記載する。
（
ｉｉｉ
）第 欄又は第 欄の枠の中で、発明者又は発明者及び出願人である者
が、すべての指定国のための発明者ではないとき。
この場合は、「第 欄の続き」、「第 欄の続き」又は「第 欄及び第
欄の続き」と記載し、該当する発明者の氏名を表示し、その者が発明者
である指定国（広域特許の場合は、ＡＲＩＰＯ特許・ユーラシア特許・
ヨーロッパ特許・ＯＡＰＩ特許）を記載する。
（
ｉｖ
）第 欄に示す代理人以外に代理人がいるとき。
この場合は、「第 欄の続き」と表示し、第 欄で求められている同じ
情報を、それぞれの代理人について記載する。
（ｖ）第 VI 欄の枠の中で、優先権を主張する先の出願が４件以上あるとき。
この場合は、「第 VI 欄の続き」と表示し、第 VI 欄で求められている
ものと同じ情報を、それぞれの先の出願について記載する。
２．国際出願が、特定の指定国において「追加特許」、「追加証」、「追加発明者証」
又は「追加実用証」の出願として取り扱われることを希望する旨の表示を出願人
が意図するとき。
この場合は、それぞれの指定国名又は２文字の国コードを記載し、かつ、「追加
特許」、「追加証」、「追加発明者証」又は「追加実用証」、並びに原出願、原特許又
はその他原付与の番号及び原特許又はその他原付与の登録日又は原出願の出願日
を表示する（規則４．１１（ａ）（i）及び４９の２．１（ａ）又は（ｂ））。
３．国際出願が、米国において先の出願の「継続出願」又は「一部継続出願」と
して取り扱われることを希望する旨の表示を出願人が意図するとき。
この場合、「米国」又は「ＵＳ」と記載し、かつ、「継続出願」又は「一部継続
出願」並びに原出願の番号及び出願日を表示する（規則４．１１（a）（ii）及び４
９の２．１（ｄ））。
様式ＰＣＴ／ＲＯ／１０１（続葉）（２０１９年７月）
願書の備考参照
3
１．2人以上の代理人があり、あて名が同一でな
い場合、又は第Ⅳ欄（代理人又は共通の代表者、
通知のあて名）に全ての情報を記載できない場合
の例
 ［例1］
 ［第Ⅳ欄］の続き
 特許太郎国際特許業務法人
 TOKKYO TARO International Patent Firm
 〒100-0013 日本国東京都千代田区霞が関四
丁目4 番1号
 4-1, Kasumigaseki 4-chome, Chiyoda-ku, Tokyo
 100-0013 Japan
 電話番号      03-3592-1308
 ファクシミリ番号  03-3501-9803 
 ［例2］
 ［第Ⅳ欄］の続き
 特許 次郎 TOKKYO Jiro
 あて名は第Ⅳ欄の記載と同じ
 The same address as BOX IV
２．記載すべき優先権の主張の全てを第Ⅵ欄に記
載できない場合の例
 ［例］
  優先権を主張する先の出願が4件以上ある場
合
  ［第Ⅵ欄］の続き
  （４）
   先の出願日 dd.mm.20XX
   出願番号  20XX-370000
   国 名   日本国 JP
………………………頁
第Ⅴ欄 国の指定
この願書を用いてされた国際出願は、規則４．９（ａ）に基づき、国際出願日に拘束されるすべての PCT 締約国を指定し、取得しうるあらゆる
種類の保護を求め、及び該当する場合には広域と国内特許の両方を求める国際出願となる。
しかしながら、以下の国については指定をせず、その国の国内保護を求めない。
□ DE ドイツについては指定をしない
□ JP 日本については指定をしない
□ KR 韓国については指定をしない
（上記のチェック欄は、上記の特定の国の指定を除外するときに使用することができ、この指定を除外することができるのは、出願の際又は規則 26 の 2.1 により上記の
特定の国における先の国内出願を基礎とする優先権を国際出願の第Ⅵ欄で主張する結果、その国の国内法令に基づいてこの先の国内出願の効果が消滅するのを避けるの
を目的とする場合に限る。しかし、いつたん除外した指定は、それを変更することはできない。）
第 VI 欄 優先権主張及び優先権書類
以下の先の出願に基づく優先権を主張する：
先の出願日
（日．月．年）
先の出願番号
先の出願
国内出願：パリ条約同盟国名又は
WTO 加盟国名
広域出願：広域官庁名 国際出願：受理官庁名
（１）
（２）
（３）
他の優先権の主張（先の出願）が追記欄に記載されている。
優先権書類の提出：
受理官庁に対して、上記の先の出願（受理官庁と同じ官庁に対して出願されたものに限る。）のうち、以下のものについては、優先権書類を作
成し国際事務局に送付することを請求する。
□すべて □優先権(1) □優先権(2) □優先権(3) □その他は追記欄参照
国際事務局に対して、上記の先の出願のうち、以下のものについては、該当する場合には以下に記載したアクセスコードを利用し、優先権書
類に記載されている事項に係る情報（国際事務局が規則 17.1(b の 2)の電子図書館（以下「電子図書館」という。）から取得できるものに限る。）
を電子図書館から取得することを請求する。
□優先権(1) □優先権(2) □優先権(3) □その他は追記欄参照
アクセスコード アクセスコード アクセスコード
優先権の回復：上記の優先権主張欄又は追記欄で特定される先の出願のうち、項目（ ）について優先権の回復
を受理官庁に対して請求する。（優先権の回復の請求を裏付ける更なる情報が提出されなければならないことについて、第 VI 欄の備考を参照）
引用による補充：条約第１１条（１）(iii)（ｄ）若しくは（ｅ）に規定する国際出願の要素の全部、又は規則２０．５（ａ）に規定する明細書、請
求の範囲若しくは図面の一部がこの国際出願には含まれていないが、受理官庁が条約第１１条（１）(iii)に規定する要素の１つ以上を最初に受領し
た日において優先権を主張する先の出願にそれが完全に含まれている場合には、規則２０．６に基づく確認の手続を条件として、その要素又は部分
を規則２０．６の規定によりこの国際出願に引用して補充することを請求する。
第 VII 欄 国際調査機関
国際調査機関（ＩＳＡ）の選択
（２以上の国際調査機関が国際調査を実施可能な場合、いずれかを選択し二文字コードを記載。）
ＩＳＡ／
様式ＰＣＴ／ＲＯ／１０１（第２用紙）（２０１９年７月）
願書の備考参照
4
✔
10.08.2018
2018-XXXXXX
日本国 JAPAN
10.12.2018
2018-XXXXXX
日本国 JAPAN
✔
✔
✔
✔
E6EF
JP
………………………頁
第 VII 欄の続き 先の調査及び先の分類の結果の利用
項目１．規則４．１２に基づく出願人による請求
１．１ 第 VII 欄において選択した国際調査機関に対し、以下の先の調査の結果を考慮することを請求する
（第 VII 欄の続き項目 1「２以上
の先の調査の結果の利用」の備考を参照）
。
出願日
（日．月．年）
出願番号 国名
（又は広域官庁名
）
陳述（規則４．１２（ii））：この国際出願は先の調査が行われた出願と同一又は実質的に同一である。または、異なる言語で出願されたこと
を除き、この国際出願は、先の調査が行われた出願と同一又は実質的に同一である。
１．２ 先の調査の結果の提出（必要な場合＊）
文書の入手可能性（規則１２の２．１（ｃ）及び（ｄ）並びに１２の２．２（ｂ））：以下の書面については、国際調査機関が認める形式及び
方法で入手可能であるため、出願人が受理官庁又は国際調査機関に提出することを要求されない。
□ 先の調査の結果の写し
□ 先の調査の結果に係る出願の写し
□ 国際調査機関が認める言語による先の調査の結果に係る出願の翻訳文
□ 国際調査機関が認める言語による先の調査の結果の翻訳文
□ 先の調査の結果に列記された文献の写し
（可能な場合には、当該国際調査機関が入手可能な文献名を以下に記載する。）
受理官庁に対し、先の調査の結果の写しを国際調査機関へ送付することの請求（規則１２の２．１（ｂ）及び（ｄ））：
（当該先の調査が、第
VII 欄で選択した国際調査機関により行われなかったが、受理官庁として行動する官庁と同一の官庁により行われた場合、又は当該先の調査の
結果を受理官庁が入手可能な場合）
：出願人は受理官庁に対し、先の調査の結果の写しを作成し国際調査機関へ送付することを請求する。
＊項目１の事項のいずれにも該当しない場合に限り、出願人は、先の調査の結果の写しを受理官庁又は国際調査機関に提出する必要がある
（照合欄
１０．及び第 VII 欄の続き項目１の備考を参照）。
その他の先の調査が続葉に記載されている。
項目２．出願人による規則４．１２に基づく請求がなかった場合における、先の調査及び先の分類の結果の受理官庁に
よる国際調査機関への送付
２．１ 国際出願が、先の出願に基づく優先権を主張する場合、条約第３０条（２）（ａ）及び（３）の規定に従うことを条件として、受理官庁は次
のことを行う。
― 先の出願が受理官庁として行動する官庁と同一の官庁に出願されており、かつ、当該官庁が当該先の出願についての先の調査を行った場合に
は、受理官庁は、先の調査及び先の分類の結果の写しを国際調査機関へ送付する（ただし、そのような写しが既に国際調査機関によって入手
可能である場合を除く）（規則２３の２．２（ａ））。
― 先の出願が異なる官庁に出願されたが、受理官庁が当該先の調査及び先の分類の結果を入手可能である場合には、受理官庁はそのような写し
を送付できる（規則２３の２．２（ｃ））。
ただし、出願人が受理官庁に対し、規則４．１２に基づく先の調査の結果の写しを国際調査機関へ送付することを請求しなかった場合（上記項目
１．参照）、本国際出願で優先権を主張する以下の出願に係る先の調査については、出願人は以下の点を考慮できる
（第 VII 欄の続き項目２「２以
上の先の調査の結果の利用」の備考を参照）
。
出願日
（日．月．年）
出願番号 国名
（又は広域官庁名）
２．２ 受理官庁が先の調査の結果を国際調査機関へ送付しないことの請求（規則２３の２．２（ｂ））
受理官庁に対し、先の調査の結果を国際調査機関へ送付しないことを請求する（規則２３の２．２（ｂ））。
（この項目は国際出願が次の受理官
庁へ出願された場合にのみレ印を付すことができる：DE（ドイツ）、FI（フィンランド）及び SE（スウェーデン））
２．３ 受理官庁が先の調査及び先の分類の結果を国際調査機関へ送付することの承諾（規則２３の２．２（ａ）及び（ｅ））
受理官庁が先の調査及び先の分類の結果を国際調査機関へ送付することを承諾する（規則２３の２．２（ｅ））。
（この項目は国際出願が次の受
理官庁へ出願された場合にのみレ印を付すことができる：AU（オーストラリア）、CZ（チェコ共和国）、FI（フィンランド）、
HU（ハンガ
リー）、IL（イスラエル）、JP（日本）、NO（ノルウェー）、SE（スウェーデン）、SG（シンガポール）及び US（米国））
受理官庁が先の国際調査及び先の分類の結果を国際調査機関へ送付することを承諾する（規則２３の２．２（ａ）及び条約３０条（２）（ａ）、
（３））。
（この項目は、先の調査が、本国際出願の優先権の主張の基礎となる国際出願に関係する場合であって、当該先の国際調査が第Ⅶ欄で
選択した国際調査機関と異なる国際調査機関により行われた場合にのみレ印を付すことができる。）
その他の先の調査が続葉に記載されている。
第 VIII 欄 申立て
この国際出願は以下の申立てを含む。
（下記の該当する欄をチェックし、右にそれぞれの申立て数を記載）
申立て数
□ 第 VIII 欄(ⅰ) 発明者の特定に関する申立て ：
□ 第 VIII 欄(ⅱ) 出願し及び特許を与えられる国際出願日における出願人の資格に関する申立て ：
□ 第 VIII 欄(ⅲ) 先の出願の優先権を主張する国際出願日における出願人の資格に関する申立て ：
□ 第 VIII 欄(ⅳ) 発明者である旨の申立て（米国を指定国とする場合） ：
□ 第 VIII 欄(ⅴ) 不利にならない開示又は新規性喪失の例外に関する申立て ：
様式ＰＣＴ／ＲＯ／１０１（第３用紙）（２０１９年７月）
願書の備考参照
5
✔
2018年12月10日 (10.12.2018)
2018-XXXXXX
日本国 JAPAN
✔
✔
✔
✔
✔
1
✔
1
………………………頁
第 VIII 欄（i） 発明者の特定に関する申立て
発明者の特定に関する申立て（規則 4.17(i)及び 51 の 2.1(a)(i)）
この申立ての続葉として「第Ⅷ欄(i)の続き」がある
様式ＰＣＴ／ＲＯ／１０１（申立て用紙(i)）（２０１９年７月）
願書の備考参照
申立ては実施細則第 211 号に規定する標準文言を使用して作成しなければならない。第Ⅷ欄と同欄(i)～(v)の備考の総論部分、
及び本頁に特有の事項について第Ⅷ欄(i)の備考を参照。この欄を使用しないときは、この用紙を願書に含めないこと。
願書に含めない
（発明者の名前は第Ⅲ欄に記載されているため不要）
………………………頁
第 VIII 欄（ii） 出願し及び特許を与えられる国際出願日における出願人の資格に関する申立て
出願し及び特許を与えられる国際出願日における出願人の資格に関する申立て（規則 4.17(iv)に基づく申立てに該当しない場合）（規則 4.17(ii)及び 51 の 2.1(a)(ii)）
この申立ての続葉として「第Ⅷ欄(ii)の続き」がある
様式ＰＣＴ／ＲＯ／１０１（申立て用紙(ii)）（２０１９年７月）
願書の備考参照
申立ては実施細則第 212 号に規定する標準文言を使用して作成しなければならない。第Ⅷ欄と同欄(i)～(v)の備考の総論部分、
及び本頁に特有の事項について第Ⅷ欄(ii)の備考を参照。この欄を使用しないときは、この用紙を願書に含めないこと。
6
本国際出願に関し、
以下の事実により、株式会社東京製作所（TOKYO SEISAKUSHO CORPORATION）は出願し及び特
許を与えられる資格を有している。
2018年4月11日（11.04.2018）付で、佐藤太郎（SATO Taro）から株式会社東京製作所（TOKYO
SEISAKUSHO CORPORATION）へなされた譲渡。
………………………頁
第 VIII 欄（iii） 先の出願の優先権を主張する国際出願日における出願人の資格に関する申立て
先の出願の優先権を主張する国際出願日における出願人の資格に関する申立て（本国際出願の出願人が、優先権主張する先の出願の出願人と異なる場合、又は先の出願
日から出願人の氏名又は名称が変更されている場合）（規則 4.17(iii)及び 51 の 2.1(a)(iii)）
この申立ての続葉として「第Ⅷ欄(iii)の続き」がある
様式ＰＣＴ／ＲＯ／１０１（申立て用紙(iii)）（２０１９年７月）
願書の備考参照
申立ては実施細則第 213 号に規定する標準文言を使用して作成しなければならない。第Ⅷ欄と同欄(i)～(v)の備考の総論部分、
及び本頁に特有の事項について第Ⅷ欄(iii)の備考を参照。この欄を使用しないときは、この用紙を願書に含めないこと。
必要な場合にのみ願書に含める
………………………頁
第 VIII 欄（iv） 発明者である旨の申立て（米国を指定国とする場合）
発明者である旨の申立て（規則 4.17(iv)及び 51 の 2.1(a)(iv)）
（米国を指定国とする場合）
私は、自らが本出願の請求の範囲に記載されている発明の最初の発明者、あるいは最初の共同発明者であると信じていることを、ここに申し立て
る。
本申立ては、本書がその一部をなす国際出願を対象としたものである（出願時に申立てを提出する場合）。
本申立ては、国際出願 PCT/ を対象としたものである（規則 26 の 3 に従つて申立てを提出する場合）。
私は、上記国際出願を自ら行つた、又は行うことを許可したことを、ここに申し立てる。
私は、本申立てにおいて故意に虚偽の陳述などを行つた場合は、合衆国法典(United States Code (U.S.C.))第 18 編第 1001 条に基づき、罰金、5 年
以下の拘禁、又はその両方により処罰されることを、ここに承認する。
氏名：
住所：
（都市名及び、米国の州名（該当する場合）又は国名）
郵便のあて名：
氏名：
住所：
（都市名及び、米国の州名（該当する場合）又は国名）
郵便のあて名：
氏名：
住所：
（都市名及び、米国の州名（該当する場合）又は国名）
郵便のあて名：
この申立ての続葉として「第Ⅷ欄(iv)の続き」がある
様式ＰＣＴ／ＲＯ／１０１（申立て用紙(iv)）（２０１９年７月）
願書の備考参照
申立ては実施細則第 214 号に規定する以下の標準文言を使用して作成しなければならない。第Ⅷ欄と同欄(i)～(v)の備考の総論部分、
及び本頁に特有の事項について第Ⅷ欄(iv)の備考を参照。この欄を使用しないときは、この用紙を願書に含めないこと。
日付：
発明者の署名：
（署名は代理人ではなく、発明者のものでなければならない。）
日付：
発明者の署名：
（署名は代理人ではなく、発明者のものでなければならない。）
日付：
発明者の署名：
（署名は代理人ではなく、発明者のものでなければならない。）
7
佐藤 太郎（SATO Taro）
東京都 日本国（Tokyo, Japan）
〒100-0013 日本国東京都千代田区霞が関三丁目4番3号 株式会社東京製作所内
c/o TOKYO SEISAKUSHO CORPORATION 4-3, Kasumigaseki 3-chome, Chiyoda-ku, Tokyo 100-0013 Japan
佐藤 太郎
2019年6月30日 (30.06.2019)
………………………頁
第 VIII 欄（v） 不利にならない開示又は新規性喪失の例外に関する申立て
不利にならない開示又は新規性喪失の例外に関する申立て（規則 4.17(v)及び 51 の 2.1(a)(v)）
この申立ての続葉として「第Ⅷ欄(v)の続き」がある
様式ＰＣＴ／ＲＯ／１０１（申立て用紙(v)）（２０１９年７月）
願書の備考参照
申立ては実施細則第 215 号に規定する標準文言を使用して作成しなければならない。第Ⅷ欄と同欄(i)～(v)の備考の総論部分、
及び本頁に特有の事項について第Ⅷ欄(v)の備考を参照。この欄を使用しないときは、この用紙を願書に含めないこと。
必要な場合にのみ願書に含める
………………………頁
第 VIII 欄(i)～(v)の続き 申立て
様式ＰＣＴ／ＲＯ／１０１（申立て用紙の続葉）（２０１９年７月）
願書の備考参照
第Ⅷ欄(i)～(v)の紙面が不足する場合（同欄(iv)において４人以上の発明者を記載する場合を含む）、「第Ⅷ欄…((i)～(v)の番号を記載)の続き」とした上、当該申立てと
同様に必要事項を記載する。２以上の申立てにおいて紙面不足がある場合、それぞれに別々の欄を使用する。この追記欄を使用しないときは、
この用紙を願書に含め
ないこと。
必要な場合にのみ願書に含める
………………………頁
第ＩX 欄 照合欄 書面による出願用－この用紙は、書面により国際出願をする場合にのみ使用する
この国際出願は次のものを含む。 用紙の枚数
(a) 願書様式 PCT/RO/101（申立て及び追記用紙を含む）：
… 枚
(b) 明細書（明細書のうち配列表を記載した部分を除く。
下記(f)を参照）：
… 枚
(c) 請求の範囲：
… 枚
(d) 要約書：
… 枚
(e) （提出する場合には）図面：
… 枚
(f) （提出する場合には）明細書のうち配列表を記載した
部分：
… 枚
用紙の合計： 枚
この国際出願には、以下にチェックしたものが添付されている。
数
１．□ 手数料計算用紙
：
□ 納付する手数料に相当する特許印紙を貼付した書面
：
２．□ 個別の委任状の原本
：
３．□ 包括委任状の原本
：
４．□ 包括委任状の写し
：
５．□ 優先権書類（上記第 欄の（ ）の番号を記載する）：
：
６． □ 国際出願の翻訳文（翻訳に使用した言語名を記載する）
：
７．□ 寄託した微生物又は他の生物材料に関する書面
：
８．□（左欄の(f)が記入されている場合のみ）
規則１３の３に基づいて国際調査のためにのみ提出された、国際出願を構
成しない配列表を記録した磁気ディスク（附属書Ｃ／ＳＴ．２５テキスト
ファイル）
（磁気ディスクの種類及び数を記載する）： ：
９．□（左欄の(f)及び上記の 8 が記入されている場合のみ）
規則１３の３に基づき提出された、磁気ディスクに記録された配列表が書面
により提出された国際出願に含まれる配列表と同一である旨の陳述書 ：
10．□ 先の調査の結果の写し（規則１２の２．１（ａ））
：
11．□ その他（書類名を具体的に記載）
：
要約書とともに提示する図面： 本国際出願の言語：
第Ｘ欄 出願人、代理人又は共通の代表者の記名押印
各人の氏名（名称）を記載し、その次に押印する。
１．国際出願として提出された書類の実際の受理の日
２．図面
受理された
不足図面がある
３．国際出願として提出された書類を補完する書面又は図面であつて
その後期間内に受理されたものの実際の受理の日（訂正日）
４．特許協力条約第１１条（２）に基づく必要な補完の期間内の受理の日
５．出願人により特定された
国際調査機関
６． 調査手数料未払いにつき、国際調査機関に
調査用写しを送付していない。
記録原本の受理の日：
様式ＰＣＴ／ＲＯ／１０１（最終用紙－書面による出願用）（２０１９年７月）
願書の備考参照
ＩＳＡ／
受理官庁記入欄
国際事務局記入欄
8
8
24
3
1
4
40
✔
1
✔
1
第1図
日本語
国際 一郎  （署名又は押印）
この用紙は、国際出願の一部を構成せず、国際出願の用紙の枚数に算入しない。
出願人又は代理人の書類記号
出願人
所定の手数料の計算
１．送付手数料 ..........................................................................................
T
２．調査手数料 ..........................................................................................
S
国際調査機関：ＩＳＡ／
３．国際出願手数料
国際出願に含まれる用紙の枚数 枚
最初の３０枚まで ......................................................
i1
× =
i2
30枚を超える用紙の枚数 用紙一枚の手数料
i1 及び i2 に記入した金額を加算し、合計額を I に記入 .........................
I
４．優先権書類手数料（必要に応じて） ....................................................
P
５．優先権主張の回復手数料（必要に応じて） .........................................
RP
６．先の調査書類手数料（必要に応じて） ................................................
ES
７．納付すべき手数料の合計 .....................................................................
T、S、I、P、RP 及び ES に記入した金額を加算し、総額を合計に記入
合 計
支払方法（受理官庁によっては利用できない支払方法がある）
□
クレジットカード（詳細は本
用紙に記入しない）
□
予納台帳又は当座預金口座
からの引き落としの承認
□ 銀行振込 □ 現金
□ 郵便振替 □ 小切手 □ 特許印紙 □ その他：
予納台帳又は当座預金口座からの引き落とし（又は振込み）の承認（受理官庁によっては利用できない場合がある）
受理官庁：ＲＯ／
予納台帳又は当座預金口座番号：
日付：
氏名：
署名：
□ 上記の合計額の引き落としの承認
□
（このチェックボックスは受理官庁の予納台帳又は当座預金口座の条件が認める場合にのみ有効）
上記の合計額の不足額の引き落とし又は過誤納額の振込みの承認
□ 優先権書類手数料の引き落としの承認
様式ＰＣＴ／ＲＯ／１０１（附属書）（２０１９年７月）
手数料計算用紙の備考参照
Ｐ Ｃ Ｔ
手 数 料 計 算 用 紙
願 書 附 属 書
国際出願番号
受理官庁の日付印
受理官
庁
記入欄
i1
i2
PCT2019-123
株式会社東京製作所
10,000
70,000
JP
40
145,000
10
1,600
16,000
241,000
1,400
242,400
✔
JP
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