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Cadre réservé à Solidarm
Date d’ouverture :
N° de dossier :
Date de Commission :
Édition Janvier 2021
Cette demande concerne :
Soutien nancier dans le cadre des frais de garde
des enfants
Mme M. Nom : Prénom :
N° d’adhérent : Né(e) le :
/ /
Votre identité
Votre activité professionnelle
Militaire Civil Retraité
Votre situation familiale
Célibataire Concubin(e) Pacsé(e) Marié(e) Séparé(e) Divorcé(e) Veuf(ve) depuis le :
Nombre d’enfants à charge :
/ /
Adresse postale :
Code postal : Ville :
Téléphone
xe* :
Téléphone
portable* :
Téléphone
professionnel* :
Adresse couriel* :
Vos coordonnées
Document à retourner dûment complété et accompagné des pièces justicatives nécessaires à son traitement à :
Solidarm – Pôle accompagnement social – TSA 91416 – 53106 Mayenne Cedex
solid
ar
m
1/3
Solidarm – Mutuelle sociale des forces armées. Mutuelle soumise aux dispositions du livre III du Code de la mutualité, immatriculée au répertoire Sirene sous le n° 889 767 505.
Solidarm
Pôle accompagnement social
TSA 91416
53106 Mayenne Cedex
Tél. : 0 970 809 687
Du lundi au vendredi,
de 8 h 30 à 17 h 30 (appel non surtaxé)
Site internet : solidarm.fr
Le respect des conditions d’attribution d’un soutien nancier ne préjuge pas d’un avis favorable.
En eet, l’attribution d’un soutien nancier se fait toujours sur décision de la Commission d’attribution des aides.
Enn, les soutiens nanciers proposés par Solidarm ne sont pas des prestations et ne revêtent, à ce titre, aucun caractère automatique.
Bénéciaire
• Adhérent.
Conditions d’attribution
• L’enfant doit être ayant droit.
• La demande ne peut être formulée que pour les dépenses eectuées durant l’année civile en cours.
• La demande ne peut être formulée que jusqu’à la n de scolarité du cycle primaire de l’enfant.
• La demande ne peut être formulée que pour les dépenses eectuées durant l’année calendaire.
• La date limite de dépôt d’une demande de soutien nancier pour l’année N est xée au 31 janvier de l’année N+1.
* facultatif
Exposé des faits
Nom : Prénom :
Né(e) le :
Coordonnées de l’enfant pour lequel l’aide est demandée
/ /
Objet
de votre demande
solid
ar
m
2/3
Informations à compléter
Date ou période des frais engagés :
Du au
Montant des frais engagés :
Aide versée par PAJEMPLOI :
Aide versée par la CAF :
Aide versée par l’Action sociale des armées (ASA) :
Aide versée par un autre organisme (à nommer) :
Reste à charge :
/ // /
Pièces justicatives (copies)
à joindre à votre demande
solid
ar
m
Solidarm a désigné un interlocuteur à la protection des donnés personnelles. Dans le cadre de votre demande de soutien nancier, la Mutuelle s’engage à ne collecter
auprès de vous que les informations indispensables à l’instruction de votre dossier. Pour toute information, notamment le retrait de votre consentement à l’utilisation
des données collectées par ce formulaire, vous pouvez vous adresser à son Délégué à la Protection des Données (DPD) par courrier au 48 rue Barbès 92544 Montrouge
Cedex ou par courriel à : dpd.solidarm@groupe-uneo.fr. Vous pourrez également exercer vos droits d’accès, de rectication, d’opposition, de limitation,
de portabilité, de suppression et dénir des directives pour vos données en cas de décès. Lors de votre adhésion, Solidarm s’engage à ne collecter auprès de vous
que les informations indispensables à la gestion de votre contrat.
Elles sont conservées (selon leur type) pendant toute la durée de vie du contrat et pendant la durée légale qui suit son terme. Pour les opérations liées au contrat, vous
consentez librement à ce que ces données puissent être partagées entre Solidarm et ses sous-traitants. Pour être à même de répondre aux obligations légales et de réduire
les risques inhérents à son activité, votre mutuelle d’accompagnement social sera amenée à traiter vos données dans le cadre d’opérations de contrôle et de lutte contre
la fraude, le blanchiment de capitaux et le nancement du terrorisme. Vous pouvez vous reporter à la documentation contractuelle de votre mutuelle d’accompagnement
social pour disposer de plus d’information sur vos droits et les modalités d’application de la protection de vos données.
3/3
Je certie sur l’honneur l’exactitude des renseignements donnés dans ce formulaire
et avoir pris connaissance des conditions d’attribution du soutien nancier demandé.
Le : Fait à :
Signature (obligatoire)
• Le dernier avis d’imposition complet du foyer.
• Si vous êtes parent employeur d’un(e) assistant(e) maternel(le) :
– les relevés mensuels de PAJEMPLOI relatifs à la période des frais engagés.
• Si vous avez recours à un prestataire dédié dans la garde d’enfants :
– les factures acquittées ;
et /ou
– une attestation de paiement ou de non-paiement délivrée par la Caisse d’allocations familiales (CAF), datée de
moins d’un mois et correspondant à la période des frais engagés (sauf pour les crèches conventionnées par la CAF).
• Le certicat de scolarité de l’enfant.
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