Document établi par OPCO 2i selon modèle ofciel du ministère du Travail - Avril 2020
CACHET ET SIGNATURE
DU RESPONSABLE DU DISPENSATEUR DE FORMATION
(nom, prénom, qualité du signataire)
Je soussigné(e),
NOM PRÉNOM
représentant légal du dispensateur de formation :
du prestataire de formation RAISON SOCIALE
de l’employeur pour la formation interne RAISON SOCIALE
atteste que
M. Mme
NOM
PRÉNOM
salarié(e) de l’entreprise - RAISON SOCIALE
a suivi l’action de formation
INTITULÉ DE L’ACTION DE FORMATION
NATURE DE L’ACTION DE FORMATION
action de formation
1
bilan de compétences
action de VAE
action de formation par apprentissage
DATE DE DÉBUT
DATE DE FIN
DURÉE TOTALE DE
heures ou mois
[nombre d’heures réalisées ou, s’agissant d’une formation par apprentissage, nombre de mois réalisés]
2
Sans préjudice des délais imposés par les règles scales, comptables ou commerciales, je m’engage à conserver l’ensemble des pièces justicatives
qui ont permis d’établir le présent certicat pendant une durée de 3 ans à compter de la n de l’année du dernier paiement.
En cas de conancement des fonds européens la durée de conservation est étendue conformément aux obligations conventionnelles spéciques.
1
Lorsque l’action est mise en œuvre dans le cadre d’un projet de transition
professionnelle, le certificat de réalisation doit être transmis mensuellement.
2
Dans le cadre des formations à distance prendre en compte la réalisation
des activités pédagogiques et le temps estimé pour les réaliser.
Retourner ce document accompagné de votre facture:
c
par voie postale à l’adresse de votre délégation régionale
figurant sur votre accord de prise en charge
ou
c
par mail à l’adresse de votre délégation régionale disponible
sur la page «Mes contacts en région» du site www. opco2i.fr
Indiquer la référence de votre dossier OPCO 2i
FAIT À LE
CERTIFICAT DE RÉALISATION
A ÉTABLIR SUR PAPIER EN-TÊTE
DU DISPENSATEUR DE FORMATION
OU DE L’EMPLOYEUR SI DISPENSATEUR
DE FORMATION INTERNE
