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Cadre réservé à Solidarm
Date d’ouverture :
N° de dossier :
Date de Commission :
Édition Janvier 2021
Cette demande concerne :
Soutien autour de la naissance ou de l’adoption
Mme M. Nom : Prénom :
N° d’adhérent : Né(e) le :
/ /
Votre identité
Votre activité professionnelle
Militaire Civil Retraité
Votre situation familiale
Célibataire Concubin(e) Pacsé(e) Marié(e) Séparé(e) Divorcé(e) Veuf(ve) depuis le :
Nombre d’enfants à charge :
/ /
Adresse postale :
Code postal : Ville :
Téléphone
xe :
Téléphone
portable :
Téléphone
professionnel :
Adresse couriel :
Vos coordonnées
Document à retourner dûment complété et muni des pièces justicatives nécessaires à son traitement à :
Solidarm – Pôle accompagnement social – TSA 91416 – 53106 Mayenne Cedex
solid
ar
m
1/3
Solidarm – Mutuelle sociale des forces armées. Mutuelle soumise aux dispositions du livre III du Code de la mutualité, immatriculée au répertoire Sirene sous le n° 889 767 505.
Solidarm
Pôle accompagnement social
TSA 91416
53106 Mayenne Cedex
Tél. : 0 970 809 687
(appel non surtaxé)
Site internet : solidarm.fr
Le respect des conditions d’attribution d’un soutien nancier ne prévaut pas un avis favorable.
En eet, l’attribution d’un soutien nancier se fait toujours sur décision de la Commission d’attribution des aides.
Enn, les soutiens nanciers proposés par Solidarm ne sont pas des prestations et ne revêtent, à ce titre, aucun caractère obligatoire.
Bénéciaire
• Enfant, ayant droit.
Conditions d’attribution
• La demande doit être eectuée dans les 12 mois qui suivent la naissance ou l’adoption de l’enfant.
• Cette aide ne peut être sollicitée qu’une seule fois par enfant.
Bénéciaire de la demande (enfant)
Nom : Prénom :
Né(e) le :
/ /
Objet
de votre demande
solid
ar
m
2/3
Exposé des faits
Pièces justicatives (copies)
à joindre à votre demande
solid
ar
m
Je certie sur l’honneur l’exactitude des renseignements donnés dans ce formulaire
et avoir pris connaissance des conditions d’attribution du soutien demandé.
Le : Fait à :
Signature (obligatoire)
Solidarm a désigné un interlocuteur à la protection des donnés personnelles. Dans le cadre de votre demande de soutien, la Mutuelle s’engage à ne collecter auprès de
vous que les informations indispensables à l’instruction de votre dossier. Pour toute information, notamment le retrait de votre consentement à l’utilisation des données
collectées par ce formulaire, vous pouvez vous adresser à son Délégué à la Protection des Données (DPD) par courrier au 48 rue Barbès 92544 Montrouge Cedex ou
par courriel à : dpd.solidarm@groupe-uneo.fr. Vous pourrez également exercer vos droits d’accès, de rectication, d’opposition, de limitation, de portabilité,
de suppression et dénir des directives pour vos données en cas de décès. Lors de votre adhésion, Solidarm s’engage à ne collecter auprès de vous que
les informations indispensables à la gestion de votre contrat.
Elles sont conservées (selon leur type) pendant toute la durée de vie du contrat et pendant la durée légale qui suit son terme. Pour les opérations liées au contrat, vous
consentez librement à ce que ces données puissent être partagées entre Solidarm et ses sous-traitants. Pour être à même de répondre aux obligations légales et de réduire
les risques inhérents à son activité, votre mutuelle d’accompagnement social sera amenée à traiter vos données dans le cadre d’opérations de contrôle et de lutte contre
la fraude, le blanchiment de capitaux et le nancement du terrorisme. Vous pouvez vous reporterà la documentation contractuelle de votre mutuelle d’accompagnement
social pour disposer de plus d’information sur vos droits et les modalités d’applicationde la protection de vos données.
• Le dernier avis d’imposition complet du foyer.
• Si adoption : la copie du jugement.
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