Nom et prénom (ou dénomination du propriétaire, bailleur ou mandataire, de la famille d'accueil) : ___________________________________________________________________
N° siret
Adresse :____________________________________________________________________________________________________
N° de téléphone : certifie sur l'honneur que :
M. et/ou Mme (noms et prénoms) _______________________________________________________________________________
locataire(s) en titre depuis le du logement situé (adresse) ____________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
S’agit-il d’une chambre (pièce unique sans WC) ? oui non
Surface réelle du logement (en mètres carrés) : m
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S’agit-il d’une colocation (sauf concubinage) ? non oui, nombre de colocataires
Montant mensuel du loyer du mois d’entrée dans le logement (indiquer celui payé par le locataire ou le colocataire pour un mois
complet)
si Al : montant hors charges : ___________________ si meublé Al : montant charges comprises : ___________
si Apl : montant hors charges : __________________
Votre locataire (ou colocataire) est-il à jour dans le règlement de ses loyers ? oui non
S’il n’est pas à jour dans le règlement de ses loyers, mois du dernier loyer acquitté : _____________________________________
S'agit-il d'un hébergement en sous-location ? non oui, s’agit-il d’un hébergement :
dans une famille d'accueil par une association autre (préciser) : _______________
Date d'effet du bail ou d'entrée en vigueur du nouveau loyer :
Si le logement est conventionné (joindre un relevé d’identité bancaire ou postal de l’organisme)
• code bailleur • code agence
• code programme • code locataire
• n°
de convention
signée le renouvelée le
S’il s’agit d’un logement pour lequel l’Al est versée automatiquement au bailleur (joindre un relevé d’identité bancaire ou postal de
l’organisme)
• code bailleur • code agence
• code programme • code locataire
Dans les autres cas, souhaitez-vous recevoir directement l’aide au logement ?
non oui (joindre un relevé d’identité bancaire ou postal et remplir la demande de versement direct)
Le logement répond-il aux caractéristiques de décence énumérées ci-dessous : oui non
Principales caractéristiques de décence que le logement doit respecter (décret 2002-120 du 30 janvier 2002)
• Le logement ne doit pas avoir fait l’objet d’un arrêté d’insalubrité ou de péril ;
• la toiture, les murs, les peintures, les plafonds, les planchers, les installations électriques et de gaz ne présentent pas de risques manifestes pour la santé et la
sécurité physique des locataires ;
• l’éclairage et la ventilation sont suffisants et sans danger ;
• il y a au moins un coin cuisine avec un point d’eau potable froide et chaude ;
• l’installation de chauffage est suffisante et sans danger ;
• l’installation sanitaire :
- s’il s’agit d’un logement de plus d’une pièce, l’installation sanitaire est complète et intérieure au logement, avec douche ou baignoire et WC,
- si le logement ne comporte qu’une seule pièce, il y a au moins des WC qui peuvent être extérieurs au logement ;
• le logement comporte une pièce principale ayant soit une surface d’au moins 9 m
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pour 2,20 m de hauteur, soit un volume habitable d’au moins de 20 m
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.
A ___________________________ Le
Art. D 542.17 et R 831.11 du code de la Sécurité sociale
Arrêté du 22 août 1986
Attestation de loyer
10842*06
A remplir par le propriétaire, le bailleur, la famille d’accueil...
Signature - cachet
(du propriétaire ou du bailleur
ou famille d'accueil)
Emplacement réservé à la Caf
P 5002502 V Date de 1
ère
demande :
ATTLOG N° d’allocataire :
S 7157 c - Attestation de loyer recto - attestation de résidence verso - MAJ 01/12
