Fillable Formulaire de dclaration obligatoire des symptmes pouvant tre (Québec)

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Formulaire de dclaration obligatoire des symptmes pouvant tre (Québec)

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Formulaire de déclaration obligatoire des symptômes
pouvant être liés à la Covid-19
Évaluation notée du 27 septembre 2021
_________________________________________
Signature de l’étudiant
_______________________
Date
*Notez que ce questionnaire doit être
complété le jour même de l'évaluation.
OUI
NON
Présentez-vous l’un ou l’autre des symptômes suivants :
- Fièvre
- Toux
- Difficultés respiratoires
- Perte de l’odorat ou du goût
- Symptômes gastro-intestinaux (nausées, etc.)
Avez-vous voyagé à l’extérieur du Canada et êtes de retour depuis
moins de 14 jours?
Avez-vous été en contact avec une personne diagnostiquée ou
suspectée d’avoir contracté la COVID-19 au cours des 14 derniers
jours?
Êtes-vous en attente du résultat d’un test de COVID-19?
J’atteste que les informations indiquées ci-dessus sont exactes et je m’engage
à respecter les mesures sanitaires en vigueur ainsi que les mesures préventives
mises en place pour la tenue de l’évaluation.
_________________________________________
Nom de l’étudiant
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Formulaire de dclaration obligatoire des symptmes pouvant tre (Qubec)

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