Fillable DCLARATION DES CAS CONFIRMS ET DES CAS CLINIQUES (Québec)

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DCLARATION DES CAS CONFIRMS ET DES CAS CLINIQUES (Québec)

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☐
Cas confirmé
*
Date du prélèvement : _________________
☐
Cas clinique*
Ne pas utiliser ce formulaire si vous êtes en attente d’un résultat de laboratoire.
Pour les décès, utiliser le formulaire SP-3.
DÉCLARANT
Type de déclaration : ☐ Médecin
Date de la déclaration : ___________________
AAAA-MM-JJ
Nom : __________________________ Prénom : _________________
Tél. de l’établissement/ clinique: _________________________________________________________
Nom de l’établissement/ clinique où le patient a consulté : __________________________
Ville de l’établissement/clinique : _________________________________________________________
IDENTIFICATION DU PATIENT
Nom* : ______________________________ Prénom* : ______________________________
Date de naissance* : _________________ Âge : ____ Sexe* : ☐ H ☐ F ☐ Autre
AAAA-MM-JJ
NAM (obligatoire)* : _______________________________
Adresse* : ___________________________________________________________________
Ville* : _________________________________________ Code postal* : ______________
RÉPONDANT :
☐ Le patient répond pour lui-même
☐ Mère ☐ Père ☐ Tuteur ☐ Autres répondants pour le patient
Nom du répondant : ______________________________ Prénom : ______________________________
TÉLÉPHONES DU RÉPONDANT
Résidentiel : ___________________ Cellulaire : ____________________
Bureau : _________________ poste : ________
Adresse courriel
1
: ___________________________________________
1
Considérant l’ampleur de l’épidémie, la santé publique peut contacter les personnes atteintes par courriel
Indiquer les autres membres d’une même famille avec la COVID-19 (important de remplir une déclaration pour chaque individu
d’une même famille)
:
Nom et prénom : _____________________________ Date de naissance* : _________________
Sexe* :
☐ H ☐ F ☐ Autre
Nom et prénom : _____________________________ Date de naissance* : _________________
Sexe* :
☐ H ☐ F ☐ Autre
Nom et prénom : _____________________________ Date de naissance* : _________________
Sexe* :
☐ H ☐ F ☐ Autre
Nom et prénom : _____________________________ Date de naissance* : _________________
Sexe* :
☐ H ☐ F ☐ Autre
INFORMATION CONCERNANT LE MILIEU DE VIE DU PATIENT
☐ Vit à domicile
☐ Réside en milieu fermé* :
☐ CH ☐ CHSLD ☐ RPA ☐Ressource intermédiaire (RI) ☐ Ressource intermédiaire de type familial (RTF)
☐ Hébergement communautaire ☐ Centre de réadaptation ☐ Prison ☐ Congrégation religieuse☐ Autre
Nom du milieu : _______________________________________________________________
☐ Groupes vulnérables* :
☐ Autochtone ☐Membre d’une communauté religieuse☐ Sans domicile fixe ☐Autre
Préciser : _______________________________________________________________
*
Les informations avec un astérisque sont obligatoires
Mise à jour le 28 avril 2020
DÉCLARATION DES CAS CONFIRMÉS ET DES CAS CLINIQUES DE COVID-19
SYMPTÔMES
Date de début des symptômes* : __________________
AAAA-MM-JJ
☐ Toux (récente ou chronique exacerbée)
☐ Oui ☐ Non ☐ Inconnu
☐ Fièvre (>38
o
C)
☐ Oui ☐ Non ☐ Inconnu
☐ Difficultés respiratoires
☐ Oui ☐ Non ☐ Inconnu
☐ Anosmie brutale sans obstruction nasale,
accompagnée ou non d’agueusie
☐ Oui ☐ Non ☐ Inconnu
Autres (préciser) : _____________________________________________________________________________
EXPOSITION ET OCCUPATION
Dans les deux semaines précédant le début des symptômes, la personne a-t-elle eu un contact étroit (à moins de 2 mètres
ou 6 pieds) et prolongé (plus de 15 minutes en tout) avec une personne atteinte de la COVID-19?*
☐ Oui ☐ Non ☐ Inconnu
Est-ce que la personne a travaillé à l’extérieur de son domicile dans les deux semaines précédant le début des symptômes?
☐ Oui ☐ Non ☐ Inconnu
Dans les 48 heures avant l’apparition des symptômes, la personne a-t-elle eu un contact étroit et prolongé en milieu de
travail? ☐ Oui ☐ Non ☐ Inconnu
Si oui,
Identifier l’occupation
Travailleur dans le milieu de la santé :
☐ Oui ☐ Non ☐ Inconnu
Si oui : ☐ CH ☐
CHSLD ☐ CLSC- Service courant
☐ RPA ☐ RI ☐ RTF ☐ 1
er
répondant ☐ Laboratoire
Travailleur école ou garderie
☐ Oui ☐ Non
Autre travailleur
☐ Oui ☐ Non
☐ Inconnu
☐ Inconnu
Description de l’emploi ou tâche principale (ex: infirmière, cuisinier, policier) :
______________________________________________
Travailleur en contact direct avec la clientèle ? ☐ Oui ☐ Non ☐ Inconnu
Préciser le milieu de travail:
Nom du milieu : ______________________________________________________________
Adresse du milieu de travail : ____________________________________________________
Nom d’un contact en milieu de travail : ____________________________________________
Numéro de téléphone du contact en milieu de travail : ________________________________
Date : ________________________
Ce formulaire ainsi que les coordonnées pour joindre les directeurs de santé publique de toutes les régions
peuvent être trouvés sur le site internet :
https://msss.gouv.qc.ca/professionnels/maladies-infectieuses/coronavirus-2019-ncov/
À TRANSMETTRE AU DIRECTEUR DE SANTÉ PUBLIQUE
DU LIEU DE RÉSIDENCE DE LA PERSONNE VISÉE PAR CETTE DÉCLARATION
20-210-103W
Signature : _________________________________
Numéro de per
mis : __________________
☐ CLSC- Soutien à domicile
☐ Inconnu
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DCLARATION DES CAS CONFIRMS ET DES CAS CLINIQUES (Qubec)

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