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Demande de rvision ou dannulation (Québec)

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Page 1
Demande de révision ou d’annulation
Révision Annulation
Numéro
Nom
Ville
Entente visée
Rue
Code postal
Nom de famille
A. Mode de rémunération
B. Précision sur la demande de paiement ou la facture RAMQ
C. RaisonIndiquez d’abord les codes de facturation ou les codes d’activité qui concernent cette demande.
Expliquezlaraisonjustiantlademandederévisionoud’annulationetannexezlesdocumentsexplicatifs.
D. RéférenceDécrivez la ou les demandes de paiement ou de remboursement ou la ou les factures RAMQ visées par cette demande*.
Précision sur la demande de remboursement
Adresse de correspondance
Compte administratif (s’il y a lieu) Mandataire/agence (s’il y a lieu)
1549 297 22/02
Numéro de la
demande de
paiement ou de
remboursement
Numéro de la facture RAMQ
(12 chiffres)
Numéro d’assurance maladie
ou nom de la personne assurée
(s’il y a lieu)
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..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Prénom
Nom
N
o
d’inscription à la RAMQ
Date
de l’état de compte
Année AnnéeMois MoisJour Jour
Date
du service
Code
TRA
Message
NuméroNuméro
Province
Omnipraticiens Spécialistes Dentistes Optométristes Chirurgiens buccaux Denturologistes
Acte Rémunération mixte Tarif horaire, honoraires
forfaitaires et vacation
Honorairesxes
et salariat
Assurance hospitalisation
(services de laboratoire en établissement)
Forfaits CNESST Facture liée à une demande de remboursement faite par la personne assurée
Frais de déplacement Assurance responsabilité Mesures incitatives Formation continue
1. Renseignements sur le dispensateur
Date
Année Mois Jour
Nom de famille
Signature
Prénom
Téléphone Poste
3. Signature (dispensateur ou mandataire)
2. Renseignements sur la demande
*Sil’espaceestinsufsant,utilisezl’annexe.
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Annexe
D. RéférenceDécrivez la ou les demandes de paiement ou de remboursement ou la ou les factures RAMQ visées par cette demande.
1549 297 22/02
Numéro de la
demande de
paiement ou de
remboursement
Numéro de la facture RAMQ
(12 chiffres)
Numéro d’assurance maladie
ou nom de la personne assurée
(s’il y a lieu)
N
o
d’inscription à la RAMQ
Date
de l’état de compte
Année AnnéeMois MoisJour Jour
Date
du service
Code
TRA
Message
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1549 297 22/02
Numéro de la
demande de
paiement ou de
remboursement
Numéro de la facture RAMQ
(12 chiffres)
Numéro d’assurance maladie
ou nom de la personne assurée
(s’il y a lieu)
N
o
d’inscription à la RAMQ
Date
de l’état de compte
Année AnnéeMois MoisJour Jour
Date
du service
Code
TRA
Message
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1549 297 22/02
Numéro de la
demande de
paiement ou de
remboursement
Numéro de la facture RAMQ
(12 chiffres)
Numéro d’assurance maladie
ou nom de la personne assurée
(s’il y a lieu)
N
o
d’inscription à la RAMQ
Date
de l’état de compte
Année AnnéeMois MoisJour Jour
Date
du service
Code
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Message
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Numéro de la
demande de
paiement ou de
remboursement
Numéro de la facture RAMQ
(12 chiffres)
Numéro d’assurance maladie
ou nom de la personne assurée
(s’il y a lieu)
N
o
d’inscription à la RAMQ
Date
de l’état de compte
Année AnnéeMois MoisJour Jour
Date
du service
Code
TRA
Message
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Numéro de la
demande de
paiement ou de
remboursement
Numéro de la facture RAMQ
(12 chiffres)
Numéro d’assurance maladie
ou nom de la personne assurée
(s’il y a lieu)
N
o
d’inscription à la RAMQ
Date
de l’état de compte
Année AnnéeMois MoisJour Jour
Date
du service
Code
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Message
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demande de
paiement ou de
remboursement
Numéro de la facture RAMQ
(12 chiffres)
Numéro d’assurance maladie
ou nom de la personne assurée
(s’il y a lieu)
N
o
d’inscription à la RAMQ
Date
de l’état de compte
Année AnnéeMois MoisJour Jour
Date
du service
Code
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Numéro de la
demande de
paiement ou de
remboursement
Numéro de la facture RAMQ
(12 chiffres)
Numéro d’assurance maladie
ou nom de la personne assurée
(s’il y a lieu)
N
o
d’inscription à la RAMQ
Date
de l’état de compte
Année AnnéeMois MoisJour Jour
Date
du service
Code
TRA
Message
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Numéro de la
demande de
paiement ou de
remboursement
Numéro de la facture RAMQ
(12 chiffres)
Numéro d’assurance maladie
ou nom de la personne assurée
(s’il y a lieu)
N
o
d’inscription à la RAMQ
Date
de l’état de compte
Année AnnéeMois MoisJour Jour
Date
du service
Code
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Numéro de la
demande de
paiement ou de
remboursement
Numéro de la facture RAMQ
(12 chiffres)
Numéro d’assurance maladie
ou nom de la personne assurée
(s’il y a lieu)
N
o
d’inscription à la RAMQ
Date
de l’état de compte
Année AnnéeMois MoisJour Jour
Date
du service
Code
TRA
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Numéro de la
demande de
paiement ou de
remboursement
Numéro de la facture RAMQ
(12 chiffres)
Numéro d’assurance maladie
ou nom de la personne assurée
(s’il y a lieu)
N
o
d’inscription à la RAMQ
Date
de l’état de compte
Année AnnéeMois MoisJour Jour
Date
du service
Code
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1549 297 22/02
Numéro de la
demande de
paiement ou de
remboursement
Numéro de la facture RAMQ
(12 chiffres)
Numéro d’assurance maladie
ou nom de la personne assurée
(s’il y a lieu)
N
o
d’inscription à la RAMQ
Date
de l’état de compte
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