Fillable RAPPORT DVNEMENT INDSIRABLE ASSOCI LA TRANSFUSION (Québec)

Fill Online, Printable, Fillable, Blank RAPPORT DVNEMENT INDSIRABLE ASSOCI LA TRANSFUSION (Québec) Form

Use Fill to complete blank online QUéBEC (CANADA) pdf forms for free. Once completed you can sign your fillable form or send for signing. All forms are printable and downloadable.

RAPPORT DVNEMENT INDSIRABLE ASSOCI LA TRANSFUSION (Québec)

On average this form takes 69 minutes to complete

The RAPPORT DVNEMENT INDSIRABLE ASSOCI LA TRANSFUSION (Québec) form is 2 pages long and contains:

  • 0 signatures
  • 56 check-boxes
  • 249 other fields

Country of origin: CANADA
File type: PDF

BROWSE QUéBEC (CANADA) FORMS

Related forms
Fill has a huge library of thousands of forms all set up to be filled in easily and signed.
Fill in your chosen form
Sign the form using our drawing tool
Send to someone else to fill in and sign.
find another form
 
Section 1 – Identification de la personne touchée
Aucune (si oui, passez à la section 2)
Date de naissance N° de dossier
Année Mois Jour
Nom et prénom à la naissance
Adresse
Code postal Ind. rég. Téléphone Sexe
M F
N° d’assurance maladie Nom du médecin traitant
RAPPORT D’ÉVÉNEMENT INDÉSIRABLE
ASSOCIÉ À LA TRANSFUSION
N° du formulaire
Section 2 – Date, heure, lieu de l’événement
Date Heure
Année Mois Jour Heure Min.
Événement
Année Mois Jour Heure Min.
Constat
Moment de survenue
Réel Estimé
Indéterminé
Identique à date/heure
de l’événement
Nom de l’établissement
N° de l’événement
Lieu où s’est
(Précisez le site, le service, l’unité ou le lieu)
produit l’événement
Produit(s) Erreur de procédure transfusionnelle
transfusé(s) : Oui Non Indéterminé ou dérogation aux normes Réaction transfusionnelle
Section 3 – Produit(s) transfusé(s)
Type/Code de produit
Numéro de don ABO
Quantité administrée Début de la transfusion Fin de la transfusion
(ou numéro de lot) Rh
1/4 1/2 3/4 4/4 mL Date Heure Date Heure
Autres produits sanguins reçus dans les 6 heures précédant la réaction? Oui Non
Section 4 – Erreur de procédure transfusionnelle ou dérogation aux normes associée à/au (Cocher la case et préciser plus bas)
au prélèvement à l’émission de produit à la gestion du produit (banque de sang) à la cueillette du produit
à l’analyse à la requête à la réception de la requête à la transfusion (unité de soins)
Préciser l’erreur et la décrire : Nouveau prélèvement demandé :
Oui Non
RAPPORT D’ÉVÉNEMENT INDÉSIRABLE
AH-520 DT9260 (rév. 2017-01)
ASSOCIÉ À LA TRANSFUSION
Section 5 – Réaction transfusionnelle
Utilisation d’équipement : Filtre Pompe à débit Réchauffe-sang Autre, préciser :
Prémédication : Antipyrétique Antihistaminique Corticostéroïde Diurétique
T° Site (prise de T°) TA Saturation RR RC
Pré °C Buccal Axillaire Rectal Indéterminé / %
Post °C Buccal Axillaire Rectal Indéterminé / %
Fièvre Frissons Hypotension Hypertension Choc Tachycardie Nausée Vomissements Ictère
Sibilances Dyspnée Tachypnée Hémoglobinurie (urine rouge/foncée) Saignement diffus Autre :
Anémie (HB pré : g/L HB post : g/L) Développement d’anticorps, préciser :
Douleur Urticaire Prurit Érythème Œdème Préciser la localisation :
Signes vitaux
(à remplir dans
tous les cas)
Section 6 – Mesures prises
Nom et prénom Date (année, mois, jour) Heure
Médecin avisé
Antibiotique Corticostéroïde Oxygène supplémentaire
Antihistaminique Diurétique Analgésique
Antipyrétique Vasopresseur Antihypertenseur
Autre, préciser :
Hémoculture
Radiographie pulmonaire
Autres analyses :
Soins
intensifs
requis
Aucune
Arrêt de la
transfusion
Reprise de la
transfusion
Personnes avisées de l’événement
Nom et prénom Date (année, mois, jour) Heure
Responsable de service
Si représentant de l’usager, précisez nom et prénom Date (année, mois, jour) Heure
Usager
Nom et prénom Signature Date (année, mois, jour) Heure
Déclarant
Section 7 – Réservé à la banque de sang
Date (année, mois, jour) Heure
Héma-Québec avisée : Oui Non Numéro RT :
Date (année, mois, jour) Heure Signature du technologiste
Culture du produit : Oui Non
Dossier de l’usager
Banque de sang
Section 1 – Identification de la personne touchée
Aucune (si oui, passez à la section 2)
Date de naissance N° de dossier
Année Mois Jour
Nom et prénom à la naissance
Adresse
Code postal Ind. rég. Téléphone Sexe
M F
N° d’assurance maladie Nom du médecin traitant
RAPPORT D’ÉVÉNEMENT INDÉSIRABLE
ASSOCIÉ À LA TRANSFUSION
N° du formulaire
Section 2 – Date, heure, lieu de l’événement
Date Heure
Année Mois Jour Heure Min.
Événement
Année Mois Jour Heure Min.
Constat
Moment de survenue
Réel Estimé
Indéterminé
Identique à date/heure
de l’événement
Nom de l’établissement
N° de l’événement
Lieu où s’est
(Précisez le site, le service, l’unité ou le lieu)
produit l’événement
Produit(s) Erreur de procédure transfusionnelle
transfusé(s) : Oui Non Indéterminé ou dérogation aux normes Réaction transfusionnelle
Section 3 – Produit(s) transfusé(s)
Type/Code de produit
Numéro de don ABO
Quantité administrée Début de la transfusion Fin de la transfusion
(ou numéro de lot) Rh
1/4 1/2 3/4 4/4 mL Date Heure Date Heure
Autres produits sanguins reçus dans les 6 heures précédant la réaction? Oui Non
Section 4 – Erreur de procédure transfusionnelle ou dérogation aux normes associée à/au (Cocher la case et préciser plus bas)
au prélèvement à l’émission de produit à la gestion du produit (banque de sang) à la cueillette du produit
à l’analyse à la requête à la réception de la requête à la transfusion (unité de soins)
Préciser l’erreur et la décrire : Nouveau prélèvement demandé :
Oui Non
RAPPORT D’ÉVÉNEMENT INDÉSIRABLE
AH-520 DT9260 (rév. 2017-01)
ASSOCIÉ À LA TRANSFUSION
Section 8 – Description objective et détaillée de l’erreur (déclarant ou investigateur)
Description du processus non respecté
Conséquences sur l’état de l’usager et autres conséquences
Actions correctives prises
Investigateur
Nom et prénom Date (année, mois, jour) Heure
ou déclarant
Section 9 – Analyse de l’erreur et suivi des actions correctives prises (responsable de service)
Divulgation : Non obligatoire À faire Documentation : Au dossier Sur le formulaire de divulgation
Divulgation faite à : Personne responsable de la divulgation
Parent(s) Représentant
Date (année, mois, jour) Heure Nom et prénom
Usager
proche(s) légal
Responsable
Nom et prénom Signature Date (année, mois, jour) Heure
de service
Banque de sang
Guide d’utilisation du formulaire de déclaration
d’événement indésirable associé à la transfusion
SECTIONS À REMPLIR
n Erreur de procédure transfusionnelle ou dérogation aux normes sans réaction transfusionnelle
Danstouslescas: • Sections1-2-4-6
• Sections8-9:Àremplirparla(les)personne(s)responsable(s)
de l’investigation et du suivi de l’établissement
Si produit administré
oubranché,ajouter: • Sections3-5
n Réaction transfusionnelle
Danstouslescas: • Sections1-2-3-5-6
• Section7:Àremplirparlabanquedesang
n Divulgation
La divulgation doit être faite à l’usager lorsqu’un accident survient et qu’il mène à une conséquence
(voirl’échelledegravitéduguided’utilisationduAH-223pourplusd’informationssurladivulgation).
Effacer
Imprimer
Enregistrer
Download
Save PDF to desktop
Email
Email completed PDF
Send for Signing
Email for others to sign
Print
Print document
Choose a Field
Click on a field and
select the person that should complete it
Want to add a signature?
You can add a signature field
and assign it to someone else
to sign
Choose a Field
Click on a field and
select the person that should complete it

RAPPORT DVNEMENT INDSIRABLE ASSOCI LA TRANSFUSION (Qubec)

This document is locked as it has been sent for signing.

You have successfully completed this document.

Other parties need to complete fields in the document. You will recieve an email notification when the document has been completed by all parties.

This document has been signed by all parties.

Completed 28 October 2021

Message

View Audit Log
Print With Audit Log
Duplicate Document