Instructions
Le formulaire doit être rempli par tout professionnel de la santé ou denturologiste qui souhaite que la RAMQ lui transmette
des documents de nature nancière. La demande d’états des revenus, de copies d’états de compte ou de copies de
relevés scaux se fait à l’aide du présent formulaire.
1. Renseignements sur le professionnel de la santé ou du denturologiste
Inscrivez le nom de famille, le prénom, le numéro de téléphone et le numéro du professionnel.
2. Renseignements sur le mandataire
Inscrivez le nom de famille, le prénom et le numéro de téléphone du mandataire. Si un mandataire fait la demande
pour le compte d’un professionnel de la santé ou d’un denturologiste, celui-ci doit l’avoir au préalable désigné comme tel
à la RAMQ.
3. Documents demandés et frais exigibles
Pour demander une copie du feuillet T4 et des relevés 1 et 27, cochez la case correspondant au document désiré. Les
professionnels de la santé salariés ont besoin d’un feuillet T4 pour faire leur déclaration de revenus au gouvernement
fédéral et d’un relevé 1 au gouvernement provincial. Pour tous les autres professionnels, c’est le relevé 27 qui sert à la
déclaration des revenus aux deux ordres de gouvernement.
Indiquez ensuite dans le champ « Période couverte par la demande » à quelle année d’imposition se rapportent les
documents demandés.
Les relevés et le feuillet T4 nécessaires à la déclaration de revenus de l’année civile précédente sont délivrés
automatiquement par la RAMQ avant le 1
er
mars de l’année en cours.
Pour demander un état des revenus, cochez la case correspondante et inscrivez la période visée dans le champ « Période
couverte par la demande ». Un état des revenus peut être produit pour une période maximale de 12mois consécutifs. Si la
demande vise une période plus longue, plusieurs états des revenus couvrant 12mois seront produits et facturés.
Pour demander une copie d’état de compte, cocher la case correspondante. Inscrivez ensuite les dates de début et de
n ou les numéros de paiement.
Pour demander un seul état de compte, inscrivez sa date ou son numéro de paiement vis-à-vis de la mention «Un seul
paiement». Pour demander plusieurs états de compte consécutifs, inscrivez les dates du premier et du dernier paiement
ou les numéros de paiement correspondants. Pour en demander plusieurs non consécutifs, inscrivez la date ou le numéro
de paiement de chacun. Si la demande porte sur plus de trois états de compte, utilisez un deuxième formulaire.
4. Mode de paiement et signature du demandeur
Cochez la case « Je joins un chèque » seulement en cas de cessation de facturation à la RAMQ. Sinon, cochez la case
« Je demande que les frais exigibles soient prélevés sur mon prochain paiement ».
Envoyez le formulaire signé et daté par le professionnel de la santé, le denturologiste ou le mandataire par la poste ou par
télécopieur aux coordonnées mentionnées au bas du formulaire.
Pour protéger les renseignements personnels des professionnels, tous les documents demandés leur seront expédiés
uniquement à l’adresse de correspondance inscrite à la RAMQ.
