儿童期不良经历修订版问卷调查
加州主管医务总监办公室临床咨询委员会
我们的人际关系和经历，包括儿童期，都会对个人健康和福祉产生影响。许多人都拥有不幸的
童年。请告诉我们您是否有过以下任何经历，因为这些经历可能正在影响您今天的健康或可能
影响您未来的健康。此类信息能帮助您和您的提供者展开更好的协作，全力确保您的健康和
福祉。
说明：下表列出了 10 类儿童期不良经历 (Adverse Childhood Experiences, ACE)。在下表中，
请勾选您在 18 岁生日前所经历过的 ACE 类别。然后，请计算您所经历过的 ACE 类别数
量，并将
总数
填写至底部。
您是否曾没有足够食物而挨饿、被迫穿着肮脏衣物或者无人保护或照顾您？
您是否因父母离异、父母一方被抛弃、父母一方死亡或其他原因而失去父亲或母
亲？
您是否曾与罹患抑郁症、精神病或自杀未遂的任何人生活在一起？
您是否曾与存在酗酒或嗑药（包括处方药）等问题的任何人生活在一起？
您的父母或您家中的成人是否曾彼此击打、殴打、抽打或威胁互相伤害？
您是否曾与被监禁或坐过牢的任何人生活在一起？
您的父母或您家中的成人是否曾对您实施咒骂、侮辱或羞辱？
您的父母或您家中的成人是否曾对您实施过击打、殴打、踢打或任何形式的身体
伤害？
您是否曾认为家中没有人爱您，或没有人认为您对他们来说是特别的？
您是否经历过非自愿的性接触（例如抚摸或口交/肛交/阴道性交/插入）？
ACE 分数是您勾选的总数
您认为这些经历对您的健康产生了多大的影响？ 影响很小
一定影响
影响很大
童年经历只是人生故事的很小部分。
在未来的人生里，我们可以采用各种方法，真正治愈内心的创伤。
如有隐私或保密相关疑问，请告诉我们。
