Fill - Free fillable Teen Parent Caregiver Report Identified Farsi (ACEs Aware) PDF form

Farsi&2020&

ﯽ ﺪﮔ زﻧ ﻂ ﺒ ﺗ ﺮ ﻣ ی ﺎ ﻫ د ا ﺪ ﯾ رو و ﯽ ﮐ د ﻮ ﮐ ن ا ور د ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺣ ا ر ﺎ ﻧ ی ﺎ ﻫ د ا ﺪ ﯾ رو ی ﺮ ﻟﮕ ﺎ ﺑ ﻏﺮ

(Teen Caregiver Report ) ن ا ﻮ ﺟ ﻮ ﻧ د ﺮ ﻓ ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﺮ ﻣ ش ر ا ﮔﺰ – (Pediatric ACEs and Relevant Life Events Screener) (PEARLS)

د ﻮ ﺷ ﻞ ﯿ ﻤ ﮑ ﺗ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﺮ ﻣ ه ﺪ ﻨ ﻫ د ﻪ ﺋ ا ر ا ﻂ ﺳ ﺗﻮ

: ز و ﺮ ﻣ ا ﺦ ﯾ ر ﺗﺎ

: ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ م ﻧﺎ : ﺪ ﻟ ﻮ ﺗ ﺦ ﯾ ر ﺗﺎ

: ﺎ ﻤ ﺷ م ﻧﺎ : ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ ﺑ ﺖ ﺒ ﻧﺴ

ن ﺎ ﺗ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﯽ ﺘ ﺳ ر ﺪ ﻨ ﺗ و ﺖ ﻣ ﻼ ﺳ ﺮ ﺑ ﺪ ﻨ ﻧ ا ﻮ ﺗ ﯽ ﻣ ﺎ ﻫ ﻪ ﺑ ﺮ ﺠ ﺗ ﻦ ﯾ ا ن ﺎ ﻣ ز ﺖ ﺷ ﺬ ﮔ ﺎ ﺑ . ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﯽ ﻣ ﻪ ﺑ ﺮ ﺠ ﺗ ﯽ ﮔ ﺪ ﻧ ز ر د ی ا ﻪ ﻏ ﺪ ﻏ د ﺮ ﭘ ی ﺎ ﻫ د ا ﺪ ﯾ و ر ﺎ ﻫ ه د ا ﻮ ﻧ ﺧﺎ ز ا ی ر ﺎ ﯿ ﺑﺴ

. ﺪ ﻧ ﺎ ﺑﻤ ﻢ ﻟ ﺎ ﺳ ﻢ ﯿ ﻨ ﮐ ﮏ ﻤ ﮐ و ا ﻪ ﺑ ﻢ ﯿ ﻧ ا ﻮ ﺘ ﺑ ﺗﺎ ﻢ ﯿ ﺳ ﺮ ﭙ ﺑ ﺎ ﻤ ﺷ ز ا ﯽ ﺗ ﻻ ا ﺆ ﺳ ن ﺗﺎ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ ﺑ ط ﺎ ﺒ ﺗ ر ا ر د ﻢ ﯿ ﻫ ا ﻮ ﺧ ﯽ ﻣ ﺎ ﻣ . ﺪ ﻨ ﺷ ﺎ ﺑ ﻪ ﺘ ﺷ ا د ﺮ ﯿ ﺛ ﺗﺄ

.ﺪﯾروآ بﺎﺴﺣ ﻪﺑ ار لﺎﺣ و ﻪﺘﺷﺬﮔ تﺎﯿﺑﺮﺠﺗ ﺎﻔﻄﻟ ؟ﺖﺳا ﻪﺘﺷاد رﻮﻀﺣ ﺎﻬﻧآ عﻮﻗو مﺎﮕﻨﻫ ﻪﺑ ﺎﯾ هﺪﯾد ار ﺮﯾز تﺎﯿﺑﺮﺠﺗ وا ،نﻮﻨﮐ ﺎﺗ ن ﺎ ﺗ ﻧﺪ ز ﺮ ﻓ ﺪ ﻟ ﻮ ﺗ ن ﺎ ﻣ ز ز ا ﺎ آﯾ

ت ر ﻮ ﻨﺼ ﯾ ا ر د ، ﺪ دﯾ ا د ﺦ ﺳ ﭘﺎ "ﻪ ﺑﻠ " ل ا ﺆ ﺳ از ﺖ ﻤ ﺴ ﻗ ﺮ ﻫ ﻪ ﺑ ﺮ ﮔ ا . ﺪ ﻧ ﻮ ﺷ ﯽ ﻣ ا ﺰ ﺠ ﻣ ﺮ ﮕ ﯾ ﺪ ﮑ ﯾ از "ﺎ آﯾ " ﺎﺑ ﻪﮐ ﺪﻧراد ﺖﻤﺴﻗ ﮏﯾ زا ﺶﯿﺑ تﻻاﺆﺳ زا ﯽﻀﻌﺑ ،ﺪﯿﻨﮐ ﻪﺟﻮﺗ ﺎﻔﻄﻟ

. د ﻮ ﺑ ﺪ ﻫ ا ﺧﻮ "ﻪ ﺑﻠ " ل ا ﺆ ﺳ ﻞ ﮐ ﻪ ﺑ ﺦ ﺳ ﭘﺎ

1 ﺶ ﺑﺨ

ﮏﯿﺗ را "ﻪ ﺑﻠ " ﺪ ﺷ ﺑﺎ ﻂ ﺒ ﺗ ﻣﺮ ه ﺎ ﮔ ﻫﺮ ﺎﻔﻄﻟ

☐ ☐

؟ ﺪ ﺷ ﺎ ﺑ ﻪ ﺘ ﻓ ر ن ا ﺪ زﻧ

ﺲ ﺣﺒ ﻪ ﺑ ﻪ ﮐ ﺖ ﺳ ا ه د ﺮ ﮐ ﯽ ﮔ ﺪ ﻧ ز ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﻣﺮ

ﺪ ﻟ وا ﮏ ﯾ ﺑﺎ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺗﺎ ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ آﯾ ﻪ ﺑﻠﺧﯿ ﺮ

☐ ☐

؟ د ﻮ ﺷ ﯽ ﻤ ﻧ ﺖ ﻈ ﻓ ﺎ ﺤ ﻣ ﻪ ﮑ ﻨ ﯾ ا ﯾﺎ

و د ر ا ﺪ ﻧ ﺖ ﺳ و د ا ر و ا ﯽ ﺴ ﮐ ، د ﻮ ﺷ ﯽ ﻤ ﻧ ﯽ ﻧ ﺎ ﺒ ﯿ ﺘ ﺸ ﭘ ﻪ ﮐ ه د ﺮ ﮐ س ﺎ ﺴ ﺣ ا ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ن ﺎ ﺗ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﻪ ﮐ ﺪ ﯿ ﻨ ﮐ ﯽ ﻣ ﺮ ﮑ ﻓ ﺎ آﯾ ﻪ ﺑﻠﺧﯿ ﺮ

☐ ☐

ن ا و ر ، ﯽ ﮔ د ﺮ ﺴ ﻓ ا ، ل ﺎ ﺜ ﻣ ن ا ﻮ ﻨ ﻋ ﺑﻪ ) ؟ ﺪ ﺷ ﺎ ﺑ ن ا و ر ﺖ ﺷ ا ﺪ ﻬ ﺑ ت ﻼ ﮑ ﺸ ﻣ ر ﺎ ﭼ د ﻪ ﮐ ده ﺮ ﮐ ﯽ ﮔ ﺪ ﻧ ز ه ﺪ ﻨ ﮐﻨ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﻣﺮ

ﺪ ﻟ ا و ﮏ ﯾ ﺎ ﺑ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ آﯾ

(ب ا ﺮ ﻄ ﺿ ا ل ﻼ ﺘ ﺧ ا ﺎ ﯾ ، PTS ،D ﯽ ﺒ ﻄ ﻗ و د ل ﻼ ﺘ ﺧ ا ، ﯽ ﻧ ﺮ ﻓ و ﺰ ﯿ ﮑ ﺳ ا ﺎ ﯾ ﯽ ﮕ ﺘ ﺨ ﯿ ﮔﺴ

ﻪ ﺑﻠﺧﯿ ﺮ

☐ ☐

؟ ﺖ ﺳ ا ه د ﮐﺮ ﮏ ﭼ ﻮ ﮐ ﺎ ﯾ ، ﺮ ﯿ ﻘ ﺤ ﺗ ا ر و ا ، ه د ﮐﺮ ﻦ ﯿ ﻫ ﻮ ﺗ ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﻪ ﺑ ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﻣﺮ

ﺪ ﻟ ا و ﮏ ﯾ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ آﯾ ﻪ ﺑﻠﺧﯿ ﺮ

☐ ☐

ﺎ ﯾ ر ﺪ ﺨ ﻣ د ا ﻮ ﻣ ، ﻞ ﮑ ﻟ ا ز ا ﺪ ﺣ ز ا ﺶ ﯿ ﺑ ه د ﺎ ﻔ ﺘ ﺳ ا ﺎ ﺑ ﯽ ﻠ ﮑ ﺸ ﻣ ، ﺖ ﺳ ا ﻪ ﺘ ﺷ ا د ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ و ا ﻪ ﮐ ی ا ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﺮ ﻣ ﺮ ﻫ ﺎ ﯾ ، ن ﺎ ﺗ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﯽ ﻧ ژ ﺎ ﯾ ﯽ ﺴﺘ ﯾ ز ﺪ ﻟ ا و ﺎ آﯾ

؟ د ر دا ﺎ ﯾ ﻪ ﺘ ﺷ دا ی ا ﻪ ﺨ ﺴ ﻧ ی ﺎ ﻫ و ر دا

ﻪ ﺑﻠﺧﯿ ﺮ

☐ ☐

ﻞ ﺑ ﺎ ﻘ ﻣ ر د ﺖ ﻈ ﻓ ﺎ ﺤ ﻣ م ﺪ ﻋ ، ل ﺎ ﺜ ﻣ ن ا ﻮ ﻨ ﻋ ﺑﻪ ) ؟ ﺖ ﺳ ا ﻪ ﺘ ﺷ ا د د ﻮ ﺒ ﻤ ﮐ ی ا ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﺮ ﻣ ﺮ ﻫ ﻂ ﺳ ﻮ ﺗ ﺐ ﺳ ﺎ ﻨ ﻣ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﺮ ﻣ ی ا ﺮ ﺑ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ آﯾ

ﺪ ﻧ ( د ﻮ ﺑ س ﺮ ﺘ ﺳ د ر د ﻊ ﺑ ﺎ ﻨ ﻣ ﻪ ﮐ ﯽ ﺗ ر ﻮ ﺻ ر د ﺐ ﯿ ﺳ آ ﺎ ﯾ ی ر ﺎ ﻤ ﯿ ﺑ م ﺎ ﮕ ﻨ ﻫ ﻪ ﺑ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﺮ ﻣ ﺖ ﻓ ﺎ ﯾ ر د م ﺪ ﻋ ﺎ ﯾ ، ﺪ ﻧ د ﻮ ﺑ ک ﺎ ﻧ ﺮ ﻄ ﺧ ﻪ ﮐ ﯽ ﯾ ﺎ ﻫ ﺖ ﯿ ﻌ وﺿ

ﻪ ﺑﻠﺧﯿ ﺮ

☐ ☐

ا ر و ا ﺎ ﯾ ه ﺮد ﮐ ﻦ ﯿ ﻫ ﻮ ﺗ و ا ﻪ ﺑ ، ﺪ ﻧ ﺰ ﺑ د ﺎ ﯾ ﺮ ﻓ و ا ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﻣﺮ

ﺪ ﻟ ا و ی و ﺮ ﺑ ی ﺮ ﮕ ﯾ د ل ﺎ ﺴ ﮔ ر ﺰ ﺑ د ﺮ ﻓ ﻪ ﮐ ﺖ ﺳ ا ه ﺪ ﯿ ﻨ ﺷ ﺎ ﯾ ه ﺪ ﯾ د ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ آﯾ

ﻪ ﺑ ﺎ ﯾ ، د ﻮ ﺷ ه د ز ﮏ ﺘ ﮐ ﺎ ﯾ ﺖ ﺸ ﻣ ، ﺪ ﮕ ﻟ و ا ﻪ ﺑ ، ه د ر ﻮ ﺧ ﯽ ﻠ ﯿ ﺳ ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﻣﺮ

ﺪ ﻟ ا و ﮏ ﯾ ﻪ ﮐ ﺖ ﺳ ا ه ﺪ ﯿ ﻨ ﺷ ﺎ ﯾ ه ﺪ ﯾ د ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﻓﺮ ﯾﺎ ؟ ﺪ ﻨ ﮐ ﺮ ﯿ ﻘ ﺗﺤ

؟ د ﻮ ﺷ د ر ا و ﺐ ﯿ ﺳ آ و ا ﻪ ﺑ ﯽ ﻼﺣ ﺳ ﻪ ﻠ ﯿ وﺳ

ﻪ ﺑﻠﺧﯿ ﺮ

☐ ☐

ه د ﺮ ﮐ ت ﺮ ﭘ و ا ﻪ ﺑ ی ﯿﺰ ﭼ ﺎ ﯾ ، ه د ز ﯽ ﻠ ﯿ ﺳ ، ه ﺪ ﯿ ﭘ ﺎ ﻗ و ا ز ا ا ر ی ﯿﺰ ﭼ ، ه د ا د ﻞ ﻫ ا ر ن ﺎ ﺗ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ت ﺎ ﻗ و ا ﺮ ﺜ ﮐ ا ﺎ ﯾ ﺎ ﻫ ر ﺎ ﺑ ر ا ﻮ ﻧ ﺎ ﺧ ر د ﯽ ﻟ ﺎ ﺴ ﮔ ر ﺰ ﺑ د ﺮ ﻓ ﭻ ﯿ ﻫ ﺎ آﯾ

و ا ﺎ ﯾ ﺪ ﻧ ﺎ ﻤ ﺑ و ا ن ﺪ ﺑ ی و ر ن آ ﻢ ﺋ ﻼ ﻋ ه ﺷﺪ ﺚ ﻋ ﺎ ﺑ ﻪ ﮐ ه د ز ﮏ ﺘ ﮐ ﻢ ﮑ ﺤ ﻣ ﺪ ﺣ ن آ ﺎ ﺗ ا ر ن ﺎ ﺗ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ، ر ا ﻮ ﻧ ﺎ ﺧ ر د ﯽ ﻟ ﺎ ﺴ ﮔ ر ﺰ ﺑ د ﺮ ﻓ ﭻ ﯿ ﻫ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ آﯾ ﯾﺎ ؟ ﺖ اﺳ

ﺪ ﺳ ﺮ ﺘ ﺑ ن ﺎ ﺗ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ د ﻮ ﺷ ﺚ ﻋ ﺎ ﺑ ﻪ ﮐ ه د ﺮ ﮐ ر ﺎ ﺘ ﻓ ر ﯽ ﻋ ﻮ ﻧ ﻪ ﺑ ﯾﺎ ه د ﺮ ﮐ ﺪ ﯾ ﺪ ﻬ ﺗ را ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ر ا ﻮ ﻧ ﺎ ﺧ ر د ﯽ ﻟ ﺎ ﺴ ﮔ ر ﺰ ﺑ د ﺮ ﻓ ﭻ ﯿ ﻫ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ آﯾ ﯾﺎ ؟ د ﻮ ﺷ ﯽ ﻤ زﺧ

؟ د ﻮ ﺷ د ر ا و ﻪ ﻣ ﺪ ﺻ و ا ﻪ ﺑ ﺖ ﺳ ا ﻦ ﮑ ﻤ ﻣ ﮐﻪ

ﻪ ﺑﻠﺧﯿ ﺮ

☐ ☐

ﻪ ﺘ ﺳ ا ﻮ ﺧ و ا ز ا ﺎ ﯾ ه د ز ﺖ ﺳ د ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﻪ ﺑ ی د ﺮ ﻓ ﺎ آﯾ ، ل ﺎ ﺜ ﻣ ن ا ﻮ ﻨ ﻋ ﻪ ﺑ ؟ ﺖ ﺳ ا ﻪ ﺘ ﻓ ﺮ ﮔ ر ا ﺮ ﻗ ﯽ ﺴ ﻨ ﺟ ه د ﺎ ﻔ ﺘ ﺳ ا ء ﻮ ﺳ د ر ﻮ ﻣ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ آﯾ

ﺲ ﮑ ﭽ ﯿ ﻫ ﺎ ﯾ آ ﺎ ﯾ ، ﺪ ﻨ ﮐ ﯽ ﺘ ﺣ ا ر ﺎ ﻧ س ﺎ ﺴ ﺣ ا ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﻪ ﮐ ه ﺪ ﺷ ﺐ ﺟ ﻮ ﻣ ﺎ ﯾ ، ه د ﻮ ﺑ ﻪ ﺘ ﺳ ا ﻮ ﺧ ﺎ ﻧ ﺎ ﯾ ﺴﺖ ﯾ ﺎ ﺷ ﺎ ﻧ ﻪ ﮐ ﺪ ﻧ ﺰ ﺑ ﺖ ﺳ د ﯽ ﻋ ﻮ ﻧ ﻪ ﺑ د ﺮ ﻓ ن آ ﻪ ﺑ ﺖ اﺳ

؟ ﺪ ﻨ ﮐ ر ا ﺮ ﻗ ﺮ ﺑ ﯽ ﺴ ﻨ ﺟ ﻪ ﻄ ﺑ ا ر ن ژ ا و ﯾﺎ ﺪ ﻌ ﻘ ﻣ ، ﯽ ﻧ ﺎ ﻫ د ﻖ ﯾ ﺮ ﻃ ز ا ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ ﺑ ﺖ ﺳ ا ﻪ ﺘ ﺴ ﻧ ا ﻮ ﺗ ﯾﺎ ه د ﺮ ﮐ ﯽ ﻌ ﺳ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺗﺎ

ﻪ ﺑﻠﺧﯿ ﺮ

☐☐

ﺖ ﺒ ﻗ ا ﻣﺮ ﺪ

ﻟ ا و ﮏ ﯾ ، ل ﺎ ﺜ ﻣ ن ا ﻮ ﻨ ﻋ ﻪ ﺑ ؟ ﺖ ﺳ ا ه ﺪ ﺷ د ﺎ ﺠ ﯾ ا ک ﻮد ﮐ (ن ﮔﺎ ه ) ﺪ ﻨ ﻫ د ﺒﺖ ﻗ ا ﺮ ﻣ ﻂ ﺑ ا و ر ﺖ ﯿ ﻌ ﺿ و ر د ی ا ﻪ ﻈ ﺣ ﻼ ﻣ ﻞ ﺑ ﺎ ﻗ ت ا ﺮ ﯿ ﯿ ﻐ ﺗ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ آﯾ

؟ ﺖ ﺳ ا ه د ﺮ ﮐ ک ﺮ ﺗ ا ﺮ ﻧ آ ﺎ ﯾ ه د ﺮ ﮐ ن ﺎ ﮑ ﻣ ﻞ ﻘ ﻧ ﻪ ﻧ ﺎ ﺧ ﻪ ﺑ ﯽ ﮔ ﺪ ﻧ ز ﯽ ﻔ ﻃ ﻋﺎ ﮏ ﯾ ﺮ ﺷ ﮏ ﯾ ﺎ ﯾ ، ﺖ ﺳ ا ه ﺪ ﺷ ا ﺟﺪ

ﻪ ﺘ ﻓ ﺮ ﮔ ق ﻼ ﻃ ه ﺪ ﻨ ﮐﻨ

ﻪ ﺑﻠﺧﯿ ﺮ

ﺪ؟ ﯾد دا "ﻪ ﺑﻠ " ﺦ ﺳ ﺎ ﭘ ﺪ ﭼﻨ 1 ﺶ ﺑﺨ در

.ﺪ دﻫﯿ ﻪ ﻣ ا اد ﺪ ﺑﻌ ﺖ ﻤ ﻗﺴ در ﺎﻔﻄﻟ ﻪ ﻣ ﺎ ﻨ ﺸ ﺳ ﭘﺮ ﯽﻘ ﺑ ﻣﺎ ﻞ ﻤﯿ ﺗﮑ یا ﺑﺮ

Teen (Parent/Caregiver Report) – Identified

2 ﺶ ﺑﺨ

ﮏﯿﺗ را "ﻪ ﺑﻠ " ﺪ ﺷ ﺑﺎ ﻂ ﺒ ﺗ ﻣﺮ ه ﺎ ﮔ ﻫﺮ ﺎﻔﻄﻟ

☐☐

ن ا ﻮ ﻨ ﻋ ﺑﻪ ) ؟ ﺖ ﺳ ا ه ﺪ ﯾ د ﺎ ﯾ ه ﺪ ﯿ ﻨ ﺷ ا ر د ر ﻮ ﻣ ﻦ ﯾ ا ﺎ ﯾ ﺖ ﺳ ا ه ﺪ ﺷ ﻪ ﺳ ر ﺪ ﻣ ﺎ ﯾ ع ﺎ ﻤ ﺘ ﺟ ا ، ﯽ ﮔ ﺪ ﻧ ز ﻞ ﺤ ﻣ ر د ﺖ ﻧ ﻮ ﺸ ﺧ ﯽ ﻧ ﺎ ﺑ ﺮ ﻗ ل ﺎ ﺑﺤ ﺎ ﺗ ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ آﯾ

(ﻢ ﺴ ﯾ ر و ﺮ ﺗ و ﮓ ﻨ ﺟ ، ﺰ ﻣﯿ آ ﺖ ﻧ ﻮ ﺸ ﺧ ت ﺎ ﻣ ا ﺪ ﻗ ا ﺮ ﯾ ﺎ ﺳ ﺎ ﯾ ﻪ ﻠ ﻤ ﺣ ، ﺪ ﻨ ﻤ ﻓ ﺪ ﻫ ی ر ﺪ ﻠ ﻗ ل ﺎ ﻣﺜ

ﻪ ﺑﻠﺧﯿﺮ

☐ ☐

ی ﺎ ﻬ ﺗ و ﺎ ﻔ ﺗ ، ﺐ ﻫ ﺬ ﻣ ، ﯽ ﺴ ﻨ ﺟ ﺶ ﯾ ا ﺮ ﮔ ، ﯽ ﺴ ﻨ ﺟ ﺖ ﯾ ﻮ ﻫ ، ﺖ ﯿ ﻣ ﻗﻮ ، د ا ﮋ ﻧ ﺮ ﻃ ﺎ ﺧ ﻪ ﺑ ﺎل ﻣﺜ ن ا ﻮ ﻨ ﻋ ﺑﻪ ) ؟ ﺖ ﺳ ا ﺘﻪ ﻓ ﺮ ﮔ ر ا ﺮ ﻗ ﺾ ﯿ ﻌ ﺒ ﺗ د ر ﻮ ﻣ ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ آﯾ

(ﺪ ﻨ ﮐ ﺖ ﯿ ﻣ و ﺮ ﺤ ﻣ ﯾﺎ ﯽ ﮑ ﭼ ﻮ ﮐ س ﺎ ﺴ ﺣ ا ﻪ ﮐ ﺪ ﺷ ﺎ ﺑ ه ﺪ ﺷ ر ﺎ ﺘ ﻓ ر ﯽ ﻋ ﻮ ﻧ ﻪ ﺑ و ا ﺎ ﺑ ﯾﺎ ﻪ ﺘ ﻓ ﺮ ﮔ ر ا ﺮ ﻗ ر ا ز آ د ر ﻮ ﻣ ﺎ ﻫ ﺖ ﯿ ﻟ ﻮ ﻠ ﻌ ﻣ ﯾﺎ ، ی ﺮ ﯿ ﮔ د ﯾﺎ

ﻪ ﺑﻠﺧﯿ ﺮ

☐ ☐

، ﯽ ﮔ ﺪ ﻧ ز ی ا ﺮ ﺑ ﺖ ﺑ ﺎ ﺛ ﯽ ﻠ ﺤ ﻣ ﻦ ﺘ ﺷ ا ﺪ ﻧ ، ﯽ ﻧ ﺎ ﻤ ﻧ ﺎ ﺧ ﯽ ﺑ ، ل ﺎ ﻣﺜ ن ا ﻮ ﻨ ﻋ ﺑﻪ ) ؟ ﺖ ﺳ ا ه د ﮐﺮ ﻪ ﺑ ﺮ ﺠ ﺗ ﻦ ﮑ ﺴ ﻣ ﺎ ﺑ ط ﺎ ﺒ ﺗ ر ا ر د ﯽ ﺗ ﻼ ﮑ ﺸ ﻣ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ آﯾ

ﺎ ﺑ ﯽ ﮔ ﺪ ﻧ ز ﻪ ﺑ ن ﺪ ﺷ ر ﻮ ﺒ ﺠ ﻣ ﺎ ﯾ ﺖ ﻴ ﻜ ﻟ ﺎ ﻣ ﻖ ﺣ ﺐ ﻠ ﺳ ﺎ ﺑ ﯽ ﻨ ﻫ ر ﻚ ﻠ ﻣ ﻂ ﺒ ﺿ ﺎ ﯾ ل ﺰ ﻨ ﻣ ز ا ج ا ﺮ ﺧ ا ، ﻪ ﻫ ﺎ ﻣ ﺶ ﺷ ه ر و د ﮏ ﯾ ﯽ ﻃ ر ﺎ ﺑ و د ز ا ﺶ ﯿ ﺑ ن ﺎ ﮑ ﻣ ﻞ ﻧﻘ

(ه د ا ﻮ ﻧ ﺎ ﺧ ﺎء ﻀ ﻋ ا ﺎ ﯾ ه د ا ﻮ ﻧ ﺎ ﺧ ﻦ ﯾ ﺪ ﭼﻨ

ﻪ ﺑﻠﺧﯿ ﺮ

☐ ☐

ی ﺮ ﺘ ﺸ ﯿ ﺑ ی ا ﺬ ﻏ ﺪ ﯿ ﻧ ا ﻮ ﺘ ﺑ ﻪ ﮑ ﻨ ﯾ ا ز ا ﻞ ﺒ ﻗ ﻪ ﮑ ﻨ ﯾ ا ﺎ ﯾ د ر ا ﺪ ﻧ ن د ر ﻮ ﺧ ی ا ﺮ ﺑ ا ﺬ ﻏ ﯽ ﻓ ﺎ ﮐ ه ز ا ﺪ ﻧ ا ﺑﻪ ﻤﺎ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﻪ ﮐ ﺪ ﯾ ا ﻪ ﺷﺘ ا د ا ر ﯽ ﻧ ا ﺮ ﮕ ﻧ ﻦ اﯾ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ آﯾ

؟ ﺪ ﺷ ﺪ ﻫ ا ﻮ ﺧ م ﺎ ﻤ ﺗ ن ﺎ ﺗ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ی ا ﺬ ﻏ ﺪ ﯿ ﻨ ﮐ ﻪ ﯿ ﺗﻬ

ﻪ ﺑﻠﺧﯿ ﺮ

☐ ☐

؟ ﺖ ﺳ ا ه ﺪ ﺷ ا ﺪ ﺟ د ﻮ ﺧ ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﺮ ﻣ ﺎ ﯾ ﺪ ﻟ ا و ز ا ت ﺮ ﺟ ﺎ ﻬ ﻣ ﺎ ﯾ ، ﯽ ﻋ ﺎ ﺿ ر ﺖ ﺒ ﻗ ا ﺮ ﻣ ﺮ ﻃ ﺎ ﺨ ﺑ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺗﺎ ن ﺎ ﺗ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ آﯾ ﻪ ﺑﻠﺧﯿ ﺮ

☐ ☐

؟ ﺪ ﺷ ﺎ ﺑ ﺖ ﯿ ﻟ ﻮ ﻠ ﻌ ﻣ ﺎ ﯾ ﯽ ﻤ ﺴ ﺟ ی ﺪ ﺟ ی ر ﺎ ﻤ ﯿ ﺑ ﮏ ﯾ ر ﺎ ﭼ د ﻪ ﮐ ﺖ ﺳ ا ه د ﺮ ﮐ ﯽ ﮔ ﺪ ﻧ ز ی ا ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﻣﺮ

ﺪ ﻟ ا و ﮏ ﯾ ﺑﺎ ﺎل ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﯾﺎ آ ﻪ ﺑﻠﺧﯿ ﺮ

☐☐

؟ د ﻮ ﺷ ت ﻮ ﻓ ﻪ ﮐ ﺖ ﺳ ا ه د ﺮ ﮐ ﯽ ﮔ ﺪ ﻧ ز ی ا ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﻣﺮ ﺎ ﯾ ﺪ ﻟ ا و ﮏ ﯾ ﺎ ﺑ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ آﯾ ﻪ ﺑﻠﺧﯿ ﺮ

☐☐

؟ ﺖ ﺳ ا ه ﺪ ﺷ ﯽ اﻧ ﺪ ﻧ ز ﺎ ﯾ ﺮ ﯿ ﮕ ﺘ ﺳ د ، ﺖ ﺷ ا د ز ﺎ ﺑ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ آﯾ

ﻪ ﺑﻠﺧﯿ ﺮ

☐ ☐

ن ا ﻮ ﻨ ﻋ ﺑﻪ ) ؟ ﺖ ﺳ ا ه ﺪ ﺷ ﺪ ﯾ ﺪ ﻬ ﺗ ﯽ ﮔ ﺪ ﻧ ز ﯽ ﻔ ﻃ ﺎ ﻋ ﮏ ﯾ ﺮ ﺷ ﮏ ﯾ ف ﺮ ﻃ ز ا ﺎ ﯾ ﻪ ﺘ ﻓ ﺮ ﮔ ر ا ﺮ ﻗ ﯽ ﻤ ﺴ ﺟ ﺎ ﯾ ﯽ ﻣ ﻼ ﮐ ر ﺎ ﺘ ﻓ ر ء ﻮ ﺳ د ر ﻮ ﻣ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ آﯾ

Fill Online, Printable, Fillable, Blank Teen Parent Caregiver Report Identified Farsi (ACEs Aware) Form

Related forms

Fillable Teen Parent Caregiver Report Identified Farsi (ACEs Aware)

Fill Online, Printable, Fillable, Blank Teen Parent Caregiver Report Identified Farsi (ACEs Aware) Form

Related forms

First 20 documents completely FREE!