Fill has a huge library of thousands of forms all set up to be filled in easily and signed.
Fill in your chosen form
Sign the form using our drawing tool
Send to someone else to fill in and sign.
Farsi&2020&
ﯽ ﮔ ﺪ زﻧ ﻂ ﺒ ﺗ ﺮ ﻣ ی ﺎ ﻫ د ا ﺪ ﯾ و ر و ﯽ ﮐ د ﻮ ﮐ ن ا ر و د ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺣ ا ر ﺎ ﻧ ی ﺎ ﻫ د ا ﺪ ﯾ و ر ی ﺮ ﮕ ﻟ ﺎ ﺑ ﻏﺮ
(Child ) ک د ﮐﻮ – (Pediatric ACEs and Relevant Life Events Screener) (PEARLS)
د ﻮ ﺷ ﻞ ﯿ ﻤ ﮑ ﺗ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﺮ ﻣ ه ﺪ ﻨ ﻫ د ا ﺋﻪ ر ا ﺳﻂ ﺗﻮ
: ز و ﺮ ﻣ ا ﺦ ﯾ ر ﺗﺎ
: ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ م ﻧﺎﺪ ﻟ ﻮ ﺗ ﺦ ﯾ ر ﺗﺎ :
ﻤ ﺷ م ﻧﺎﺎ: ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ ﺑ ﺖ ﺒ ﻧﺴ:
ن ﺎ ﺗ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﯽ ﺘ ﺳ ر ﺪ ﻨ ﺗ و ﺖ ﻣ ﻼ ﺳ ﺮ ﺑ ﺪ ﻨ ﻧ ا ﻮ ﺗ ﯽ ﻣ ﺎ ﻫ ﻪ ﺑ ﺮ ﺠ ﺗ ﻦ ﯾ ا ن ﺎ ﻣ ز ﺖ ﺷ ﺬ ﮔ ﺎ ﺑ . ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﯽ ﻣ ﻪ ﺑ ﺮ ﺠ ﺗ ﯽ ﮔ ﺪ ﻧ ز ر د ی ا ﻪ ﻏ ﺪ ﻏ د ﺮ ﭘ ی ﺎ ﻫ د ا ﺪ ﯾ و ر ﺎ ﻫ ه د ا ﻮ ﻧ ﺎ ﺧ ز ا ی ر ﺎ ﯿ ﺑﺴ
ﺎ ﺗ ن ﺎ ﺗ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺪ ﻟ ﻮ ﺗ ن ﺎ ﻣ ز ز ا ﺎ ﯾ آ . ﺪ ﻧ ﺎ ﺑﻤ ﻢ ﻟ ﺎ ﺳ ﻢ ﯿ ﻨ ﮐ ﮏ ﻤ ﮐ و ا ﻪ ﺑ ﻢ ﯿ ﻧ ا ﻮ ﺘ ﺑ ﺗﺎ ﻢ ﯿ ﺳ ﺮ ﭙ ﺑ ﺎ ﻤ ﺷ ز ا ﯽ ﺗ ﻻ ا ﺆ ﺳ ن ﺗﺎ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ ﺑ ط ﺎ ﺒ ﺗ ر ا ر د ﻢ ﯿ ﻫ ا ﻮ ﺧ ﯽ ﻣ ﺎ ﻣ . ﺪ ﻨ ﺷ ﺎ ﺑ ﻪ ﺘ ﺷ ا د ﺮ ﯿ ﺛ ﺗﺄ
زا ﯽﻀﻌﺑ ،ﺪﯿﻨﮐ ﻪﺟﻮﺗ ﺎﻔﻄ . ﻟ ﺪ ﯾ ر و آ ب ﺎ ﺴ ﺣ ﻪ ﺑ ا ر ل ﺎ ﺣ و ﻪ ﺘ ﺷ ﮔﺬ تﺎﯿﺑﺮﺠﺗ ﺎﻔﻄﻟ ؟ﺖﺳا ﻪﺘﺷاد رﻮﻀﺣ ﺎﻬﻧآ عﻮﻗو مﺎﮕﻨﻫ ﻪﺑ ﺎﯾ هﺪﯾد ا ر ﺮ ﯾ ز ت ﺎ ﯿ ﺑ ﺮ ﺠ ﺗ و ا ، ن ﻮ ﮐﻨ
"ﻪ ﺑﻠ " ل ا ﺆ ﺳ ﻞ ﮐ ﻪ ﺑ ﺦ ﺳ ﭘﺎ ت ر ﻮ ﺼ ﻨ ﯾ ا ر د ، ﺪ ﯾ د ا د ﺦ ﺳ ﭘﺎ "ﻪ ﺑﻠ " ل ﺆا ﺳ از ﺖ ﻤ ﺴ ﻗ ﺮ ﻫ ﻪ ﺑ ﺮ ﮔ ا . ﺪ ﻧ ﻮ ﺷ ﯽ ﻣ ا ﺰ ﺠ ﻣ ﺮ ﮕ ﯾ ﺪ ﮑ ﯾ از "ﺎ آﯾ ﺎ " ﺑ ﻪ ﮐ ﺪ ﻧ ر ا د ﺖ ﻤ ﺴ ﻗ ﮏ ﯾ ز ا ﺶ ﯿ ﺑ ت ﻻ ا ﺳﺆ
. د ﻮ ﺑ ﺪ ﻫ ا ﺧﻮ
ً
ً
1 ﺶ ﺑﺨ
§
؟ ﺪ ﺷ ﺎ ﺑ ﻪ ﺘ ﻓ ر ن ا ﺪ زﻧ
/
ﺲ ﺒ ﺣ ﻪ ﺑ ﻪ ﮐ ﺖ ﺳ ا ه د ﺮ ﮐ ﯽ ﮔ ﺪ ﻧ ز ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﻣﺮ
/
ﺪ ﻟ ا و ﮏ ﯾ ﺎ ﺑ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ آﯾ
§ ؟ د ﻮ ﺷ ﯽ ﻤ ﻧ ﺖ ﻈ ﻓ ﺎ ﺤ ﻣ ﻪ ﮑ ﻨ ﯾ ا ﯾﺎ
/
و د ر ا ﺪ ﻧ ﺖ ﺳ و د ا ر و ا ﯽ ﺴ ﮐ ، د ﻮ ﺷ ﯽ ﻤ ﻧ ﯽ ﻧ ﺎ ﺒ ﯿ ﺘ ﺸ ﭘ ﻪ ﮐ ه د ﺮ ﮐ س ﺎ ﺴ ﺣ ا ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ن ﺎ ﺗ ﺪ ﻧ ز ﻓﺮ ﻪ ﮐ ﺪ ﯿ ﻨ ﮐ ﯽ ﻣ ﺮ ﮑ ﻓ ﺎ آﯾ
§
ﺎ ﯾ ﯽ ﮕ ﺘ ﺨ ﯿ ﺴ ﮔ ن ا و ر ، ﯽ ﮔ د ﺮ ﺴ ﻓ ا ، ل ﺎ ﺜ ﻣ ن ا ﻮ ﻨ ﻋ ﺑﻪ ) ؟ ﺪ ﺷ ﺎ ﺑ ن ا و ر ﺖ ﺷ ا ﺪ ﻬ ﺑ ت ﻼ ﮑ ﺸ ﻣ ر ﺎ ﭼ د ﻪ ﮐ ه د ﺮ ﮐ ﯽ ﮔ ﺪ ﻧ ز ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﻣﺮ
/
ﺪ ﻟ ا و ﮏ ﯾ ﺎ ﺑ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ آﯾ
(ب ا ﺮ ﻄ ﺿ ا ل ﻼ ﺘ ﺧ ا ﺎ ﯾ ، PTS ،D ﯽ ﺒ ﻗﻄ و د ل ﻼ ﺘ ﺧ ا ﯽ، ﻧ ﺮ ﻓ و ﺰ ﯿ ﮑ اﺳ
§ ؟ ﺖ ﺳ ا ه د ﺮ ﮐ ﮏ ﭼ ﻮ ﮐ ﺎ ﯾ ، ﺮ ﯿ ﻘ ﺤ ﺗ ا ر و ا ، ه د ﺮ ﮐ ﻦ ﯿ ﻫ ﻮ ﺗ ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﻪ ﺑ ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﻣﺮ
/
ﺪ ﻟ ا و ﮏ ﯾ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ آﯾ
§ ی ا ﻪﺨ ﺴ ﻧ ی ﺎ ﻫ و ر دا ﯾﺎ ر ﺪ ﺨ ﻣ د ا ﻮ ﻣ ، ﻞ ﮑ ﻟ ا ز ا ﺪ ﺣ ز ا ﺶ ﯿ ﺑ ه د ﺎ ﻔ ﺘ ﺳ ا ﺎ ﺑ ﯽ ﻠ ﮑ ﺸ ﻣ ، ﺖ ﺳ ا ﻪ ﺘ ﺷ ا د ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ و ا ﻪ ﮐ ی ا ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﺮ ﻣ ﺮ ﻫ ﺎ ﯾ ، ن ﺎ ﺗ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﯽ ﻧ ژ ﺎ ﯾ ﯽ ﺘ ﺴ ﯾ ز ﺪ ﻟ ا و ﺎ آﯾ
؟ د ر دا ﺎ ﯾ ﻪ ﺘ ﺷ دا
§ ﻪ ﮐ ﯽ ﯾ ﺎ ﻫ ﺖ ﯿ ﻌ ﺿ و ﻞ ﺑ ﺎ ﻘ ﻣ ر د ﺖ ﻈ ﻓ ﺎ ﺤ ﻣ م ﺪ ﻋ ، ل ﺎ ﺜ ﻣ ن ا ﻮ ﻨ ﻋ ﺑﻪ ) ؟ ﺖ ﺳ ا ﻪ ﺘ ﺷ ا د د ﻮ ﺒ ﻤ ﮐ ی ا ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﺮ ﻣ ﺮ ﻫ ﻂ ﺳ ﻮ ﺗ ﺐ ﺳ ﺎ ﻨ ﻣ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﺮ ﻣ ی ا ﺮ ﺑ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ آﯾ
ﺪ ﻧ ( د ﻮ ﺑ س ﺮ ﺘ ﺳ د ر د ﻊ ﺑ ﺎ ﻨ ﻣ ﻪ ﮐ ﯽ ﺗ ر ﻮ ﺻ ر د ﺐ ﯿ ﺳ آ ﺎ ﯾ ی ر ﺎ ﻤ ﯿ ﺑ م ﺎ ﮕ ﻨ ﻫ ﻪ ﺑ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﺮ ﻣ ﺖ ﻓ ﺎ ﯾ ر د م ﺪ ﻋ ﺎ ﯾ ، ﺪ ﻧ د ﻮ ﺑ ک ﺎ ﻧ ﺮ ﺧﻄ
§
ﺪ ﻧ ز ﻓﺮ ﯾﺎ ؟ ﺪ ﻨ ﮐ ﺮ ﯿ ﻘ ﺤ ﺗ ا ر و ا ﺎ ﯾ ه د ﺮ ﮐ ﻦ ﯿ ﻫ ﻮ ﺗ و ا ﻪ ﺑ ، ﺪ ﻧ ﺰ ﺑ د ﺎ ﯾ ﺮ ﻓ و ا ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﻣﺮ ﺪ
/
ﻟ ا و ی و ﺮ ﺑ ی ﺮ ﮕ ﯾ د ل ﺎ ﺴ ﮔ ر ﺰ ﺑ د ﺮ ﻓ ﻪ ﮐ ﺖ ﺳ ا ه ﺪ ﯿ ﺷﻨ ﺎ ﯾ ه ﺪ ﯾ د ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ ﺷﻤ ﻧﺪ ز ﻓﺮ ﺎ آﯾ
؟ د ﻮ ﺷ د ر ا و ﺐ ﯿ ﺳ آ و ا ﺑﻪ ﯽ ﺣ ﻼ ﺳ ﻪ ﻠ ﯿ ﺳ و ﻪ ﺑ ﺎ ﯾ ، د ﻮ ﺷ ه د ز ﮏ ﺘ ﮐ ﺎ ﯾ ﺖ ﺸ ﻣ ، ﺪ ﮕ ﻟ و ا ﻪ ﺑ ، ه د ر ﻮ ﺧ ﯽ ﻠ ﯿ ﺳ ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﻣﺮ ﺪ ﻟ
/
ا و ﮏ ﯾ ﻪ ﮐ ﺖ ﺳ ا ه ﺪ ﯿ ﻨ ﺷ ﺎ ﯾ ه ﺪ ﯾ د ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ ﺷﻤ
§ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ آﯾ ﯾﺎ ؟ ﺖ ﺳ ا ه د ﺮ ﮐ ت ﺮ ﭘ و ا ﻪ ﺑ ی ﺰ ﯿ ﭼ ﺎ ﯾ ، ه د ز ﯽ ﻠ ﯿ ﺳ ، ه ﺪ ﯿ ﭘ ﺎ ﻗ و ا ز ا ا ر ی ﺰ ﯿ ﭼ ، ه د ا د ﻞ ﻫ ا ر ن ﺎ ﺗ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ت ﺎ ﻗ و ا ﺮ ﺜ ﮐ ا ﺎ ﯾ ﺎ ﻫ ر ﺎ ﺑ ر ا ﻮ ﻧ ﺎ ﺧ ر د ﯽ ﻟ ﺎ ﺴ ﮔ ر ﺰ ﺑ د ﺮ ﻓ ﭻ ﯿ ﻫ ﺎ آﯾ
د ﺮ ﻓ ﭻ ﯿ ﻫ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ آﯾ ﯾﺎ ؟ د ﻮ ﺷ ﯽ ﻤ ﺧ ز و ا ﺎ ﯾ ﺪ ﻧ ﻤﺎ ﺑ او ن ﺪ ﺑ ی و ر ن آ ﻢ ﺋ ﻼ ﻋ ه ﺪ ﺷ ﺚ ﻋ ﺎ ﺑ ﮐﻪ ه د ز ﮏ ﺘ ﮐ ﻢ ﮑ ﺤ ﻣ ﺪ ﺣ ن آ ﺎ ﺗ ا ر ن ﺎ ﺗ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ، ر ا ﻮ ﻧ ﺎ ﺧ ر د ﯽ ﻟ ﺎ ﺴ ﮔ ر ﺰ ﺑ د ﺮ ﻓ ﭻ ﻫﯿ
؟ د ﻮ ﺷ د ر ا و ﻪ ﻣ ﺪ ﺻ و ا ﻪ ﺑ ﺖ ﺳ ا ﻦ ﮑ ﻤ ﻣ ﻪ ﮐ ﺪ ﺳ ﺮ ﺘ ﺑ ن ﺎ ﺗ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ د ﻮ ﺷ ﺚ ﻋ ﺎ ﺑ ﻪ ﮐ ه د ﺮ ﮐ ر ﺎ ﺘ ﻓ ر ﯽ ﻋ ﻮ ﻧ ﻪ ﺑ ﺎ ﯾ ه د ﺮ ﮐ ﺪ ﯾ ﺪ ﻬ ﺗ ا ر ﻤﺎ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ر ا ﻮ ﻧ ﺎ ﺧ ر د ﯽ ﻟ ﺎ ﮔ ر ﺑﺰ
ﺴ
§ﻪ ﺑ د ﺮ ﻓ ن آ ﻪ ﺑ ﺖ ﺳ ا ﻪ ﺘ ﺳ ا ﻮ ﺧ و ا ز ا ﺎ ﯾ ه زد ﺖ ﺳ د ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﻓﺮ ﻪ ﺑ دی ﺮ ﻓ ﯾﺎ آ ، ل ﺎ ﺜ ﻣ ن ا ﻮ ﻨ ﻋ ﻪ ﺑ ؟ ﺖ ﺳ ا ﻪ ﺘ ﻓ ﺮ ﮔ ر ا ﺮ ﻗ ﯽ ﺴ ﻨ ﺟ ه د ﺎ ﻔ ﺘ ﺳ ا ء ﻮ ﺳ د ر ﻮ ﻣ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ آﯾ
ﺎ ﺑ ﺖ ﺳ ا ﺘﻪ ﺴ ﻧ ا ﺗﻮ ﺎ ﯾ ه د ﺮ ﮐ ﯽ ﻌ ﺳ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺲ ﮑ ﭽ ﯿ ﻫ ﺎ ﯾ آ ﺎ ﯾ ، ﺪ ﻨ ﮐ ﯽ ﺘ ﺣ ا ر ﺎ ﻧ س ﺎ ﺴ ﺣ ا ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﻪ ﮐ ه ﺪ ﺷ ﺐ ﺟ ﻮ ﻣ ﺎ ﯾ ، ه د ﺑﻮ ﻪ ﺘ ﺳ ا ﻮ ﺧ ﺎ ﻧ ﺎ ﯾ ﺖ ﺴ ﯾ ﺎ ﺷ ﺎ ﻧ ﻪ ﮐ ﺪ ﻧ ﺰ ﺑ ﺖ ﺳ د ﯽ ﻋ ﻧﻮ
؟ ﻨﺪ ﮐ ر ا ﻗﺮ ﺮ ﺑ ﯽ ﺴ ﻨ ﺟ ﻪ ﻄ ﺑ ا ر ن ژ ا و ﺎ ﯾ ﺪ ﻌ ﻘ ﻣ ، ﯽ ﻧ ﺎ ﻫ د ﻖ ﯾ ﺮ ﻃ ز ا ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﻓﺮ
§ق ﻼ ﻃ ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﻣﺮ ﺪ
/
ﻟ ا و ﮏ ﯾ ، ل ﺎ ﺜ ﻣ ن ا ﻮ ﻨ ﻋ ﻪ ﺑ ؟ ﺖ ﺳ ا ه ﺪ ﺷ د ﺎ ﺠ ﯾ ا ک د ﮐﻮ (ن ﮔﺎ )ه ﺪ ﻨ ﻫ د ﺖ ﺒ ﻗ ا ﺮ ﻣ ﻂ ﺑ ا و ر ﺖ ﯿ ﻌ ﺿ و ر د ی ا ﻪ ﻈ ﺣ ﻼ ﻣ ﻞ ﺑ ﺎ ﻗ ت ا ﺮ ﯿ ﯿ ﺗﻐ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ آﯾ
؟ ﺖ ﺳ ا ه د ﺮ ﮐ ک ﺮ ﺗ ا ﺮ ﻧ آ ﺎ ﯾ ه د ﺮ ﮐ ن ﺎ ﮑ ﻣ ﻞ ﻘ ﻧ ﻪ ﻧ ﺎ ﺧ ﻪ ﺑ ﯽ ﮔ ﺪ ﻧ ز ﯽ ﻔ ﻃ ﺎ ﻋ ﮏ ﯾ ﺮ ﺷ ﮏ ﯾ ﺎ ﯾ ، ﺖ ﺳ ا ه ﺪ ﺷ ا ﺟﺪ
/
ﻪ ﺘ ﻓ ﮔﺮ
: ﺪ ﯿ ﺰﻧ ﺑ ﻊ ﺟﻤ ا ر م و د ﺖ ﻤ ﺴ ﻗ ﻦ ﯾ ا در "ﻪ ﺑﻠ " ی ﺎ ﻬ ﺨ ﺳ ﭘﺎ
ً
.ﺪ دﻫﯿ ﻪ ﻣ ا اد ﺪ ﺑﻌ ﺖ ﻤ ﻗﺴ در ﺎﻔﻄﻟ ﻪ ﻣ ﺎ ﻨ ﺸ ﺳ ﭘﺮ ﯽﻘ ﺑ ﻣﺎ ﻞ ﻤﯿ ﺗﮑ یا ﺑﺮ
Child (Parent/Caregiver Report) – Deidentified
2 ﺶ ﺑﺨ
§، ﺪ ﻨ ﻤ ﻓ ﺪ ﻫ ی ر ﺪ ﻠ ﻗ ل ﺎ ﺜ ﻣ ن ا ﻮ ﻨ ﻋ ﺑﻪ ) ؟ ﺖ اﺳ ه ﺪ ﯾ د ﺎ ﯾ ه ﺪ ﯿ ﻨ ﺷ ا ر د ر ﻮ ﻣ ﻦ ﯾ ا ﺎ ﯾ ﺖ اﺳ ه ﺪ ﺷ ﻪ ﺳ ر ﺪ ﻣ ﺎ ﯾ ع ﺎ ﻤ ﺘ ﺟ ا ، ﯽ ﮔ ﺪ ﻧ ز ﻞ ﺤ ﻣ ر د ﺖ ﻧ ﻮ ﺸ ﺧ ﯽ ﻧ ﺎ ﺑ ﺮ ﻗ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ آﯾ
ﻢ ( ﺴ ﯾ ر و ﺮ ﺗ و ﮓ ﻨ ﺟ ، ﺰ ﯿ ﻣ آ ﺖ ﻧ ﻮ ﺸ ﺧ ت ﺎ ﻣ ا ﺪ ﻗ ا ﺮ ﯾ ﺎ ﺳ ﺎ ﯾ ﻪ ﻠ ﺣﻤ
§ﺖ ﯿ ﻟ ﻮ ﻠ ﻌ ﻣ ﺎ ﯾ ، ی ﺮ ﯿ ﮔ د ﺎ ﯾ ی ﺎ ﻬ ﺗ و ﺎ ﻔ ﺗ ، ﺐ ﻫ ﺬ ﻣ ، ﯽ ﺴ ﻨ ﺟ ﺶ ﯾ ا ﺮ ﮔ ، ﯽ ﺴ ﻨ ﺟ ﺖ ﯾ ﻮ ﻫ ، ﺖ ﯿ ﻣ ﻮ ﻗ ، د ا ﮋ ﻧ ﺮ ﻃ ﺎ ﺧ ﺑﻪ ل ﺎ ﺜ ﻣ ن ا ﻮ ﻨ ﻋ ﺑﻪ ) ؟ ﺖ ﺳ ا ﻪ ﻓﺘ ﺮ ﮔ ر ﺮا ﻗ ﺾ ﯿ ﻌ ﺒ ﺗ رد ﻮ ﻣ ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ آﯾ
ﺪ( ﻨ ﮐ ﺖ ﯿ ﻣ و ﺮ ﺤ ﻣ ﺎ ﯾ ﯽ ﮑ ﭼ ﻮ ﮐ س ﺎ ﺴ ﺣ ا ﻪ ﮐ ﺪ ﺷ ﺎ ﺑ ه ﺪ ﺷ ر ﺎ ﺘ ﻓ ر ﯽ ﻋ ﻮ ﻧ ﻪ ﺑ و ا ﺎ ﺑ ﺎ ﯾ ﻪ ﺘ ﻓ ﺮ ﮔ ر ا ﺮ ﻗ ر ا ز آ د ﻮر ﻣ ﻫﺎ
§و د ز ا ﺶ ﯿ ﺑ ن ﺎ ﮑ ﻣ ﻞ ﻘ ﻧ ، ﯽ ﮔ ﺪ ﻧ ز ی ا ﺮ ﺑ ﺖ ﺑ ﺎ ﺛ ﯽ ﻠ ﻣﺤ ﻦ ﺘ ﺷ ا ﺪ ﻧ ، ﯽ ﻧ ﺎ ﻤ ﻧ ﺎ ﺧ ﯽ ﺑ ، ل ﺎ ﺜ ﻣ ن ا ﻨﻮ ﻋ ﺑﻪ ) ؟ ﺖ اﺳ ه د ﺮ ﮐ ﻪ ﺑ ﺠﺮ ﺗ ﻦ ﮑ ﺴ ﻣ ﺎ ﺑ ط ﺎ ﺒ ﺗ ر ا ر د ﯽ ﺗ ﻼ ﮑ ﺸ ﻣ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ آﯾ
ه( د ا ﻮ ﻧ ﺎ ﺧ ء ﺎ ﻀ ﻋ ا ﺎ ﯾ ه د ا ﻮ ﻧ ﺎ ﺧ ﻦ ﯾ ﺪ ﻨ ﭼ ﺎ ﺑ ﯽ ﮔ ﺪ ﻧ ز ﻪ ﺑ ن ﺪ ﺷ ر ﻮ ﺒ ﺠ ﻣ ﺎ ﯾ ﺖ ﻴ ﻜ ﻟ ﺎ ﻣ ﻖ ﺣ ﺐ ﻠ ﺳ ﺎ ﺑ ﯽ ﻨ ﻫ ر ﻚ ﻠ ﻣ ﻂ ﺒ ﺿ ﺎ ﯾ ل ﺰ ﻣﻨ ز ا ج ا ﺮ ﺧ ا ، ﻪ ﻫ ﺎ ﻣ ﺶ ﺷ ه ر و د ﮏ ﯾ ﯽ ﻃ ر ﺑﺎ
§ ی ا ﺬ ﻏ ﺪ ﯿ ﻨ ﮐ ﻪ ﯿ ﻬ ﺗ ی ﺮ ﺘ ﺸ ﯿ ﺑ ی ا ﺬ ﻏ ﺪ ﯿ ﻧ ا ﻮ ﺘ ﺑ ﻪ ﮑ ﻨ ﯾ ا ز ا ﻞ ﺒ ﻗ ﻪ ﮑ ﻨ ﯾ ا ﺎ ﯾ د ر ا ﺪ ﻧ ن د ر ﻮ ﺧ ی ا ﺮ ﺑ ا ﺬ ﻏ ﯽ ﻓ ﺎ ﮐ ه از ﺪ ﻧ ا ﻪ ﺑ ﺎ ﺷﻤ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﮐﻪ ﺪ اﯾ ﻪ ﺘ ﺷ ا د ا ر ﯽ ﻧ ا ﺮ ﮕ ﻧ ﻦ اﯾ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ آﯾ
؟ ﺪ ﺷ ﺪ ﻫ ا ﺧﻮ م ﺎ ﻤ ﺗ ن ﺎ ﺗ ﺪ ﻧ ز ﻓﺮ
§؟ ﺖ ﺳ ا ه ﺪ ﺷ ا ﺪ ﺟ د ﻮ ﺧ ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﺮ ﻣ ﺎ ﯾ ﺪ ﻟ ا و ز ا ت ﺮ ﺟ ﺎ ﻬ ﻣ ﺎ ﯾ ، ﯽ ﻋ ﺎ ﺿ ر ﺖ ﺒ ﻗ ا ﺮ ﻣ ﺮ ﻃ ﺎ ﺨ ﺑ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ن ﺎ ﺗ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ آﯾ
§ ؟ ﺪ ﺷ ﺎ ﺑ ﺖ ﯿ ﻟ ﻮ ﻠ ﻌ ﻣ ﺎ ﯾ ﯽ ﻤ ﺴ ﺟ ی ﺪ ﺟ ی ر ﺎ ﻤ ﯿ ﺑ ﮏ ﯾ ر ﺎ ﭼ د ﮐﻪ ﺖ ﺳ ا ه د ﺮ ﮐ ﮔﯽ ﺪ ﻧ ز ی ا ه ﻨﺪ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﻣﺮ
/
ﺪ ﻟ ا و ﮏ ﯾ ﺎ ﺑ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ آﯾ
§ ؟ د ﻮ ﺷ ت ﻮ ﻓ ﻪ ﮐ ﺖ ﺳ ا ه د ﺮ ﮐ ﯽ ﮔ ﺪ ﻧ ز ی ا ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﻣﺮ ﺎ ﯾ ﺪ ﻟ ا و ﮏ ﯾ ﺎ ﺑ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ آﯾ
: ﺪ ﯿ ﻧ ﺰ ﺑ ﻊ ﻤ ﺟ را مو د ﺖ ﻤ ﺴ ﻗ ﻦ ﯾ ا در "ﻪ ﺑﻠ " ی ﺎ ﻬ ﺨ ﺳ ﭘﺎ
Child (Parent/Caregiver Report) – Deidentified
Farsi&2020&
Farsi&2020&
ﯽ ﮔ ﺪ زﻧ ﻂ ﺒ ﺗ ﺮ ﻣ ی ﺎ ﻫ د ا ﺪ ﯾ و ر و ﯽ ﮐ د ﮐﻮ ن ا ر و د ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺣ ا ﺎر ﻧ ی ﺎ دﻫ ﺪا ﯾ رو ی ﺮ ﻟﮕ ﺎ ﺑ ﻏﺮ
(Child ) ک د ﮐﻮ – (Pediatric ACEs and Relevant Life Events Screener) (PEARLS)
د ﻮ ﺷ ﻞ ﯿ ﻤ ﮑ ﺗ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﺮ ﻣ ه ﺪ ﻨ ﻫ د ﻪ ﺋ ا ر ا ﻂ ﺳ ﺗﻮ
: ز و ﺮ ﻣ ا ﺦ ﯾ ر ﺗﺎ
ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ م ﻧﺎ: : ﺪ ﻟ ﻮ ﺗ ﺦ ﯾ ر ﺗﺎ
: ﺎ ﻤ ﺷ م ﻧﺎﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ ﺑ ﺖ ﺒ ﻧﺴ :
ن ﺎ ﺗ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﯽ ﺘ ﺳ ر ﺪ ﻨ ﺗ و ﺖ ﻣ ﻼ ﺳ ﺮ ﺑ ﺪ ﻨ ﻧ ا ﻮ ﺗ ﻣﯽ ﺎ ﻫ ﻪ ﺑ ﺮ ﺠ ﺗ ﻦ ﯾ ا ن ﺎ ﻣ ز ﺖ ﺷ ﺬ ﮔ ﺑﺎ . ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﯽ ﻣ ﻪ ﺑﺮ ﺠ ﺗ ﯽ ﮔ ﺪ زﻧ ر د ی ا ﻪ ﻏ ﺪ ﻏ د ﺮ ﭘ ی ﺎ ﻫ د ا ﺪ ﯾ و ر ﺎ ﻫ ه د ا ﻮ ﻧ ﺎ ﺧ ز ا ی ر ﺎ ﯿ ﺑﺴ
ﺎ ﺗ ن ﺎ ﺗ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺪ ﻟ ﺗﻮ ن ﺎ ﻣ ز ز ا ﺎ ﯾ آ . ﺪ ﻧ ﺎ ﻤ ﺑ ﻢ ﻟ ﺎ ﺳ ﻢ ﯿ ﻨ ﮐ ﮏ ﻤ ﮐ و ا ﻪ ﺑ ﻢ ﯿ ﻧ ا ﻮ ﺘ ﺑ ﺗﺎ ﻢ ﯿ ﺳ ﺮ ﭙ ﺑ ﺎ ﻤ ﺷ ز ا ﯽ ﺗ ﻻ ا ﺆ ﺳ ن ﺗﺎ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ ﺑ ط ﺎ ﺒ ﺗ ر ا ر د ﻢ ﯿ ﻫ ا ﻮ ﺧ ﯽ ﻣ ﺎ ﻣ . ﺪ ﻨ ﺷ ﺎ ﺑ ﻪ ﺘ ﺷ ا د ﺮ ﯿ ﺛ ﺗﺄ
زا ﯽﻀﻌﺑ ،ﺪﯿﻨﮐ ﻪﺟﻮﺗ ﺎﻔﻄ . ﻟ ﺪ ﯾ ر و آ ب ﺎ ﺴ ﺣ ﻪ ﺑ ا ر ل ﺎ ﺣ و ﻪ ﺘ ﺷ ﺬ ﮔ ت ﺎ ﯿ ﺑ ﺮ ﺗﺠ ﺎﻔﻄﻟ ؟ﺖﺳا ﻪﺘﺷاد رﻮﻀﺣ ﺎ ﻧﻬ آ ع ﻮ ﻗ و ﺎم ﮕﻨ ﻫ ﻪ ﺑ ﯾﺎ ه ﺪ ﯾ د ا ر ﺮ ﯾ ز ت ﺎ ﯿ ﺑ ﺮ ﺠ ﺗ و ا ، ن ﻮ ﮐﻨ
"ﻪ ﺑﻠ " ل ا ﺆ ﺳ ﻞ ﮐ ﻪ ﺑ ﺦ ﺳ ﺎ ﭘ ت ر ﻮ ﺼ ﻨ ﯾ ا ر د ، ﯾﺪ د ا د ﺦ ﺳ ﭘﺎ "ﻪ ﺑﻠ " ل ا ﺆ ﺳ از ﺖ ﻤ ﺴ ﻗ ﺮ ﻫ ﻪ ﺑ ﺮ ﮔ ا . ﺪ ﻧ ﻮ ﺷ ﯽ ﻣ ا ﺰ ﺠ ﻣ ﺮ ﮕ ﯾ ﺪ ﮑ ﯾ از "ﺎ آﯾ ﺎ " ﺑ ﻪ ﮐ ﺪ ﻧ ر ا د ﺖ ﻤ ﺴ ﻗ ﮏ ﯾ ز ا ﺶ ﯿ ﺑ ت ﻻ ا ﺳﺆ
د ﻮ. ﺑ ﺪ ﻫ ا ﺧﻮ
ًً
1 ﺶ ﺑﺨ
ً
ﮏﯿﺗ را "ﻪ ﺑﻠ " ﺪ ﺷ ﺑﺎ ﻂ ﺒ ﺗ ﻣﺮ ه ﺎ ﮔ ﻫﺮ ﺎﻔﻄﻟ
☐
§ﺪ؟ ﺷ ﺎ ﺑ ﻪ ﺘ رﻓ نا ﺪ زﻧ
/
ﺲ ﺣﺒ ﻪ ﺑ ﮐﻪ ﺖ ﺳ ا ه د ﺮ ﮐ ﯽ ﮔ ﺪ ﻧ ز ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﻣﺮ
/
ﺪ ﻟ ا و ﮏ ﯾ ﺎ ﺑ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ آﯾ ﻪ ﺑﻠ
☐
ﺧﯿ ﺮ
☐
§ ؟ د ﻮ ﺷ ﯽ ﻤ ﻧ ﺖ ﻈ ﻓ ﺎ ﺤ ﻣ ﻪ ﮑ ﻨ ﯾ ا ﯾﺎ
/
و د ر ا ﺪ ﻧ ﺖ ﺳ و د ا ر و ا ﯽ ﺴ ﮐ ، د ﻮ ﺷ ﯽ ﻤ ﻧ ﯽ ﻧ ﺎ ﺒ ﯿ ﺘ ﺸ ﭘ ﻪ ﮐ ه د ﺮ ﮐ س ﺎ ﺴ ﺣ ا ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ن ﺎ ﺗ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﻪ ﮐ ﺪ ﯿ ﻨ ﮐ ﯽ ﻣ ﺮ ﮑ ﻓ ﺎ آﯾ ﻪ ﺑﻠ
☐
ﺧﯿ ﺮ
☐
§ان و ر ، ﯽ ﮔ د ﺮ ﺴ ﻓ ا ، ﺎل ﺜﻣ ن ا ﻮ ﻨ ﻋ ﺑﻪ ) ﺪ؟ ﺷ ﺎ ﺑ ن ا و ر ﺖ ﺷ ا ﺪ ﻬ ﺑ ت ﻼ ﮑ ﺸ ﻣ ر ﺎ ﭼ د ﻪ ﮐ ه د ﺮ ﮐ ﯽ ﮔ ﺪ ﻧ ز ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﻣﺮ
/
ﺪ ﻟ ا و ﮏ ﯾ ﺎ ﺑ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ آﯾ
(ب ا ﺮ ﻄ ﺿ ا ل ﻼ ﺘ ﺧ ا ﺎ ﯾ ، PTS ،D ﯽ ﺒ ﻄ ﻗ و د ل ﻼ ﺘ ﺧ ا ، ﯽ ﻧ ﺮ ﻓ و ﺰ ﯿ ﮑ ﺳ ا ﺎ ﯾ ﯽ ﮕ ﺘ ﺨ ﯿ ﮔﺴ
ﻪ ﺑﻠ
☐
ﺧﯿ ﺮ
☐
§ ؟ ﺖ ﺳ ا ه د ﮐﺮ ﮏ ﭼ ﻮ ﮐ ﺎ ﯾ ، ﺮ ﯿ ﻘ ﺤ ﺗ ا ر و ا ، ه د ﮐﺮ ﻦ ﯿ ﻫ ﻮ ﺗ ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﻪ ﺑ ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﻣﺮ
/
ﺪ ﻟ ا و ﮏ ﯾ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ آﯾ ﻪ ﺑﻠ
☐
ﺧﯿ ﺮ
☐
§ر ﺪ ﺨ ﻣ د ا ﻮ ﻣ ، ﻞ ﮑ ﻟ ا ز ا ﺪ ﺣ ز ا ﺶ ﯿ ﺑ ه د ﺎ ﻔ ﺘ اﺳ ﺎ ﺑ ﯽ ﻠ ﮑ ﺸ ﻣ ، ﺖ اﺳ ﻪ ﺘ ﺷ ا د ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺗﺎ او ﻪ ﮐ ی ا ه ﺪ ﻨ ﮐﻨ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﺮ ﻣ ﺮ ﻫ ﺎ ﯾ ، ن ﺎ ﺗ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﯽ ﻧ ژ ﺎ ﯾ ﯽ ﺘ ﺴ ﯾ ز ﺪ ﻟ ا و ﺎ آﯾ
؟ د ر ا د ﯾﺎ ﻪ ﺘ ﺷ ا د ی ا ﻪ ﺨ ﺴ ﻧ ی ﺎ ﻫ و ر ا د ﯾﺎ
ﻪ ﺑﻠ
☐
ﺧﯿ ﺮ
☐
§ ﻞ ﺑ ﺎ ﻘ ﻣ ر د ﺖ ﻈ ﻓ ﺎ ﺤ ﻣ م ﺪ ﻋ ، ل ﺎ ﺜ ﻣ ن ا ﻮ ﻨ ﻋ ﺑﻪ ) ؟ ﺖ ﺳ ا ﻪ ﺘ ﺷ ا د د ﻮ ﺒ ﻤ ﮐ ی ا ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﺮ ﻣ ﺮ ﻫ ﻂ ﺳ ﻮ ﺗ ﺐ ﺳ ﺎ ﻨ ﻣ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﺮ ﻣ ی ا ﺮ ﺑ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ آﯾ
ﺪ( ﻧ د ﻮ ﺑ س ﺮ ﺘ ﺳ د ر د ﻊ ﺑ ﺎ ﻨ ﻣ ﻪ ﮐ ﯽ ﺗ ر ﻮ ﺻ ر د ﺐ ﯿ ﺳ آ ﺎ ﯾ ی ر ﺎ ﻤ ﯿ ﺑ م ﺎ ﮕ ﻨ ﻫ ﻪ ﺑ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﻣﺮ ﺖ ﻓ ﺎ ﯾ ر د م ﺪ ﻋ ﺎ ﯾ ، ﻧﺪ د ﻮ ﺑ ک ﺎ ﻧ ﺮ ﻄ ﺧ ﮐﻪ ﯽ ﯾ ﺎ ﻫ ﺖ ﯿ ﻌ وﺿ
ﻪ ﺑﻠ
☐
ﺧﯿ ﺮ
☐
§ ا ر و ا ﺎ ﯾ ه د ﺮ ﮐ ﻦ ﯿ ﻫ ﻮ ﺗ و ا ﻪ ﺑ ، ﺪ ﻧ ﺰ ﺑ د ﺎ ﯾ ﺮ ﻓ و ا ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﻣﺮ
/
ﺪ ﻟ ا و ی و ﺮ ﺑ ی ﺮ ﮕ ﯾ د ل ﺎ ﺴ ﮔ ر ﺰ ﺑ د ﺮ ﻓ ﻪ ﮐ ﺖ ﺳ ا ه ﺪ ﯿ ﻨ ﺷ ﺎ ﯾ ه ﺪ ﯾ د ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ آﯾ
ﺎ ﯾ ، د ﻮ ﺷ ه د ز ﮏ ﺘ ﮐ ﺎ ﯾ ﺖ ﺸ ﻣ ، ﺪ ﮕ ﻟ و ا ﻪ ﺑ ، ه د ر ﻮ ﺧ ﯽ ﻠ ﯿ ﺳ ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﻣﺮ ﺪ
/
ﻟ ا و ﮏ ﯾ ﻪ ﮐ ﺖ ﺳ ا ﺪه ﯿ ﻨ ﺷ ﺎ ﯾ ه ﯾﺪ د ل ﺎ ﺑﺤ ﺎ ﺗ ﺎ ﺷﻤ ﺪ ﻧ ز ﻓﺮ ﯾﺎ ؟ ﺪ ﻨ ﮐ ﺮ ﯿ ﻘ ﺗﺤ
؟ د ﻮ ﺷ د ر ا و ﺐ ﯿ ﺳ آ و ا ﻪ ﺑ ﯽ ﻼﺣ ﺳ ﻪ ﻠ ﯿ ﺳ و ﺑﻪ
ﻪ ﺑﻠ
☐
ﺧﯿ ﺮ
☐
§ ه د ﮐﺮ تﺮ ﭘ و ا ﻪ ﺑ ی ﺰ ﭼﯿ ﺎ ﯾ ، ه د ز ﯽ ﻠ ﯿ ﺳ ، ه ﺪ ﯿ ﭘ ﺎ ﻗ و ا ز ا ا ر ی ﺰ ﯿ ﭼ ، ه د ا د ﻞ ﻫ ا ر ن ﺎ ﺗ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ت ﺎ ﻗ و ا ﺮ ﺜ ﮐ ا ﺎ ﯾ ﺎ ﻫ ر ﺎ ﺑ ر ا ﻮ ﻧ ﺎ ﺧ ر د ﯽ ﻟ ﺎ ﺴ ﮔ ر ﺰ ﺑ د ﺮ ﻓ ﭻ ﯿ ﻫ ﺎ آﯾ
ﺎ ﯾ ﺪ ﻧ ﺎ ﻤ ﺑ و ا ن ﺪ ﺑ ی و ر ن آ ﻢ ﺋ ﻼ ﻋ ه ﺪ ﺷ ﺚ ﻋ ﺎ ﺑ ﻪ ﮐ ه د ز ﮏ ﺘ ﮐ ﻢ ﮑ ﺤ ﻣ ﺪ ﺣ ن آ ﺎ ﺗ را ن ﺎ ﺗ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ، ر ا ﻮ ﻧ ﺎ ﺧ ر د ﯽ ﻟ ﺎ ﺴ ﮔ ر ﺰ ﺑ د ﺮ ﻓ ﭻ ﯿ ﻫ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ آﯾ ﯾﺎ ؟ ﺖ اﺳ
ن ﺎ ﺗ ﺪ ﻧ ز ﻓﺮ د ﻮ ﺷ ﺚ ﻋ ﺎ ﺑ ﻪ ﮐ ه د ﺮ ﮐ ر ﺎ ﺘ ﻓ ر ﯽ ﻋ ﻮ ﻧ ﻪ ﺑ ﺎ ﯾ ه د ﺮ ﮐ ﺪ ﯾ ﺪ ﻬ ﺗ ا ر ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ر ا ﻮ ﻧ ﺎ ﺧ ر د ﯽ ﻟ ﺎ ﺴ ﮔ ر ﺰ ﺑ د ﺮ ﻓ ﭻ ﯿ ﻫ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ آﯾ ﯾﺎ ؟ د ﻮ ﺷ ﯽ ﻤ ﺧ ز او
؟ د ﻮ ﺷ د ر ا و ﻪ ﻣ ﺪ ﺻ او ﻪ ﺑ ﺖ ﺳ ا ﻦ ﮑ ﻤ ﻣ ﮐﻪ ﺪﺳ ﺮ ﺑﺘ
ﻪ ﺑﻠ
☐
ﺧﯿ ﺮ
☐
§ ﻪ ﺘ ﺳ ا ﻮ ﺧ و ا از ﯾﺎ ه د ز ﺖ ﺳ د ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﻪ ﺑ ی د ﺮ ﻓ ﺎ آﯾ ، ل ﺎ ﺜ ﻣ ن ا ﻮ ﻨ ﻋ ﻪ ﺑ ؟ ﺖ ﺳ ا ﻪ ﺘ ﻓ ﺮ ﮔ ر ا ﺮ ﻗ ﯽ ﺴ ﻨ ﺟ ه د ﺎ ﻔ ﺘ ﺳ ا ء ﻮ ﺳ د ر ﻮ ﻣ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ آﯾ
ﺎ آﯾ ﯾﺎ ﺪ ، ﻨ ﮐ ﯽ ﺘ ﺣ ا ر ﺎ ﻧ س ﺴﺎ ﺣا ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﮐﻪ ه ﺪ ﺷ ﺐ ﺟ ﻮ ﻣ ﺎ ﯾ ، ه د ﻮ ﺑ ﻪ ﺘ اﺳ ﻮ ﺧ ﺎ ﻧ ﺎ ﯾ ﺖ ﺴ ﯾ ﺎ ﺷ ﺎ ﻧ ﻪ ﮐ ﺪ ﻧ ﺰ ﺑ ﺖ ﺳ د ﯽ ﻋ ﻮ ﻧ ﻪ ﺑ د ﺮ ﻓ ن آ ﻪ ﺑ ﺖ اﺳ
؟ ﺪ ﻨ ﮐ ر ا ﺮ ﻗ ﺮ ﺑ ﯽ ﺴ ﻨ ﺟ ﻪ ﻄ ﺑ ا ر ن ژ ا و ﯾﺎ ﺪ ﻌ ﻘ ﻣ ، ﯽ ﻧ ﺎ ﻫ د ﻖ ﯾ ﺮ ﻃ ز ا ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ ﺑ ﺖ ﺳ ا ﻪ ﺘ ﺴ ﻧ ا ﻮ ﺗ ﯾﺎ ه د ﺮ ﮐ ﯽ ﻌ ﺳ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺲ ﮑ ﭽ ﻫﯿ
ﻪ ﺑﻠ
☐
ﺧﯿ ﺮ
§ ﯾﮏ ، ل ﺎ ﺜ ﻣ ن ا ﻮ ﻨ ﻋ ﻪ ﺑ ؟ ﺖ ﺳ ا ه ﺪ ﺷ د ﺎ ﺠ ﯾ ا ک د ﮐﻮ (ن ﮔﺎ )ه ﺪ ﻨ ﻫ د ﺖ ﺒ ﻗ ا ﺮ ﻣ ﻂ ﺑ ا و ر ﺖ ﯿ ﻌ ﺿ و ر د ی ا ﻪ ﻈ ﺣ ﻼ ﻣ ﻞ ﺑ ﺎ ﻗ ت ا ﺮ ﯿ ﯿ ﻐ ﺗ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ آﯾ
؟ ﺖ ﺳ ا ه د ﺮ ﮐ ک ﺮ ﺗ ا ﺮ ﻧ آ ﺎ ﯾ ه د ﺮ ﮐ ن ﺎ ﮑ ﻣ ﻞ ﻘ ﻧ ﻪ ﻧ ﺎ ﺧ ﻪ ﺑ ﯽ ﮔ ﺪ ﻧ ز ﯽ ﻔ ﻃ ﻋﺎ ﮏ ﯾ ﺮ ﺷ ﮏ ﯾ ﺎ ﯾ ، ﺖ ﺳ ا ه ﺪ ﺷ ا ﺟﺪ ﺘﻪ
/
ﻓ ﺮ ﮔ ق ﻼ ﻃ ه ﺪ ﻨ ﮐﻨ ﺖﺒ ﻗ ا ﻣﺮ
/
ﺪ ﻟ وا
ﻪ ﺑﻠ
☐
ﺧﯿ
ﺮ☐
ﺪ؟ ﯾد دا "ﻪ ﺑﻠ " ﺦ ﺳ ﺎ ﭘ ﺪ ﭼﻨ 1 ﺶ ﺑﺨ در
ً
.ﺪ دﻫﯿ ﻪ ﻣ ا اد ﺪ ﺑﻌ ﺖ ﻤ ﻗﺴ در ﺎﻔﻄﻟ ﻪ ﻣ ﺎ ﻨ ﺸ ﺳ ﭘﺮ ﯽﻘ ﺑ ﻣﺎ ﻞ ﻤﯿ ﺗﮑ یا ﺑﺮ
Child (Parent/Caregiver Report) – Identified
2 ﺶ ﺑﺨ
ً
ﮏﯿﺗ را "ﻪ ﺑﻠ " ﺪ ﺷ ﺑﺎ ﻂ ﺒ ﺗ ﻣﺮ ه ﺎ ﮔ ﻫﺮ ﺎﻔﻄﻟ
☐
§ن ا ﻮ ﻨ ﻋ ﺑﻪ ) ؟ ﺖ ﺳ ا ه ﺪ ﯾ د ﺎ ﯾ ه ﺪ ﯿ ﻨ ﺷ ا ر د ر ﻮ ﻣ ﻦ ﯾ ا ﺎ ﯾ ﺖ ﺳ ا ه ﺪ ﺷ ﻪ ﺳ ر ﺪ ﻣ ﺎ ﯾ ع ﺎ ﻤ ﺘ ﺟ ا ، ﯽ ﮔ ﺪ زﻧ ﻞ ﺤ ﻣ ر د ﺖ ﻧ ﻮ ﺸ ﺧ ﯽ ﻧ ﺎ ﺑ ﻗﺮ ل ﺎ ﺑﺤ ﺎ ﺗ ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ آﯾ
(ﻢ ﺴ ﯾ ر و ﺮ ﺗ و ﮓ ﻨ ﺟ ، ﺰ ﻣﯿ آ ﺖ ﻧ ﻮ ﺸ ﺧ ت ﺎ ﻣ ا ﺪ ﻗ ا ﺮ ﯾ ﺎ ﺳ ﺎ ﯾ ﻪ ﻠ ﻤ ﺣ ، ﺪ ﻨ ﻤ ﻓ ﺪ ﻫ ی ر ﺪ ﻠ ﻗ ل ﺎ ﻣﺜ
ﻪ ﺑﻠ
☐
ﺧﯿ ﺮ
☐
§ ، ﺐ ﻫ ﻣﺬ ، ﯽ ﺴ ﻨ ﺟ ﺶ اﯾ ﺮ ﮔ ، ﯽ ﺴ ﻨ ﺟ ﺖ ﯾ ﻮ ﻫ ، ﺖ ﯿ ﻣ ﻗﻮ ، د ا ﮋ ﻧ ﺮ ﻃ ﺎ ﺧ ﺑﻪ ل ﺎ ﺜ ﻣ ن ا ﻮ ﻨ ﻋ ﺑﻪ ) ؟ ﺖ ﺳ ا ﻪ ﺘ ﻓ ﺮ ﮔ ر ا ﺮ ﻗ ﺾ ﯿ ﻌ ﺒ ﺗ د ر ﻮ ﻣ ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ آﯾ
(ﺪ ﻨ ﮐ ﺖ ﯿ ﻣ و ﺮ ﺤ ﻣ ﺎ ﯾ ﯽ ﮑ ﭼ ﻮ ﮐ س ﺎ ﺴ ﺣ ا ﻪ ﮐ ﺪ ﺷ ﺎ ﺑ ه ﺪ ﺷ ر ﺎ ﺘ ﻓ ر ﯽ ﻋ ﻮ ﻧ ﻪ ﺑ و ا ﺎ ﺑ ﺎ ﯾ ﻪ ﺘ ﻓ ﺮ ﮔ ر ا ﺮ ﻗ ر ا ز آ د ر ﻮ ﻣ ﺎ ﻫ ﺖ ﯿ ﻟ ﻮ ﻠ ﻌ ﻣ ﺎ ﯾ ، ی ﺮ ﯿ ﮔ د ﺎ ﯾ ی ﺎ ﺗﻬ و ﺎ ﺗﻔ
ﻪ ﺑﻠ
☐
ﺧﯿ ﺮ
☐
§ ی ا ﺮ ﺑ ﺖ ﺑ ﺎ ﺛ ﻠﯽ ﺤ ﻣ ﻦ ﺘ ﺷ ا ﺪ ﻧ ، ﯽ ﻧ ﺎ ﻤ ﻧ ﺎ ﺧ ﯽ ﺑ ، ل ﺎ ﺜ ﻣ ن ا ﻮ ﻨ ﻋ ﺑﻪ ) ؟ ﺖ ﺳ ا ه د ﺮ ﮐ ﻪ ﺑ ﺮ ﺠ ﺗ ﻦ ﮑ ﺴ ﻣ ﺎ ﺑ ط ﺎ ﺒ ﺗ ر ا ر د ﯽ ﺗ ﻼ ﮑ ﺸ ﻣ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ آﯾ
ﻪ ﺑ ن ﺪ ﺷ ر ﻮ ﺒ ﺠ ﻣ ﺎ ﯾ ﺖ ﻴ ﻜ ﻟ ﺎ ﻣ ﻖ ﺣ ﺐ ﻠ ﺳ ﺎ ﺑ ﯽ ﻨ ﻫ ر ﻚ ﻠ ﻣ ﻂ ﺒ ﺿ ﺎ ﯾ ل ﺰ ﻨ ﻣ ز ا ج ا ﺮ ﺧ ا ، ﻪ ﻫ ﺎ ﻣ ﺶ ﺷ ه ر و د ﮏ ﯾ ﯽ ﻃ ﺎر ﺑ و د ز ا ﺶ ﯿ ﺑ ن ﺎ ﮑ ﻣ ﻞ ﻧﻘ ، ﯽ ﮔ ﺪ زﻧ
(ه د ا ﻮ ﻧ ﺎ ﺧ ﺎء ﻀ ﻋ ا ﺎ ﯾ ه د ا ﻮ ﻧ ﺎ ﺧ ﻦ ﯾ ﺪ ﻨ ﭼ ﺎ ﺑ ﯽ ﮔ ﺪ زﻧ
ﻪ ﺑﻠ
☐
ﺧﯿ ﺮ
☐
§ ی ﺬا ﻏ ﺪ ﯿ ﻧ ا ﻮ ﺘ ﺑ ﻪ ﮑ ﻨ ﯾ ا ز ا ﺒﻞ ﻗ ﻪ ﮑ ﻨ ﯾ ا ﺎ ﯾ رد ا ﺪ ﻧ ن رد ﻮ ﺧ ی ا ﺮ ﺑ ا ﺬ ﻏ ﯽ ﻓ ﺎ ﮐ ه ز ا ﺪ ﻧ ا ﻪ ﺑ ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﻪ ﮐ ﺪ اﯾ ﻪ ﺘ ﺷ ا د ا ر ﯽ ﻧ ا ﺮ ﮕ ﻧ ﻦ اﯾ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ آﯾ
؟ ﺪ ﺷ ﺪ ﻫ ا ﻮ ﺧ م ﻤﺎ ﺗ ن ﺎ ﺗ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ی ا ﺬ ﻏ ﺪ ﯿ ﻨ ﮐ ﻪ ﯿ ﻬ ﺗ ی ﺮ ﺘ ﺸ ﺑﯿ
ﻪ ﺑﻠ
☐
ﺧﯿ ﺮ
☐
§؟ ﺖ ﺳ ا ه ﺪ ﺷ ا ﺪ ﺟ د ﻮ ﺧ ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﺮ ﻣ ﺎ ﯾ ﺪ ﻟ ا و ز ا ت ﺮ ﺟ ﺎ ﻬ ﻣ ﺎ ﯾ ، ﯽ ﻋ ﺎ ﺿ ر ﺖ ﺒ ﻗ ا ﺮ ﻣ ﺮ ﻃ ﺎ ﺨ ﺑ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺗﺎ ن ﺎ ﺗ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ آﯾ ﻪ ﺑﻠ
☐
ﺧﯿ ﺮ
☐
§ ؟ ﺪ ﺷ ﺎ ﺑ ﺖ ﯿ ﻟ ﻠﻮ ﻌ ﻣ ﺎ ﯾ ﻤﯽ ﺴ ﺟ ی ﺪ ﺟ ی ر ﺎ ﻤ ﯿ ﺑ ﮏ ﯾ ر ﭼﺎ د ﻪ ﮐ ﺖ ﺳ ا ه د ﺮ ﮐ ﯽ ﮔ ﺪ زﻧ ی ا ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﻣﺮ
/
ﺪ ﻟ ا و ﮏ ﯾ ﺎ ﺑ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ آﯾ ﻪ ﺑﻠ
☐
ﺧﯿ ﺮ
☐
§ ؟ د ﻮ ﺷ ت ﻮ ﻓ ﻪ ﮐ ﺖ ﺳ ا ه د ﺮ ﮐ ﯽ ﮔ ﺪ ﻧ ز ی ا ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﻣﺮ ﺎ ﯾ ﺪ ﻟ ا و ﮏ ﯾ ﺎ ﺑ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ آﯾ ﻪ ﺑﻠ
☐
ﺧﯿ ﺮ
ﺪ؟ ﯾد دا "ﻪ ﺑﻠ " ﺦ ﺳ ﺎ ﭘ ﺪ ﭼﻨ 2 ﺶ ﺑﺨ در
Chil
d (Parent/Caregiver Report) – Identified
Farsi&2020&
Farsi&2020&
ﯽ ﮔ ﺪ زﻧ ﻂ ﺒ ﺗ ﺮ ﻣ ی ﺎ ﻫ د ا ﯾﺪ و ر و ﮐﯽ د ﻮ ﮐ ن ا ر و د ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺣ ا ر ﺎ ﻧ ی ﺎ ﻫ د ا ﺪ ﯾ و ر ی ﺮ ﮕ ﻟ ﺎ ﺑ ﻏﺮ
(Teen Caregiver Report ) ن ا ﻮ ﺟ ﻮ ﻧ د ﺮ ﻓ ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﺮ ﻣ ش ر ا ﮔﺰ – (Pediatric ACEs and Relevant Life Events Screener) (PEARLS)
Teen (Parent/Caregiver Report) – Deidentified
د ﻮ ﺷ ﻞ ﯿ ﻤ ﮑ ﺗ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﺮ ﻣ ه ﺪ ﻨ ﻫ د ﻪ ﺋ ا ر ا ﻂ ﺳ ﺗﻮ
: ز و ﺮ ﻣ ا ﺦ ﯾ ر ﺗﺎ
: ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ م ﻧﺎ: ﺪ ﻟ ﻮ ﺗ ﺦ ﯾ ر ﺗﺎ
: ﺎ ﻤ ﺷ م ﻧﺎ : ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ ﺑ ﺖ ﺒ ﻧﺴ
ن ﺎ ﺗ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﯽ ﺘ ﺳ ر ﺪ ﻨ ﺗ و ﺖ ﻣ ﻼ ﺳ ﺮ ﺑ ﺪ ﻨ ﻧ ا ﻮ ﺗ ﯽ ﻣ ﺎ ﻫ ﻪ ﺑ ﺮ ﺠ ﺗ ﻦ ﯾ ا ن ﺎ ﻣ ز ﺖ ﺷ ﺬ ﮔ ﺎ ﺑ . ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﯽ ﻣ ﻪ ﺑ ﺮ ﺠ ﺗ ﯽ ﺪﮔ ﻧ ز ر د ی ا ﻪ ﻏ ﺪ ﻏ د ﺮ ﭘ ی ﺎ ﻫ د ﺪا ﯾ و ر ﺎ ﻫ ه د ا ﻮ ﻧ ﺎ ﺧ ز ا ی ر ﺎ ﯿ ﺑﺴ
. ﺪ ﻧ ﺎ ﻤ ﺑ ﻢ ﻟ ﺎ ﺳ ﻢ ﯿ ﻨ ﮐ ﮏ ﻤ ﮐ و ا ﻪ ﺑ ﻢ ﯿ ﻧ ا ﻮ ﺘ ﺑ ﺗﺎ ﻢ ﯿ ﺳ ﺮ ﭙ ﺑ ﺎ ﻤ ﺷ ز ا ﯽ ﺗ ﻻ ا ﺆ ﺳ ن ﺗﺎ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ ﺑ ط ﺎ ﺒ ﺗ ر ا ر د ﻢ ﯿ ﻫ ا ﻮ ﺧ ﯽ ﻣ ﺎ ﻣ . ﺪ ﻨ ﺷ ﺎ ﺑ ﻪ ﺘ ﺷ ا د ﺮ ﯿ ﺛ ﺗﺄ
ً
.ﺪﯾروآ بﺎﺴﺣ ﻪﺑ ار لﺎﺣ و ﻪﺘﺷﺬﮔ تﺎﯿﺑﺮﺠﺗ ﺎﻔﻄﻟ ؟ﺖﺳا ﻪﺘﺷاد رﻮﻀﺣ ﺎﻬﻧآ عﻮﻗو مﺎﮕﻨﻫ ﻪﺑ ﺎ ﯾ ه ﯾﺪ د ا ر ﺮ ﯾ ز ت ﺎ ﯿ ﺑ ﺮ ﺠ ﺗ او ، ن ﻮ ﻨ ﮐ ﺎ ﺗ ن ﺎ ﺗ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺪ ﻟ ﻮ ﺗ ن ﺎ ﻣ ز ز ا ﺎ آﯾ
ت ر ﻮ ﺼ ﻨ ﯾ ا ر د ، ﺪ دﯾ ا د ﺦ ﺳ ﭘﺎ "ﻪ ﺑﻠ " ل ا ﺆ ﺳ از ﺖ ﻤ ﺴ ﻗ ﺮ ﻫ ﻪ ﺑ ﺮ ﮔ ا . ﺪ ﻧ ﻮ ﺷ ﯽ ﻣ ا ﺰ ﺠ ﻣ ﺮ ﮕ ﯾ ﺪ ﮑ ﯾ از "ﺎ آﯾ " ﺎﺑ ﻪﮐ ﺪﻧراد ﺖﻤﺴﻗ ﮏﯾ زا ﺶﯿﺑ تﻻاﺆﺳ زا ﯽﻀﻌﺑ ،ﺪﯿﻨﮐ ﻪﺟﻮﺗ ﺎﻔﻄﻟ
. د ﺑﻮ ﻫﺪ ا ﺧﻮ "ﻪ ﺑﻠ " ل ا ﺆ ﺳ ﮐﻞ ﻪ ﺑ ﺦ ﺳ ﭘﺎ
ً
1 ﺶ ﺑﺨ
؟ﺪ ﺷ ﺎ ﺑ ﻪ ﺘ ﻓ ر ن ا ﺪ زﻧ
/
ﺲ ﺒ ﺣ ﻪ ﺑ ﻪ ﮐ ﺖ ﺳ ا ه د ﺮ ﮐ ﯽ ﮔ ﺪ ﻧ ز ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﻣﺮ
/
ﺪ ﻟ ا و ﮏ ﯾ ﺎ ﺑ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ آﯾ
؟ د ﻮ ﺷ ﯽ ﻤ ﻧ ﺖ ﻈ ﻓ ﺎ ﺤ ﻣ ﻪ ﮑ ﻨ ﯾ ا ﯾﺎ
/
و د ر ا ﺪ ﻧ ﺖ ﺳ و د ا ر و ا ﯽ ﺴ ﮐ ، د ﻮ ﺷ ﯽ ﻤ ﻧ ﯽ ﻧ ﺎ ﺒ ﯿ ﺘ ﺸ ﭘ ﻪ ﮐ ه د ﮐﺮ س ﺎ ﺴ ﺣ ا ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ن ﺎ ﺗ ﺪ زﻧ ﻓﺮ ﻪ ﮐ ﺪ ﯿ ﻨ ﮐ ﯽ ﻣ ﺮ ﮑ ﻓ ﺎ آﯾ
ﺎ ﯾ ﯽ ﮕ ﺘ ﺨ ﯿ ﺴ ﮔ ن ا و ر ، ﯽ ﮔ د ﺮ ﺴ ﻓ ا ، ل ﺎ ﻣﺜ ن ا ﻮ ﻨ ﻋ ﺑﻪ ) ؟ ﺪ ﺷ ﺎ ﺑ ن ا و ر ﺖ ﺷ ا ﺪ ﻬ ﺑ ت ﻼ ﮑ ﺸ ﻣ ر ﺎ ﭼ د ﻪ ﮐ ه د ﺮ ﮐ ﯽ ﮔ ﺪ ﻧ ز ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﻣﺮ
/
ﺪ ﻟ ا و ﮏ ﯾ ﺎ ﺑ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ آﯾ
(ب ا ﺮ ﻄ ﺿ ا ل ﻼ ﺘ ﺧ ا ﺎ ﯾ ، PTSD ، ﯽ ﺒ ﻄ ﻗ و د ل ﻼ ﺘ ﺧ ا ﯽ، ﻧ ﺮ ﻓ و ﺰ ﯿ ﮑ اﺳ
؟ ﺖ ﺳ ا ه د ﺮ ﮐ ﮏ ﭼ ﻮ ﮐ ﺎ ﯾ ، ﺮ ﯿ ﻘ ﺗﺤ ا ر و ا ، ه د ﺮ ﮐ ﻦ ﯿ ﻫ ﻮ ﺗ ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﻪ ﺑ ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﻣﺮ
/
ﺪ ﻟ ا و ﮏ ﯾ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ آﯾ
ﺨﻪ ﺴ ﻧ ی ﺎ ﻫ و ر ا د ﺎ ﯾ ر ﺪ ﺨ ﻣ د ا ﻮ ﻣ ، ﻞ ﮑ ﻟ ا ز ا ﺪ ﺣ ز ا ﺶ ﯿ ﺑ ه د ﺎ ﻔ ﺘ ﺳ ا ﺎ ﺑ ﯽ ﮑﻠ ﺸ ﻣ ، ﺖ ﺳ ا ﻪ ﺘ ﺷ ا د ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ و ا ﻪ ﮐ ی ا ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﺮ ﻣ ﺮ ﻫ ﺎ ﯾ ، ن ﺎ ﺗ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﯽ ﻧ ژ ﺎ ﯾ ﯽ ﺘ ﺴ ﯾ ز ﺪ ﻟ ا و ﺎ آﯾ
؟ د ر ا د ﺎ ﯾ ﻪ ﺘ ﺷ ا د ای
ﻪ ﮐ ﯽ ﯾ ﺎ ﻫ ﺖ ﯿ ﻌ ﺿ و ﻞ ﺑ ﺎ ﻘ ﻣ ر د ﺖ ﻈ ﻓ ﺎ ﺤ ﻣ م ﺪ ﻋ ، ل ﺎ ﺜ ﻣ ن ا ﻮ ﻨ ﻋ ﺑﻪ ) ؟ ﺖ ﺳ ا ﻪ ﺘ ﺷ ا د د ﻮ ﺒ ﻤ ﮐ ی ا ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﺮ ﻣ ﺮ ﻫ ﻂ ﺳ ﻮ ﺗ ﺐ ﺳ ﺎ ﻨ ﻣ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﺮ ﻣ ی ا ﺮ ﺑ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ آﯾ
(ﺪ ﻧ د ﻮ ﺑ س ﺮ ﺘ ﺳ د ر د ﻊ ﺑ ﺎ ﻨ ﻣ ﻪ ﮐ ﯽ ﺗ ر ﻮ ﺻ ر د ﺐ ﯿ ﺳ آ ﺎ ﯾ ی ر ﻤﺎ ﯿ ﺑ م ﺎ ﮕ ﻨ ﻫ ﻪ ﺑ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﺮ ﻣ ﺖ ﻓ ﺎ ﯾ ر د م ﺪ ﻋ ﺎ ﯾ ، ﺪ ﻧ د ﻮ ﺑ ک ﺎ ﻧ ﺮ ﺧﻄ
ﺪ ﻧ ز ﻓﺮ ﯾﺎ ؟ ﺪ ﻨ ﮐ ﺮ ﯿ ﻘ ﺤ ﺗ ا ر و ا ﺎ ﯾ ه د ﺮ ﮐ ﻦ ﯿ ﻫ ﻮ ﺗ و ا ﻪ ﺑ ، ﺪ ﻧ ﺰ ﺑ د ﺎ ﯾ ﺮ ﻓ و ا ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﻣﺮ
/
ﺪ ﻟ ا و ی و ﺮ ﺑ ی ﺮ ﮕ دﯾ ل ﺎ ﺴ ﮔ ر ﺰ ﺑ د ﺮ ﻓ ﻪ ﮐ ﺖ ﺳ ا ه ﺪ ﯿ ﻨ ﺷ ﺎ ﯾ ه ﺪ دﯾ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﻤﺎ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ آﯾ
؟ ﻮد ﺷ د ر ا و ﺐ ﯿ آﺳ او ﻪ ﺑ ﯽ ﻼﺣ ﺳ ﻪ ﻠ ﯿ ﺳ و ﻪ ﺑ ﺎ ﯾ ، د ﻮ ﺷ ه زد ﮏ ﺘ ﮐ ﺎ ﯾ ﺖ ﺸ ﻣ ، ﺪ ﮕ ﻟ و ا ﻪ ﺑ ، ه رد ﻮ ﺧ ﯽ ﻠ ﯿ ﺳ ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﻣﺮ ﺪ ﻟ
/
ا و ﮏ ﯾ ﻪ ﮐ ﺖ ﺳ ا ه ﺪ ﯿ ﻨ ﺷ ﺎ ﯾ ه ﺪ ﯾ د ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ ﺷﻤ
ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ آﯾ ﯾﺎ ؟ ﺖ ﺳ ا ه د ﺮ ﮐ ت ﺮ ﭘ و ا ﻪ ﺑ ی ﺰ ﯿ ﭼ ﺎ ﯾ ، ه د ز ﯽ ﻠ ﯿ ﺳ ، ه ﺪ ﯿ ﭘ ﺎ ﻗ و ا ز ا ا ر ی ﺰ ﯿ ﭼ ، ه د ا د ﻞ ﻫ ا ر ن ﺎ ﺗ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ت ﺎ ﻗ و ا ﺮ ﺜ ﮐ ا ﺎ ﯾ ﺎ ﻫ ر ﺎ ﺑ ر ا ﻮ ﻧ ﺎ ﺧ ر د ﯽ ﻟ ﺎ ﺴ ﮔ ر ﺰ ﺑ د ﺮ ﻓ ﭻ ﯿ ﻫ ﺎ آﯾ
د ﺮ ﻓ ﭻ ﯿ ﻫ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ آﯾ ﯾﺎ ؟ د ﻮ ﺷ ﯽ ﻤ ﺧ ز او ﺎ ﯾ ﺪ ﻧ ﺎ ﻤ ﺑ و ا ن ﺪ ﺑ ی و ر ن آ ﺋﻢ ﻼ ﻋ ه ﺪ ﺷ ﺚ ﻋ ﺎ ﺑ ﻪ ﮐ ه د ز ﮏ ﺘ ﮐ ﻢ ﮑ ﺤ ﻣ ﺪ ﺣ ن آ ﺎ ﺗ ا ر ن ﺎ ﺪﺗ ﻧ ز ﺮ ﻓ ، ر ا ﻮ ﻧ ﺎ ﺧ ر د ﯽ ﻟ ﺎ ﺴ ﮔ ر ﺰ ﺑ د ﺮ ﻓ ﭻ ﻫﯿ
؟ د ﻮ ﺷ د ر ا و ﻪ ﻣ ﺪ ﺻ و ا ﻪ ﺑ ﺖ ﺳ ا ﻦ ﮑ ﻤ ﻣ ﻪ ﮐ ﺪ ﺳ ﺮ ﺘ ﺑ ن ﺎ ﺗ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ د ﻮ ﺷ ﺚ ﻋ ﺎ ﺑ ﻪ ﮐ ه د ﺮ ﮐ ر ﺎ ﺘ ﻓ ر ﯽ ﻋ ﻮ ﻧ ﻪ ﺑ ﺎ ﯾ ه د ﺮ ﮐ ﺪ ﯾ ﺪ ﻬ ﺗ ا ر ﻤﺎ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ر ا ﻮ ﻧ ﺎ ﺧ ر د ﯽ ﻟ ﺎ ﮔ ر ﺑﺰ
ﺴ
ﻪ ﺑ د ﺮ ﻓ ن آ ﻪ ﺑ ﺖ اﺳ ﻪ ﺘ ﺳ ا ﻮ ﺧ و ا ز ا ﺎ ﯾ ه د ز ﺖ ﺳ د ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺑﻪ ی ﺮد ﻓ ﺎ ﯾ آ ، ل ﺎ ﺜ ﻣ ن ا ﻮ ﻨ ﻋ ﻪ ﺑ ؟ ﺖ ﺳ ا ﻪ ﺘ ﻓ ﺮ ﮔ ار ﺮ ﻗ ﯽ ﺴ ﻨ ﺟ ه د ﺎ ﻔ ﺘ ﺳ ا ء ﻮ ﺳ د ﻮر ﻣ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ آﯾ
ﺖ ﺳ ا ﻪ ﺘ ﺴ ﻧ ا ﻮ ﺗ ﯾﺎ ه د ﺮ ﮐ ﯽ ﻌ ﺳ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺲ ﮑ ﭽ ﯿ ﻫ ﺎ ﯾ آ ﺎ ﯾ ، ﺪ ﻨ ﮐ ﯽ ﺘ ﺣ ا ر ﺎ ﻧ س ﺎ ﺴ ﺣ ا ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﻪ ﮐ ه ﺪ ﺷ ﺐ ﺟ ﻮ ﻣ ﺎ ﯾ ، ه د ﺑﻮ ﻪ ﺘ ﺳ ا ﻮ ﺧ ﺎ ﻧ ﺎ ﯾ ﺖ ﺴ ﯾ ﺎ ﺷ ﺎ ﻧ ﻪ ﮐ ﺪ ﻧ ﺰ ﺑ ﺖ ﺳ د ﯽ ﻋ ﻧﻮ
؟ ﺪ ﻨ ﮐ ر ا ﺮ ﻗ ﺮ ﺑ ﯽ ﺴ ﻨ ﺟ ﻪ ﻄ ﺑ ا ر ن ژ ا و ﺎ ﯾ ﺪ ﻌ ﻘ ﻣ ، ﯽ ﻧ ﺎ ﻫ د ﻖ ﯾ ﺮ ﻃ ز ا ﺎ ﺷﻤ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺑﺎ
ق ﻼ ﻃ ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﻣﺮ ﺪ
/
ﻟ ا و ﮏ ﯾ ، ل ﺎ ﺜ ﻣ ن ا ﻮ ﻨ ﻋ ﻪ ﺑ ؟ ﺖ ﺳ ا ه ﺪ ﺷ د ﺎ ﺠ ﯾ ا ک د ﮐﻮ (ن ﮔﺎ )ه ﺪ ﻨ ﻫ د ﺖ ﺒ ﻗ ا ﺮ ﻣ ﻂ ﺑ ا و ر ﺖ ﯿ ﻌ ﺿ و ر د ی ا ﻪ ﻈ ﺣ ﻼ ﻣ ﻞ ﺑ ﺎ ﻗ ت ا ﺮ ﯿ ﯿ ﻐ ﺗ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺗﺎ ﺎ آﯾ
؟ ﺖ ﺳ ا ه د ﺮ ﮐ ک ﺮ ﺗ ﺮا ﻧ آ ﺎ ﯾ ه د ﺮ ﮐ ن ﺎ ﮑ ﻣ ﻞ ﻘ ﻧ ﻪ ﺎﻧ ﺧ ﻪ ﺑ ﯽ ﮔ ﺪ ﻧ ز ﯽ ﻔ ﻃ ﺎ ﻋ ﮏ ﯾ ﺮ ﺷ ﮏ ﯾ ﺎ ﯾ ، ﺖ ﺳ ا ه ﺪ ﺷ ا ﺟﺪ
/
ﻪ ﺘ ﻓ ﮔﺮ
ﺪ: ﯿ ﺰﻧ ﺑ ﻊ ﻤ ﺟ ا ر ل و ا ﺖ ﻤ ﺴ ﻗ ﻦ ﯾ ا در "ﻪ ﺑﻠ " ی ﺎ ﻬ ﺨ ﺳ ﭘﺎ
ً
.ﺪ دﻫﯿ ﻪ ﻣ ا اد ﺪ ﺑﻌ ﺖ ﻤ ﻗﺴ در ﺎﻔﻄﻟ ﻪ ﻣ ﺎ ﻨ ﺸ ﺳ ﭘﺮ ﯽﻘ ﺑ ﻣﺎ ﻞ ﻤﯿ ﺗﮑ یا ﺑﺮ
2 ﺶ ﺑﺨ
، ﺪ ﻨ ﻤ ﻓ ﺪ ﻫ ی ر ﺪ ﻠ ﻗ ل ﺎ ﺜ ﻣ ن ا ﻮ ﻨ ﻋ ﺑﻪ ) ؟ ﺖ اﺳ ه ﺪ ﯾ د ﺎ ﯾ ه ﺪ ﯿ ﻨ ﺷ ا ر د ر ﻮ ﻣ ﻦ ﯾ ا ﺎ ﯾ ﺖ اﺳ ه ﺪ ﺷ ﻪ ﺳ ر ﺪ ﻣ ﺎ ﯾ ع ﺎ ﻤ ﺘ ﺟ ا ، ﯽ ﮔ ﺪ ﻧ ز ﻞ ﺤ ﻣ ر د ﺖ ﻧ ﻮ ﺸ ﺧ ﯽ ﻧ ﺎ ﺑ ﺮ ﻗ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ آﯾ
(ﻢ ﺴ ﯾ ر و ﺮ ﺗ و ﮓ ﻨ ﺟ ، ﺰ ﯿ ﻣ آ ﺖ ﻧ ﻮ ﺸ ﺧ ت ﺎ ﻣ ا ﺪ اﻗ ﺮ ﯾ ﺎ ﺳ ﺎ ﯾ ﻪ ﻠ ﺣﻤ
ﺎ ﯾ ، ی ﺮ ﯿ ﮔ د ﺎ ﯾ ی ﺎ ﻬ ﺗ و ﺎ ﻔ ﺗ ، ﺐ ﻫ ﺬ ﻣ ، ﯽ ﺴ ﻨ ﺟ ﺶ ﯾ ا ﺮ ﮔ ، ﯽ ﺴ ﻨ ﺟ ﺖ ﯾ ﻮ ﻫ ، ﺖ ﯿ ﻣ ﻮ ﻗ ، د ا ﮋ ﻧ ﺮ ﻃ ﺧﺎ ﺑﻪ ل ﺎ ﺜ ﻣ ن ا ﻮ ﻨ ﻋ ﺑﻪ ) ؟ ﺖ ﺳ ا ﻪ ﺘ ﻓ ﮔﺮ ر ا ﻗﺮ ﺾ ﯿ ﻌ ﺒ ﺗ د ر ﻮ ﻣ ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ آﯾ
ﺪ( ﻨ ﮐ ﺖ ﯿ ﻣ و ﺮ ﺤ ﻣ ﺎ ﯾ ﯽ ﮑ ﭼ ﻮ ﮐ س ﺎ ﺴ ﺣ ا ﻪ ﮐ ﺪ ﺷ ﺎ ﺑ ه ﺪ ﺷ ر ﺎ ﺘ ﻓ ر ﯽ ﻋ ﻮ ﻧ ﻪ ﺑ و ا ﺎ ﺑ ﺎ ﯾ ﻪ ﺘ ﻓ ﺮ ﮔ ر ا ﺮ ﻗ ر ا ز آ د ﻮر ﻣ ﺎ ﻫ ﺖ ﯿ ﻟ ﻮ ﻠ ﻣﻌ
ز ا ﺶ ﯿ ﺑ ن ﺎ ﮑ ﻣ ﻞ ﻘ ﻧ ، ﯽ ﮔ ﺪ ﻧ ز ی ا ﺮ ﺑ ﺖ ﺑ ﺎ ﺛ ﯽ ﻠ ﺤ ﻣ ﻦ ﺘ ﺷ ا ﺪ ﻧ ، ﯽ ﻧ ﺎ ﻤ ﻧ ﺎ ﺧ ﯽ ﺑ ، ل ﺎ ﺜ ﻣ ن ا ﻮ ﻨ ﻋ ﺑﻪ ) ؟ ﺖ اﺳ ه د ﺮ ﮐ ﻪ ﺑ ﺮ ﺠ ﺗ ﻦ ﮑ ﺴ ﻣ ﺎ ﺑ ط ﺎ ﺒ ﺗ ر ا ر د ﯽ ﺗ ﻼ ﮑ ﺸ ﻣ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ آﯾ
ه( د ا ﻧﻮ ﺎ ﺧ ء ﺎ ﻀ اﻋ ﺎ ﯾ ه د ا ﻮ ﻧ ﺎ ﺧ ﻦ ﯾ ﺪ ﻨ ﭼ ﺎ ﺑ ﯽ ﮔ ﺪ ﻧ ز ﻪ ﺑ ن ﺪ ﺷ ر ﻮ ﺒ ﺠ ﻣ ﺎ ﯾ ﺖ ﻴ ﻜ ﻟ ﺎ ﻣ ﻖ ﺣ ﺐ ﻠ ﺳ ﺎ ﺑ ﯽ ﻨ ﻫ ر ﻚ ﻠ ﻣ ﻂ ﺒ ﺿ ﺎ ﯾ ل ﺰ ﻨ ﻣ ز ا ج ا ﺮ ﺧ ا ، ﻪ ﻫ ﺎ ﻣ ﺶ ﺷ ه ر دو ﮏ ﯾ ﯽ ﻃ ر ﺎ ﺑ دو
ی ا ﺬ ﻏ ﺪ ﯿ ﻨ ﮐ ﻪ ﯿ ﻬ ﺗ ی ﺮ ﺘ ﺸ ﯿ ﺑ ی ا ﺬ ﻏ ﺪ ﯿ ﻧ ا ﻮ ﺘ ﺑ ﻪ ﮑ ﻨ ﯾ ا ز ا ﻞ ﺒ ﻗ ﻪ ﮑ ﻨ ﯾ ا ﺎ ﯾ د ر ا ﺪ ﻧ دن ر ﻮ ﺧ ی ا ﺮ ﺑ ا ﺬ ﻏ ﯽ ﻓ ﺎ ﮐ ه ز ا ﺪ ﻧ ا ﺑﻪ ﺎ ﺷﻤ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﻪ ﮐ ﺪ اﯾ ﻪ ﺘ ﺷ ا د ا ر ﯽ ﻧ ا ﺮ ﮕ ﻧ ﻦ اﯾ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ آﯾ
؟ ﺪ ﺷ ﺪ ﻫ ا ﻮ ﺧ م ﺎ ﻤ ﺗ ن ﺎ ﺗ ﺪ ﻧ ز ﻓﺮ
؟ ﺖ ﺳ ا ه ﺪ ﺷ ا ﺪ ﺟ د ﻮ ﺧ ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﺮ ﻣ ﺎ ﯾ ﺪ ﻟ ا و ز ا ت ﺮ ﺟ ﺎ ﻬ ﻣ ﺎ ﯾ ، ﯽ ﻋ ﺎ ﺿ ر ﺖ ﺒ ﻗ ا ﺮ ﻣ ﺮ ﻃ ﺎ ﺨ ﺑ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ن ﺎ ﺗ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ آﯾ
؟ ﺪ ﺷ ﺎ ﺑ ﺖ ﯿ ﻟ ﻮ ﻠ ﻌ ﻣ ﺎ ﯾ ﯽ ﻤ ﺴ ﺟ ی ﺪ ﺟ ی ر ﺎ ﻤ ﯿ ﺑ ﮏ ﯾ ر ﺎ دﭼ ﻪ ﮐ ﺖ ﺳ ا ه د ﺮ ﮐ ﯽ ﮔ ﺪ ﻧ ز ای ه ﺪ ﻨﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﻣﺮ
/
ﺪ ﻟ ا و ﮏ ﯾ ﺎ ﺑ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ آﯾ
؟ د ﻮ ﺷ ت ﻮ ﻓ ﻪ ﮐ ﺖ ﺳ ا ه د ﺮ ﮐ ﯽ ﮔ ﺪ ﻧ ز ی ا ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﺮ ﻣ ﺎ ﯾ ﺪ ﻟ ا و ﮏ ﯾ ﺎ ﺑ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ آﯾ
؟ ﺖ ﺳ ا ه ﺷﺪ ﯽ ﻧ ا ﺪ ﻧ ز ﺎ ﯾ ﺮ ﯿ ﮕ ﺘ ﺳ د ، ﺖ ﺷ ا د ز ﺎ ﺑ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ آﯾ
ﺮ ﺴ ﭘ ﺖ ﺳ و د ل ﺎ ﺜ ﻣ ن ا ﻮ ﻨ ﻋ ﺑﻪ ؟) ﺖ ﺳ ا ه ﺪ ﺷ ﺪ ﯾ ﺪ ﻬ ﺗ ﯽ ﮔ ﺪ ﻧ ز ﯽ ﻔ ﻃ ﺎ ﻋ ﮏ ﯾ ﺷﺮ ﮏ ﯾ ف ﺮ ﻃ ز ا ﺎ ﯾ ﻪ ﺘ ﻓ ﺮ ﮔ ر ا ﻗﺮ ﯽ ﻤ ﺴ ﺟ ﺎ ﯾ ﯽ ﻣ ﻼ ﮐ ر ﺎ ﺘ ﻓ ر ء ﻮ ﺳ د ر ﻮ ﻣ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ آﯾ
(ﺮ ﺘ ﺧ د ﺖ ﺳ و د ﯾﺎ
: ﺪ ﯿ ﻧ ﺰ ﺑ ﻊ ﻤ ﺟ را مو د ﺖ ﻤ ﺴ ﻗ ﻦ ﯾ ا در "ﻪ ﺑﻠ " ی ﺎ ﻬ ﺨ ﺳ ﭘﺎ
Teen (Parent/Caregiver Report) – Deidentified
Farsi&2020&
Farsi&2020&
ﯽ ﺪﮔ زﻧ ﻂ ﺒ ﺗ ﺮ ﻣ ی ﺎ ﻫ د ا ﺪ ﯾ رو و ﯽ ﮐ د ﻮ ﮐ ن ا ور د ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺣ ا ر ﺎ ﻧ ی ﺎ ﻫ د ا ﺪ ﯾ رو ی ﺮ ﻟﮕ ﺎ ﺑ ﻏﺮ
(Teen Caregiver Report ) ن ا ﻮ ﺟ ﻮ ﻧ د ﺮ ﻓ ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﺮ ﻣ ش ر ا ﮔﺰ – (Pediatric ACEs and Relevant Life Events Screener) (PEARLS)
د ﻮ ﺷ ﻞ ﯿ ﻤ ﮑ ﺗ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﺮ ﻣ ه ﺪ ﻨ ﻫ د ﻪ ﺋ ا ر ا ﻂ ﺳ ﺗﻮ
: ز و ﺮ ﻣ ا ﺦ ﯾ ر ﺗﺎ
: ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ م ﻧﺎ : ﺪ ﻟ ﻮ ﺗ ﺦ ﯾ ر ﺗﺎ
: ﺎ ﻤ ﺷ م ﻧﺎ : ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ ﺑ ﺖ ﺒ ﻧﺴ
ن ﺎ ﺗ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﯽ ﺘ ﺳ ر ﺪ ﻨ ﺗ و ﺖ ﻣ ﻼ ﺳ ﺮ ﺑ ﺪ ﻨ ﻧ ا ﻮ ﺗ ﯽ ﻣ ﺎ ﻫ ﻪ ﺑ ﺮ ﺠ ﺗ ﻦ ﯾ ا ن ﺎ ﻣ ز ﺖ ﺷ ﺬ ﮔ ﺎ ﺑ . ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﯽ ﻣ ﻪ ﺑ ﺮ ﺠ ﺗ ﯽ ﮔ ﺪ ﻧ ز ر د ی ا ﻪ ﻏ ﺪ ﻏ د ﺮ ﭘ ی ﺎ ﻫ د ا ﺪ ﯾ و ر ﺎ ﻫ ه د ا ﻮ ﻧ ﺧﺎ ز ا ی ر ﺎ ﯿ ﺑﺴ
. ﺪ ﻧ ﺎ ﺑﻤ ﻢ ﻟ ﺎ ﺳ ﻢ ﯿ ﻨ ﮐ ﮏ ﻤ ﮐ و ا ﻪ ﺑ ﻢ ﯿ ﻧ ا ﻮ ﺘ ﺑ ﺗﺎ ﻢ ﯿ ﺳ ﺮ ﭙ ﺑ ﺎ ﻤ ﺷ ز ا ﯽ ﺗ ﻻ ا ﺆ ﺳ ن ﺗﺎ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ ﺑ ط ﺎ ﺒ ﺗ ر ا ر د ﻢ ﯿ ﻫ ا ﻮ ﺧ ﯽ ﻣ ﺎ ﻣ . ﺪ ﻨ ﺷ ﺎ ﺑ ﻪ ﺘ ﺷ ا د ﺮ ﯿ ﺛ ﺗﺄ
ً
.ﺪﯾروآ بﺎﺴﺣ ﻪﺑ ار لﺎﺣ و ﻪﺘﺷﺬﮔ تﺎﯿﺑﺮﺠﺗ ﺎﻔﻄﻟ ؟ﺖﺳا ﻪﺘﺷاد رﻮﻀﺣ ﺎﻬﻧآ عﻮﻗو مﺎﮕﻨﻫ ﻪﺑ ﺎﯾ هﺪﯾد ار ﺮﯾز تﺎﯿﺑﺮﺠﺗ وا ،نﻮﻨﮐ ﺎﺗ ن ﺎ ﺗ ﻧﺪ ز ﺮ ﻓ ﺪ ﻟ ﻮ ﺗ ن ﺎ ﻣ ز ز ا ﺎ آﯾ
ت ر ﻮ ﻨﺼ ﯾ ا ر د ، ﺪ دﯾ ا د ﺦ ﺳ ﭘﺎ "ﻪ ﺑﻠ " ل ا ﺆ ﺳ از ﺖ ﻤ ﺴ ﻗ ﺮ ﻫ ﻪ ﺑ ﺮ ﮔ ا . ﺪ ﻧ ﻮ ﺷ ﯽ ﻣ ا ﺰ ﺠ ﻣ ﺮ ﮕ ﯾ ﺪ ﮑ ﯾ از "ﺎ آﯾ " ﺎﺑ ﻪﮐ ﺪﻧراد ﺖﻤﺴﻗ ﮏﯾ زا ﺶﯿﺑ تﻻاﺆﺳ زا ﯽﻀﻌﺑ ،ﺪﯿﻨﮐ ﻪﺟﻮﺗ ﺎﻔﻄﻟ
. د ﻮ ﺑ ﺪ ﻫ ا ﺧﻮ "ﻪ ﺑﻠ " ل ا ﺆ ﺳ ﻞ ﮐ ﻪ ﺑ ﺦ ﺳ ﭘﺎ
ً
1 ﺶ ﺑﺨ
ً
ﮏﯿﺗ را "ﻪ ﺑﻠ " ﺪ ﺷ ﺑﺎ ﻂ ﺒ ﺗ ﻣﺮ ه ﺎ ﮔ ﻫﺮ ﺎﻔﻄﻟ
☐ ☐
؟ ﺪ ﺷ ﺎ ﺑ ﻪ ﺘ ﻓ ر ن ا ﺪ زﻧ
/
ﺲ ﺣﺒ ﻪ ﺑ ﻪ ﮐ ﺖ ﺳ ا ه د ﺮ ﮐ ﯽ ﮔ ﺪ ﻧ ز ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﻣﺮ
/
ﺪ ﻟ وا ﮏ ﯾ ﺑﺎ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺗﺎ ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ آﯾ ﻪ ﺑﻠﺧﯿ ﺮ
☐ ☐
؟ د ﻮ ﺷ ﯽ ﻤ ﻧ ﺖ ﻈ ﻓ ﺎ ﺤ ﻣ ﻪ ﮑ ﻨ ﯾ ا ﯾﺎ
/
و د ر ا ﺪ ﻧ ﺖ ﺳ و د ا ر و ا ﯽ ﺴ ﮐ ، د ﻮ ﺷ ﯽ ﻤ ﻧ ﯽ ﻧ ﺎ ﺒ ﯿ ﺘ ﺸ ﭘ ﻪ ﮐ ه د ﺮ ﮐ س ﺎ ﺴ ﺣ ا ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ن ﺎ ﺗ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﻪ ﮐ ﺪ ﯿ ﻨ ﮐ ﯽ ﻣ ﺮ ﮑ ﻓ ﺎ آﯾ ﻪ ﺑﻠﺧﯿ ﺮ
☐ ☐
ن ا و ر ، ﯽ ﮔ د ﺮ ﺴ ﻓ ا ، ل ﺎ ﺜ ﻣ ن ا ﻮ ﻨ ﻋ ﺑﻪ ) ؟ ﺪ ﺷ ﺎ ﺑ ن ا و ر ﺖ ﺷ ا ﺪ ﻬ ﺑ ت ﻼ ﮑ ﺸ ﻣ ر ﺎ ﭼ د ﻪ ﮐ ده ﺮ ﮐ ﯽ ﮔ ﺪ ﻧ ز ه ﺪ ﻨ ﮐﻨ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﻣﺮ
/
ﺪ ﻟ ا و ﮏ ﯾ ﺎ ﺑ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ آﯾ
(ب ا ﺮ ﻄ ﺿ ا ل ﻼ ﺘ ﺧ ا ﺎ ﯾ ، PTS ،D ﯽ ﺒ ﻄ ﻗ و د ل ﻼ ﺘ ﺧ ا ، ﯽ ﻧ ﺮ ﻓ و ﺰ ﯿ ﮑ ﺳ ا ﺎ ﯾ ﯽ ﮕ ﺘ ﺨ ﯿ ﮔﺴ
ﻪ ﺑﻠﺧﯿ ﺮ
☐ ☐
؟ ﺖ ﺳ ا ه د ﮐﺮ ﮏ ﭼ ﻮ ﮐ ﺎ ﯾ ، ﺮ ﯿ ﻘ ﺤ ﺗ ا ر و ا ، ه د ﮐﺮ ﻦ ﯿ ﻫ ﻮ ﺗ ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﻪ ﺑ ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﻣﺮ
/
ﺪ ﻟ ا و ﮏ ﯾ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ آﯾ ﻪ ﺑﻠﺧﯿ ﺮ
☐ ☐
ﺎ ﯾ ر ﺪ ﺨ ﻣ د ا ﻮ ﻣ ، ﻞ ﮑ ﻟ ا ز ا ﺪ ﺣ ز ا ﺶ ﯿ ﺑ ه د ﺎ ﻔ ﺘ ﺳ ا ﺎ ﺑ ﯽ ﻠ ﮑ ﺸ ﻣ ، ﺖ ﺳ ا ﻪ ﺘ ﺷ ا د ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ و ا ﻪ ﮐ ی ا ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﺮ ﻣ ﺮ ﻫ ﺎ ﯾ ، ن ﺎ ﺗ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﯽ ﻧ ژ ﺎ ﯾ ﯽ ﺴﺘ ﯾ ز ﺪ ﻟ ا و ﺎ آﯾ
؟ د ر دا ﺎ ﯾ ﻪ ﺘ ﺷ دا ی ا ﻪ ﺨ ﺴ ﻧ ی ﺎ ﻫ و ر دا
ﻪ ﺑﻠﺧﯿ ﺮ
☐ ☐
ﻞ ﺑ ﺎ ﻘ ﻣ ر د ﺖ ﻈ ﻓ ﺎ ﺤ ﻣ م ﺪ ﻋ ، ل ﺎ ﺜ ﻣ ن ا ﻮ ﻨ ﻋ ﺑﻪ ) ؟ ﺖ ﺳ ا ﻪ ﺘ ﺷ ا د د ﻮ ﺒ ﻤ ﮐ ی ا ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﺮ ﻣ ﺮ ﻫ ﻂ ﺳ ﻮ ﺗ ﺐ ﺳ ﺎ ﻨ ﻣ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﺮ ﻣ ی ا ﺮ ﺑ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ آﯾ
ﺪ ﻧ ( د ﻮ ﺑ س ﺮ ﺘ ﺳ د ر د ﻊ ﺑ ﺎ ﻨ ﻣ ﻪ ﮐ ﯽ ﺗ ر ﻮ ﺻ ر د ﺐ ﯿ ﺳ آ ﺎ ﯾ ی ر ﺎ ﻤ ﯿ ﺑ م ﺎ ﮕ ﻨ ﻫ ﻪ ﺑ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﺮ ﻣ ﺖ ﻓ ﺎ ﯾ ر د م ﺪ ﻋ ﺎ ﯾ ، ﺪ ﻧ د ﻮ ﺑ ک ﺎ ﻧ ﺮ ﻄ ﺧ ﻪ ﮐ ﯽ ﯾ ﺎ ﻫ ﺖ ﯿ ﻌ وﺿ
ﻪ ﺑﻠﺧﯿ ﺮ
☐ ☐
ا ر و ا ﺎ ﯾ ه ﺮد ﮐ ﻦ ﯿ ﻫ ﻮ ﺗ و ا ﻪ ﺑ ، ﺪ ﻧ ﺰ ﺑ د ﺎ ﯾ ﺮ ﻓ و ا ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﻣﺮ
/
ﺪ ﻟ ا و ی و ﺮ ﺑ ی ﺮ ﮕ ﯾ د ل ﺎ ﺴ ﮔ ر ﺰ ﺑ د ﺮ ﻓ ﻪ ﮐ ﺖ ﺳ ا ه ﺪ ﯿ ﻨ ﺷ ﺎ ﯾ ه ﺪ ﯾ د ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ آﯾ
ﻪ ﺑ ﺎ ﯾ ، د ﻮ ﺷ ه د ز ﮏ ﺘ ﮐ ﺎ ﯾ ﺖ ﺸ ﻣ ، ﺪ ﮕ ﻟ و ا ﻪ ﺑ ، ه د ر ﻮ ﺧ ﯽ ﻠ ﯿ ﺳ ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﻣﺮ
/
ﺪ ﻟ ا و ﮏ ﯾ ﻪ ﮐ ﺖ ﺳ ا ه ﺪ ﯿ ﻨ ﺷ ﺎ ﯾ ه ﺪ ﯾ د ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﻓﺮ ﯾﺎ ؟ ﺪ ﻨ ﮐ ﺮ ﯿ ﻘ ﺗﺤ
؟ د ﻮ ﺷ د ر ا و ﺐ ﯿ ﺳ آ و ا ﻪ ﺑ ﯽ ﻼﺣ ﺳ ﻪ ﻠ ﯿ وﺳ
ﻪ ﺑﻠﺧﯿ ﺮ
☐ ☐
ه د ﺮ ﮐ ت ﺮ ﭘ و ا ﻪ ﺑ ی ﯿﺰ ﭼ ﺎ ﯾ ، ه د ز ﯽ ﻠ ﯿ ﺳ ، ه ﺪ ﯿ ﭘ ﺎ ﻗ و ا ز ا ا ر ی ﯿﺰ ﭼ ، ه د ا د ﻞ ﻫ ا ر ن ﺎ ﺗ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ت ﺎ ﻗ و ا ﺮ ﺜ ﮐ ا ﺎ ﯾ ﺎ ﻫ ر ﺎ ﺑ ر ا ﻮ ﻧ ﺎ ﺧ ر د ﯽ ﻟ ﺎ ﺴ ﮔ ر ﺰ ﺑ د ﺮ ﻓ ﭻ ﯿ ﻫ ﺎ آﯾ
و ا ﺎ ﯾ ﺪ ﻧ ﺎ ﻤ ﺑ و ا ن ﺪ ﺑ ی و ر ن آ ﻢ ﺋ ﻼ ﻋ ه ﺷﺪ ﺚ ﻋ ﺎ ﺑ ﻪ ﮐ ه د ز ﮏ ﺘ ﮐ ﻢ ﮑ ﺤ ﻣ ﺪ ﺣ ن آ ﺎ ﺗ ا ر ن ﺎ ﺗ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ، ر ا ﻮ ﻧ ﺎ ﺧ ر د ﯽ ﻟ ﺎ ﺴ ﮔ ر ﺰ ﺑ د ﺮ ﻓ ﭻ ﯿ ﻫ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ آﯾ ﯾﺎ ؟ ﺖ اﺳ
ﺪ ﺳ ﺮ ﺘ ﺑ ن ﺎ ﺗ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ د ﻮ ﺷ ﺚ ﻋ ﺎ ﺑ ﻪ ﮐ ه د ﺮ ﮐ ر ﺎ ﺘ ﻓ ر ﯽ ﻋ ﻮ ﻧ ﻪ ﺑ ﯾﺎ ه د ﺮ ﮐ ﺪ ﯾ ﺪ ﻬ ﺗ را ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ر ا ﻮ ﻧ ﺎ ﺧ ر د ﯽ ﻟ ﺎ ﺴ ﮔ ر ﺰ ﺑ د ﺮ ﻓ ﭻ ﯿ ﻫ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ آﯾ ﯾﺎ ؟ د ﻮ ﺷ ﯽ ﻤ زﺧ
؟ د ﻮ ﺷ د ر ا و ﻪ ﻣ ﺪ ﺻ و ا ﻪ ﺑ ﺖ ﺳ ا ﻦ ﮑ ﻤ ﻣ ﮐﻪ
ﻪ ﺑﻠﺧﯿ ﺮ
☐ ☐
ﻪ ﺘ ﺳ ا ﻮ ﺧ و ا ز ا ﺎ ﯾ ه د ز ﺖ ﺳ د ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﻪ ﺑ ی د ﺮ ﻓ ﺎ آﯾ ، ل ﺎ ﺜ ﻣ ن ا ﻮ ﻨ ﻋ ﻪ ﺑ ؟ ﺖ ﺳ ا ﻪ ﺘ ﻓ ﺮ ﮔ ر ا ﺮ ﻗ ﯽ ﺴ ﻨ ﺟ ه د ﺎ ﻔ ﺘ ﺳ ا ء ﻮ ﺳ د ر ﻮ ﻣ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ آﯾ
ﺲ ﮑ ﭽ ﯿ ﻫ ﺎ ﯾ آ ﺎ ﯾ ، ﺪ ﻨ ﮐ ﯽ ﺘ ﺣ ا ر ﺎ ﻧ س ﺎ ﺴ ﺣ ا ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﻪ ﮐ ه ﺪ ﺷ ﺐ ﺟ ﻮ ﻣ ﺎ ﯾ ، ه د ﻮ ﺑ ﻪ ﺘ ﺳ ا ﻮ ﺧ ﺎ ﻧ ﺎ ﯾ ﺴﺖ ﯾ ﺎ ﺷ ﺎ ﻧ ﻪ ﮐ ﺪ ﻧ ﺰ ﺑ ﺖ ﺳ د ﯽ ﻋ ﻮ ﻧ ﻪ ﺑ د ﺮ ﻓ ن آ ﻪ ﺑ ﺖ اﺳ
؟ ﺪ ﻨ ﮐ ر ا ﺮ ﻗ ﺮ ﺑ ﯽ ﺴ ﻨ ﺟ ﻪ ﻄ ﺑ ا ر ن ژ ا و ﯾﺎ ﺪ ﻌ ﻘ ﻣ ، ﯽ ﻧ ﺎ ﻫ د ﻖ ﯾ ﺮ ﻃ ز ا ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ ﺑ ﺖ ﺳ ا ﻪ ﺘ ﺴ ﻧ ا ﻮ ﺗ ﯾﺎ ه د ﺮ ﮐ ﯽ ﻌ ﺳ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺗﺎ
ﻪ ﺑﻠﺧﯿ ﺮ
☐☐
ﺖ ﺒ ﻗ ا ﻣﺮ ﺪ
/
ﻟ ا و ﮏ ﯾ ، ل ﺎ ﺜ ﻣ ن ا ﻮ ﻨ ﻋ ﻪ ﺑ ؟ ﺖ ﺳ ا ه ﺪ ﺷ د ﺎ ﺠ ﯾ ا ک ﻮد ﮐ (ن ﮔﺎ ه ) ﺪ ﻨ ﻫ د ﺒﺖ ﻗ ا ﺮ ﻣ ﻂ ﺑ ا و ر ﺖ ﯿ ﻌ ﺿ و ر د ی ا ﻪ ﻈ ﺣ ﻼ ﻣ ﻞ ﺑ ﺎ ﻗ ت ا ﺮ ﯿ ﯿ ﻐ ﺗ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ آﯾ
؟ ﺖ ﺳ ا ه د ﺮ ﮐ ک ﺮ ﺗ ا ﺮ ﻧ آ ﺎ ﯾ ه د ﺮ ﮐ ن ﺎ ﮑ ﻣ ﻞ ﻘ ﻧ ﻪ ﻧ ﺎ ﺧ ﻪ ﺑ ﯽ ﮔ ﺪ ﻧ ز ﯽ ﻔ ﻃ ﻋﺎ ﮏ ﯾ ﺮ ﺷ ﮏ ﯾ ﺎ ﯾ ، ﺖ ﺳ ا ه ﺪ ﺷ ا ﺟﺪ
/
ﻪ ﺘ ﻓ ﺮ ﮔ ق ﻼ ﻃ ه ﺪ ﻨ ﮐﻨ
ﻪ ﺑﻠﺧﯿ ﺮ
ﺪ؟ ﯾد دا "ﻪ ﺑﻠ " ﺦ ﺳ ﺎ ﭘ ﺪ ﭼﻨ 1 ﺶ ﺑﺨ در
ً
.ﺪ دﻫﯿ ﻪ ﻣ ا اد ﺪ ﺑﻌ ﺖ ﻤ ﻗﺴ در ﺎﻔﻄﻟ ﻪ ﻣ ﺎ ﻨ ﺸ ﺳ ﭘﺮ ﯽﻘ ﺑ ﻣﺎ ﻞ ﻤﯿ ﺗﮑ یا ﺑﺮ
Teen (Parent/Caregiver Report) – Identified
2 ﺶ ﺑﺨ
ً
ﮏﯿﺗ را "ﻪ ﺑﻠ " ﺪ ﺷ ﺑﺎ ﻂ ﺒ ﺗ ﻣﺮ ه ﺎ ﮔ ﻫﺮ ﺎﻔﻄﻟ
☐☐
ن ا ﻮ ﻨ ﻋ ﺑﻪ ) ؟ ﺖ ﺳ ا ه ﺪ ﯾ د ﺎ ﯾ ه ﺪ ﯿ ﻨ ﺷ ا ر د ر ﻮ ﻣ ﻦ ﯾ ا ﺎ ﯾ ﺖ ﺳ ا ه ﺪ ﺷ ﻪ ﺳ ر ﺪ ﻣ ﺎ ﯾ ع ﺎ ﻤ ﺘ ﺟ ا ، ﯽ ﮔ ﺪ ﻧ ز ﻞ ﺤ ﻣ ر د ﺖ ﻧ ﻮ ﺸ ﺧ ﯽ ﻧ ﺎ ﺑ ﺮ ﻗ ل ﺎ ﺑﺤ ﺎ ﺗ ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ آﯾ
(ﻢ ﺴ ﯾ ر و ﺮ ﺗ و ﮓ ﻨ ﺟ ، ﺰ ﻣﯿ آ ﺖ ﻧ ﻮ ﺸ ﺧ ت ﺎ ﻣ ا ﺪ ﻗ ا ﺮ ﯾ ﺎ ﺳ ﺎ ﯾ ﻪ ﻠ ﻤ ﺣ ، ﺪ ﻨ ﻤ ﻓ ﺪ ﻫ ی ر ﺪ ﻠ ﻗ ل ﺎ ﻣﺜ
ﻪ ﺑﻠﺧﯿﺮ
☐ ☐
ی ﺎ ﻬ ﺗ و ﺎ ﻔ ﺗ ، ﺐ ﻫ ﺬ ﻣ ، ﯽ ﺴ ﻨ ﺟ ﺶ ﯾ ا ﺮ ﮔ ، ﯽ ﺴ ﻨ ﺟ ﺖ ﯾ ﻮ ﻫ ، ﺖ ﯿ ﻣ ﻗﻮ ، د ا ﮋ ﻧ ﺮ ﻃ ﺎ ﺧ ﻪ ﺑ ﺎل ﻣﺜ ن ا ﻮ ﻨ ﻋ ﺑﻪ ) ؟ ﺖ ﺳ ا ﺘﻪ ﻓ ﺮ ﮔ ر ا ﺮ ﻗ ﺾ ﯿ ﻌ ﺒ ﺗ د ر ﻮ ﻣ ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ آﯾ
(ﺪ ﻨ ﮐ ﺖ ﯿ ﻣ و ﺮ ﺤ ﻣ ﯾﺎ ﯽ ﮑ ﭼ ﻮ ﮐ س ﺎ ﺴ ﺣ ا ﻪ ﮐ ﺪ ﺷ ﺎ ﺑ ه ﺪ ﺷ ر ﺎ ﺘ ﻓ ر ﯽ ﻋ ﻮ ﻧ ﻪ ﺑ و ا ﺎ ﺑ ﯾﺎ ﻪ ﺘ ﻓ ﺮ ﮔ ر ا ﺮ ﻗ ر ا ز آ د ر ﻮ ﻣ ﺎ ﻫ ﺖ ﯿ ﻟ ﻮ ﻠ ﻌ ﻣ ﯾﺎ ، ی ﺮ ﯿ ﮔ د ﯾﺎ
ﻪ ﺑﻠﺧﯿ ﺮ
☐ ☐
، ﯽ ﮔ ﺪ ﻧ ز ی ا ﺮ ﺑ ﺖ ﺑ ﺎ ﺛ ﯽ ﻠ ﺤ ﻣ ﻦ ﺘ ﺷ ا ﺪ ﻧ ، ﯽ ﻧ ﺎ ﻤ ﻧ ﺎ ﺧ ﯽ ﺑ ، ل ﺎ ﻣﺜ ن ا ﻮ ﻨ ﻋ ﺑﻪ ) ؟ ﺖ ﺳ ا ه د ﮐﺮ ﻪ ﺑ ﺮ ﺠ ﺗ ﻦ ﮑ ﺴ ﻣ ﺎ ﺑ ط ﺎ ﺒ ﺗ ر ا ر د ﯽ ﺗ ﻼ ﮑ ﺸ ﻣ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ آﯾ
ﺎ ﺑ ﯽ ﮔ ﺪ ﻧ ز ﻪ ﺑ ن ﺪ ﺷ ر ﻮ ﺒ ﺠ ﻣ ﺎ ﯾ ﺖ ﻴ ﻜ ﻟ ﺎ ﻣ ﻖ ﺣ ﺐ ﻠ ﺳ ﺎ ﺑ ﯽ ﻨ ﻫ ر ﻚ ﻠ ﻣ ﻂ ﺒ ﺿ ﺎ ﯾ ل ﺰ ﻨ ﻣ ز ا ج ا ﺮ ﺧ ا ، ﻪ ﻫ ﺎ ﻣ ﺶ ﺷ ه ر و د ﮏ ﯾ ﯽ ﻃ ر ﺎ ﺑ و د ز ا ﺶ ﯿ ﺑ ن ﺎ ﮑ ﻣ ﻞ ﻧﻘ
(ه د ا ﻮ ﻧ ﺎ ﺧ ﺎء ﻀ ﻋ ا ﺎ ﯾ ه د ا ﻮ ﻧ ﺎ ﺧ ﻦ ﯾ ﺪ ﭼﻨ
ﻪ ﺑﻠﺧﯿ ﺮ
☐ ☐
ی ﺮ ﺘ ﺸ ﯿ ﺑ ی ا ﺬ ﻏ ﺪ ﯿ ﻧ ا ﻮ ﺘ ﺑ ﻪ ﮑ ﻨ ﯾ ا ز ا ﻞ ﺒ ﻗ ﻪ ﮑ ﻨ ﯾ ا ﺎ ﯾ د ر ا ﺪ ﻧ ن د ر ﻮ ﺧ ی ا ﺮ ﺑ ا ﺬ ﻏ ﯽ ﻓ ﺎ ﮐ ه ز ا ﺪ ﻧ ا ﺑﻪ ﻤﺎ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﻪ ﮐ ﺪ ﯾ ا ﻪ ﺷﺘ ا د ا ر ﯽ ﻧ ا ﺮ ﮕ ﻧ ﻦ اﯾ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ آﯾ
؟ ﺪ ﺷ ﺪ ﻫ ا ﻮ ﺧ م ﺎ ﻤ ﺗ ن ﺎ ﺗ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ی ا ﺬ ﻏ ﺪ ﯿ ﻨ ﮐ ﻪ ﯿ ﺗﻬ
ﻪ ﺑﻠﺧﯿ ﺮ
☐ ☐
؟ ﺖ ﺳ ا ه ﺪ ﺷ ا ﺪ ﺟ د ﻮ ﺧ ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﺮ ﻣ ﺎ ﯾ ﺪ ﻟ ا و ز ا ت ﺮ ﺟ ﺎ ﻬ ﻣ ﺎ ﯾ ، ﯽ ﻋ ﺎ ﺿ ر ﺖ ﺒ ﻗ ا ﺮ ﻣ ﺮ ﻃ ﺎ ﺨ ﺑ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺗﺎ ن ﺎ ﺗ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ آﯾ ﻪ ﺑﻠﺧﯿ ﺮ
☐ ☐
؟ ﺪ ﺷ ﺎ ﺑ ﺖ ﯿ ﻟ ﻮ ﻠ ﻌ ﻣ ﺎ ﯾ ﯽ ﻤ ﺴ ﺟ ی ﺪ ﺟ ی ر ﺎ ﻤ ﯿ ﺑ ﮏ ﯾ ر ﺎ ﭼ د ﻪ ﮐ ﺖ ﺳ ا ه د ﺮ ﮐ ﯽ ﮔ ﺪ ﻧ ز ی ا ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﻣﺮ
/
ﺪ ﻟ ا و ﮏ ﯾ ﺑﺎ ﺎل ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﯾﺎ آ ﻪ ﺑﻠﺧﯿ ﺮ
☐☐
؟ د ﻮ ﺷ ت ﻮ ﻓ ﻪ ﮐ ﺖ ﺳ ا ه د ﺮ ﮐ ﯽ ﮔ ﺪ ﻧ ز ی ا ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﻣﺮ ﺎ ﯾ ﺪ ﻟ ا و ﮏ ﯾ ﺎ ﺑ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ آﯾ ﻪ ﺑﻠﺧﯿ ﺮ
☐☐
؟ ﺖ ﺳ ا ه ﺪ ﺷ ﯽ اﻧ ﺪ ﻧ ز ﺎ ﯾ ﺮ ﯿ ﮕ ﺘ ﺳ د ، ﺖ ﺷ ا د ز ﺎ ﺑ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ آﯾ
ﻪ ﺑﻠﺧﯿ ﺮ
☐ ☐
ن ا ﻮ ﻨ ﻋ ﺑﻪ ) ؟ ﺖ ﺳ ا ه ﺪ ﺷ ﺪ ﯾ ﺪ ﻬ ﺗ ﯽ ﮔ ﺪ ﻧ ز ﯽ ﻔ ﻃ ﺎ ﻋ ﮏ ﯾ ﺮ ﺷ ﮏ ﯾ ف ﺮ ﻃ ز ا ﺎ ﯾ ﻪ ﺘ ﻓ ﺮ ﮔ ر ا ﺮ ﻗ ﯽ ﻤ ﺴ ﺟ ﺎ ﯾ ﯽ ﻣ ﻼ ﮐ ر ﺎ ﺘ ﻓ ر ء ﻮ ﺳ د ر ﻮ ﻣ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ آﯾ
ﺮ ( ﺘ ﺧ د ﺖ ﺳ و د ﺎ ﯾ ﺮ ﭘﺴ ﺖ ﺳ و د ل ﺎ ﻣﺜ
ﻪ ﺑﻠﺧﯿ ﺮ
ﺪ؟ ﯾد دا "ﻪ ﺑﻠ " ﺦ ﺳ ﺎ ﭘ ﺪ ﭼﻨ 2 ﺶ ﺑﺨ در
Teen (Parent/Caregiver Report) – Identified
Farsi&2020&
Farsi&2020&
– ﯽ ﮔ ﺪ زﻧ ﻂ ﺒ ﺗ ﺮ ﻣ ی ﺎ ﻫ د ا ﺪ ﯾ و ر و ﯽ ﮐ د ﻮ ﮐ ن ا ر و د ه ﺪ ﻨ ﮐﻨ ﺖ اﺣ ر ﺎ ﻧ ی ﺎ ﻫ د ا ﺪ ﯾ و ر ی ﮕﺮ ﻟ ﺎ ﺑ ﻏﺮ
(Teen (Self Report)) (ﯽ ﺼ ﺨ ﺷ ش ر ا ﮔﺰ ) ن ا ﻮ ﺟ ﻧﻮ د ﻓﺮ (Pediatric ACEs and Relevant Life Events Screener) (PEARLS)
د ﻮ ﺷ ﻞ ﯿ ﻤ ﮑ ﺗ ر ﺎ ﻤ ﯿ ﺑ ﻂ ﺳ ﺗﻮ
: ز و ﺮ ﻣ ا ﺦ ﯾ ر ﺗﺎ : ﺪ ﻟ ﻮ ﺗ ﺦ ﯾ ر ﺗﺎ
: ﺎ ﻤ ﺷ م ﻧﺎ
ﺮ ﯿ ﺛ ﺄ ﺗ ﺎ ﻤ ﺷ ﯽ ﺘ ﺳ ر ﺪ ﻨ ﺗ و ﺖ ﻣ ﻼ ﺳ ﺮ ﺑ ﺪ ﻨ ﻧ ا ﻮ ﺗ ﯽ ﻣ ﺎ ﻫ ﻪ ﺑ ﺮ ﺠ ﺗ ﻦ ﯾ ا ن ﺎ ﻣ ز ﺖ ﺷ ﺬ ﮔ ﺎ ﺑ . ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﯽ ﻣ ﻪ ﺑ ﺮ ﺠ ﺗ ﯽ ﮔ ﺪ ﻧ ز ر د ی ا ﻪ ﻏ ﻏﺪ د ﺮ ﭘ ی ﻫﺎ د ا ﺪ ﯾ و ر ﻫﺎ ه د ا ﻮ ﻧ ﺎ ﺧ ز ا ی ر ﺎ ﯿ ﺑﺴ
. ﺪ ﯿ ﻧ ﺎ ﻤ ﺑ ﻢ ﻟ ﺎ ﺳ ﻢ ﯿ ﻨ ﮐ ﮏ ﻤ ﮐ ﺎ ﻤ ﺷ ﻪ ﺑ ﻢ ﯿ ﻧ ا ﻮ ﺘ ﺑ ﺎ ﺗ ﻢ ﯿ ﺳ ﺮ ﭙ ﺑ ﯽ ﺗ ﻻ ا ﺆ ﺳ ﺎ ﻤ ﺷ ز ا ﻢ ﯿ ﻫ ا ﻮ ﺧ ﯽ ﻣ ﺎ ﻣ . ﺪ ﻨ ﺷ ﺎ ﺑ ﻪ ﺘ ﺷ دا
ً
ﻪﺑ ار لﺎﺣ و ﻪﺘﺷﺬﮔ تﺎﯿﺑﺮﺠﺗ ﺎﻔﻄﻟ ؟ﺪﯾا ﻪﺘﺷاد ر ﺣﻀﻮ ﺎ ﻬ ﻧ آ ع ﻮ ﻗ و م ﺎ ﮕ ﻨ ﻫ ﺑ ﻪ ﺎ ﯾ ه ﺪ ﯾ د ا ر ﺮ ﯾ ز ت ﺎ ﯿ ﺑ ﺮ ﺠ ﺗ ، ن ﻮ ﻨ ﮐ ﺎ ﺗ ن ﺎ ﺗ ﺪ ﻟ ﻮ ﺗ ن ﺎ ﻣ ز ز ا ﺎ آﯾ
از ﺖ ﻤ
ﺴ ﻗ ﺮ ﻫ ﻪ ﺑ ﺮ ﮔ ا . ﺪ ﻧ ﻮ ﺷ ﯽ ﻣ ا ﺰ ﺠ ﻣ ﺮ ﮕ ﯾ ﺪ ﮑ ﯾ از "ﺎ آﯾ " ﺎﺑ ﻪﮐ ﺪﻧراد ﺖﻤﺴﻗ ﮏﯾ زا ﺶﯿﺑ تﻻاﺆﺳ زا ﯽﻀﻌﺑ ،ﺪﯿﻨﮐ ﻪﺟﻮﺗ ﺎﻔ .ﻄ ﺪ ﻟ ﯾ ر و آ ب ﺎ ﺣﺴ
. د ﻮ ﺑ ﺪ ﻫ ا ﺧﻮ "ﻪ ﺑﻠ " ل ا ﺆ ﺳ ﺑﻪ ﻞ ﮐ ﻪ ﺑ ﺦ ﺳ ﭘﺎ ت ر ﻮ ﺼ ﻨ ﯾ ا ر د ، ﺪ ﯾ د ا د ﺦ ﺳ ﭘﺎ "ﻪ ﺑﻠ ﻪ" ﻃ ﻮ ﺑ ﺮ ﻣ ل ا ﺳﺆ
ً
1 ﺶ ﺑﺨ
؟ ﺪ ﺷ ﺎ ﺑ ﻪ ﺘ ﻓ ر ن ا ﺪ زﻧ
/
ﺲ ﺒ ﺣ ﻪ ﺑ ﻪ ﮐ ﺪ ﯾ ا ه د ﺮ ﮐ ﯽ ﮔ ﺪ ﻧ ز ی ا ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﻣﺮ
/
ﺪ ﻟ ا و ﮏ ﯾ ﺎ ﺑ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ آﯾ
؟ ﺪ ﯾ ﻮ ﺷ ﯽ ﻤ ﻧ ﺖ ﻈ ﻓ ﺎ ﺤ ﻣ ﻪ ﮑ ﻨ ﯾ ا ﯾﺎ
/
و د ر ا ﺪ ﻧ ﺖ ﺳ و د ا ر ﺎ ﻤ ﺷ ﯽ ﺴ ﮐ ، ﯾﺪ ﺷﻮ ﯽ ﻤ ﻧ ﯽ ﻧ ﺎ ﺒ ﯿ ﺘ ﭘﺸ ﻪ ﮐ ﺪ ﯾ ا ده ﺮ ﮐ س ﺎ ﺴ ﺣ ا ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ آﯾ
ﺎ ﯾ ﯽ ﮕ ﺘ ﺨ ﯿ ﺴ ﮔ ن ا و ر ، ﯽ ﮔ د ﺮ ﺴ ﻓ ا ، ل ﺎ ﺜ ﻣ ن ا ﻮ ﻨ ﻋ ﺑﻪ ) ؟ ﺖ ﺳ ا ه د ﻮ ﺑ ن ا و ر ﺖ ﺷ ا ﺪ ﻬ ﺑ ت ﻼ ﮑ ﺸ ﻣ ر ﺎ ﭼ د ﻪ ﮐ ﺪ ﯾ ا ه د ﺮ ﮐ ﯽ ﮔ ﺪ ﻧ ز ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﻣﺮ
/
ﺪ ﻟ ا و ﮏ ﯾ ﺎ ﺑ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ آﯾ
(ب ا ﻄﺮ ﺿ ا ل ﻼ ﺘ ﺧ ا ﺎ ﯾ ، PTSD ﯽ، ﺒ ﻄ ﻗ و د ل ﻼ ﺘ ﺧ ا ﯽ، ﻧ ﺮ ﻓ و ﺰ ﯿ ﮑ اﺳ
؟ ﺖ ﺳ ا ه د ﺮ ﮐ ﮏ ﭼ ﻮ ﮐ ﺎ ﯾ ، ﺮ ﯿ ﻘ ﺤ ﺗ ا ر ﺎ ﻤ ﺷ ، ه د ﺮ ﮐ ﻦ ﯿ ﻫ ﻮ ﺗ ﺎ ﻤ ﺷ ﻪ ﺑ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ اﻗ ﻣﺮ
/
ﺪ ﻟ ا و ﮏ ﯾ ﺎ آﯾ
ﺎ ﯾ ﻪ ﺘ ﺷ ا د ی ا ﻪ ﺨ ﺴ ﻧ ی ﺎ ﻫ و ر ا د ﺎ ﯾ ر ﺪ ﺨ ﻣ د ا ﻮ ﻣ ، ﻞ ﮑ ﻟ ا ز ا ﺪ ﺣ ز ا ﺶ ﯿ ﺑ ه د ﺎ ﻔ ﺘ ﺳ ا ﺎ ﺑ ﯽ ﻠ ﮑ ﺸ ﻣ ﺪ اﯾ ﻪ ﺘ ﺷ ا د ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﻪ ﮐ ی ا ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﺮ ﻣ ﺮ ﻫ ﺎ ﯾ ، ﺎ ﻤ ﺷ ﯽ ﻧ ژ ﺎ ﯾ ﯽ ﺘ ﺴ ﯾ ز ﺪ ﻟ ا و ﺎ آﯾ
؟ د ر دا
، ﺪ ﻧ د ﻮ ﺑ ک ﺎ ﻧ ﺮ ﻄ ﺧ ﻪ ﮐ ﯽ ﯾ ﺎ ﻫ ﺖ ﯿ ﻌ ﺿ و ﻞ ﺑ ﺎ ﻘ ﻣ ر د ﺖ ﻈ ﻓ ﺎ ﺤ ﻣ م ﺪ ﻋ ، ل ﺎ ﺜ ﻣ ن ا ﻮ ﻨ ﻋ ﺑﻪ ) ؟ ﺪ ﯾ ا ﻪ ﺘ ﺷ ا د د ﻮ ﺒ ﻤ ﮐ ی ا ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﻣﺮ ﻫﺮ ﻂ ﺳ ﻮ ﺗ ﺐ ﺳ ﺎ ﻨ ﻣ ﺖ ﺒ اﻗ ﺮ ﻣ ی ا ﺑﺮ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ آﯾ
(ﺪ ﻧ د ﻮ ﺑ س ﺮ ﺘ ﺳ د ر د ﻊ ﺑ ﺎ ﻨ ﻣ ﻪ ﮐ ﯽ ﺗ ر ﻮ ﺻ ر د ﺐ ﯿ ﺳ آ ﯾﺎ ی ر ﺎ ﻤ ﯿ ﺑ م ﺎ ﮕ ﻨ ﻫ ﻪ ﺑ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﺮ ﻣ ﺖ ﻓ ﯾﺎ ر د م ﺪ ﻋ ﯾﺎ
ﺎ ﯾ ه ﺪ ﯾ د ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺗﺎ ﯾﺎ ؟ ﺪ ﻨ ﮐ ﺮ ﯿ ﻘ ﺤ ﺗ ا ر و ا ﺎ ﯾ ه د ﺮ ﮐ ﻦ ﯿ ﻫ ﻮ ﺗ و ا ﻪ ﺑ ، ﺪ ﻧ ﺰ ﺑ د ﺎ ﯾ ﺮ ﻓ ﺷﻤ ﺎ ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﻣﺮ ﺪ
/
ﻟ ا و ی ﺮو ﺑ ی ﺮ ﮕ ﯾ د ل ﺎ ﺴ ﮔ ر ﺰ ﺑ د ﺮ ﻓ ﻪ ﮐ ﺪ اﯾ ه ﺪ ﯿ ﻨ ﺷ ﺎ ﯾ ه ﺪ ﯾ د ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ آﯾ
؟ د ﻮ ﺷ د ر ا و ﻪ ﻣ ﺪ ﺻ و ا ﻪ ﺑ ﯽ ﺣ ﻼ ﺳ ﻪ ﻠ ﯿ ﺳ و ﻪ ﺑ ﺎ ﯾ ، د ﻮ ﺷ ه د ز ﮏ ﺘ ﮐ ﺎ ﯾ ﺖ ﺸ ﻣ ، ﺪ ﮕ ﻟ و ا ﻪ ﺑ ، ه د ر ﻮ ﺧ ﯽ ﻠ ﯿ ﺳ ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﻣﺮ ﺪ
/
ﻟ ا و ﮏ ﯾ ﻪ ﮐ ﺪ ﯾ ا ه ﺪ ﯿ ﺷﻨ
ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ آﯾ ﯾﺎ ؟ ﺖ ﺳ ا ه د ﺮ ﮐ ت ﺮ ﭘ ﺎ ﻤ ﺷ ﻪ ﺑ ﺰی ﯿ ﭼ ﺎ ﯾ ، ه د ز ﯽ ﻠ ﯿ ﺳ ، ه ﺪ ﯿ ﭘ ﺎ ﻗ ﺎ ﻤ ﺷ ز ا ا ر ﺰی ﭼﯿ ، ه د ا د ﻞ ﻫ ا ر ﺎ ﻤ ﺷ ت ﺎ ﻗ او ﺮ ﺜ ﮐ ا ﺎ ﯾ ﺎ ﻫ ر ﺎ ﺑ ر ا ﻮ ﻧ ﺎ ﺧ ر د ﯽ ﻟ ﺎ ﺴ ﮔ ر ﺰ ﺑ د ﺮ ﻓ ﭻ ﯿ ﻫ ﺎ آﯾ
ﯽ ﻟ ﺎ ﺴ ﮔ ر ﺰ ﺑ د ﺮ ﻓ ﭻ ﯿ ﻫ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ آﯾ ﯾﺎ ﺪ؟ ﯾ ﻮ ﺷ ﯽ ﻤ ﺧ ز ﺎ ﯾ ﺪ ﻧ ﺎ ﻤ ﺑ ن ﺎ ﺗ ن ﺪ ﺑ ی و ر ن آ ﻢ ﺋ ﻼ ﻋ ه ﺪ ﺷ ﺚ ﻋ ﺎ ﺑ ﮐﻪ ه د ز ﮏ ﺘ ﮐ ﻢ ﮑ ﺤ ﻣ ی ﺪ ﺣ ﻪ ﺑ ا ر ﺎ ﻤ ﺷ ر ا ﻮ ﻧ ﺎ ﺧ ر د ﯽ ﻟ ﺎ ﺴ ﮔ ر ﺰ ﺑ د ﺮ ﻓ ﭻ ﻫﯿ
؟ د ﻮ ﺷ د ر ا و ﻪ ﻣ ﺪ ﺻ ﺎ ﻤ ﺷ ﻪ ﺑ ﺖ ﺳ ا ﻦ ﮑ ﻤ ﻣ ﻪ ﮐ ﺪ ﯿ ﺳ ﺮ ﺘ ﺑ د ﻮ ﺷ ﺚ ﻋ ﺎ ﺑ ﻪ ﮐ ه د ﺮ ﮐ ﺎر ﺘ رﻓ ﯽ ﻋ ﻮ ﻧ ﻪ ﺑ ﺎ ﯾ ه د ﺮ ﮐ ﺪ ﯾ ﺪ ﺗﻬ ا ر ﺎ ﻤ ﺷ ر ا ﻮ ﻧ ﺎ ﺧ در
ﺴ
ﺖ ﺳ د ﯽ ﻋ ﻮ ﻧ ﺑﻪ د ﺮ ﻓ ن آ ﺑﻪ ﺖ ﺳ ا ﻪ ﺘ ﺳ ا ﻮ ﺧ ﺎ ﻤ ﺷ ز ا ﺎ ﯾ ه د ز ﺖ ﺳ د ﺎ ﻤ ﺷ ﻪ ﺑ ی د ﺮ ﻓ ﺎ آﯾ ، ل ﺎ ﺜ ﻣ ن ا ﻮ ﻨ ﻋ ﻪ ﺑ ؟ ﺪ اﯾ ﻪ ﺘ ﻓ ﺮ ﮔ ر ا ﺮ ﻗ ﯽ ﺴ ﻨ ﺟ ه د ﺎ ﻔ ﺘ ﺳ ا ء ﻮ ﺳ د ر ﻮ ﻣ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ ﻤ ﺷ ﺎ آﯾ
، ﯽ ﻧ ﺎ ﻫ د ﻖ ﯾ ﺮ ﻃ ز ا ﺎ ﻤ ﺷ ﺎ ﺑ ﺖ ﺳ ا ﻪ ﺘ ﺴ ﻧ ا ﻮ ﺗ ﺎ ﯾ ه د ﺮ ﮐ ﯽ ﻌ ﺳ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺲ ﮑ ﭽ ﯿ ﻫ ﺎ ﯾ آ ﺎ ﯾ ، ﺪ ﯿ ﻨ ﮐ ﯽ ﺘ ﺣ را ﻧﺎ س ﺎ ﺴ ﺣ ا ﻪ ﮐ ه ﺪ ﺷ ﺐ ﺟ ﻮ ﻣ ﺎ ﯾ ، ه د ﻮ ﺑ ﻪ ﺘ ﺳ ا ﻮ ﺧ ﺎ ﻧ ﺎ ﯾ ﺖ ﯾ ﺎ ﺷ ﺎ ﻧ ﻪ ﮐ ﺪ ﯿ ﻧ ﺑﺰ
؟ ﺪ ﻨ ﮐ ر ا ﺮ ﻗ ﺮ ﺑ ﯽ ﺴ ﻨ ﺟ ﻪ ﻄ ﺑ ا ر ن ژ ا و ﺎ ﯾ ﺪ ﻌ ﻣﻘ
ق ﻼ ﻃ ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺒﺖ ﻗ ا ﻣﺮ ﺪ ﻟ
/
ا و ﮏ ﯾ ، ل ﺎ ﺜ ﻣ ن ا ﻮ ﻨ ﻋ ﻪ ﺑ ؟ ﺖ ﺳ ا ه ﺪ ﺷ د ﺎ ﺠ ﯾ ا ﺎ ﺷﻤ (ن ﮔﺎ ه) ﻨﺪ ﻫ د ﺖ ﺒ ﻗ ا ﺮ ﻣ ﻂ ﺑ ا و ر ﺖ ﯿ ﻌ ﺿ و ر د ی ا ﻪ ﻈ ﺣ ﻼ ﻣ ﻞ ﺑ ﺎ ﻗ ت ا ﺮ ﯿ ﯿ ﻐ ﺗ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ آﯾ
؟ ﺖ ﺳ ا ه د ﺮ ﮐ ک ﺮ ﺗ ا ﺮ ﻧ آ ﺎ ﯾ ه د ﺮ ﮐ ن ﺎ ﮑ ﻣ ﻞ ﻘ ﻧ ﻪ ﻧ ﺎ ﺧ ﻪ ﺑ ﯽ ﻔ ﻃ ﺎ ﻋ ﮏ ﯾ ﺮ ﺷ ﮏ ﯾ ﺎ ﯾ ، ﺖ ﺳ ا ﺪه ﺷ ﺟﺪ ا
/
ﻪ ﺘ ﻓ ﮔﺮ
: ﺪ ﯿ ﻧ ﺰ ﺑ ﻊ ﻤ ﺟ ا ر ل و ا ﺖ ﻤ ﺴ ﻗ ﻦ ﯾ ا در "ﻪ ﺑﻠ " ی ﺎ ﻬ ﺨ ﺳ ﭘﺎ
ً
.ﺪ دﻫﯿ ﻪ ﻣ ا اد ﺪ ﺑﻌ ﺖ ﻤ ﻗﺴ در ﺎﻔﻄﻟ ﻪ ﻣ ﺎ ﻨ ﺸ ﺳ ﭘﺮ ﯽﻘ ﺑ ﻣﺎ ﻞ ﻤﯿ ﺗﮑ یا ﺑﺮ
Teen (Self Report) – Deidentified
2 ﺶ ﺑﺨ
ﺎ ﯾ ﻪ ﻠ ﻤ ﺣ ، ﺪ ﻨ ﻤ ﻓ ﺪ ﻫ ی ر ﺪ ﻠ ﻗ ل ﺎ ﺜ ﻣ ن ا ﻮ ﻨ ﻋ ﺑﻪ ) ؟ ﺪ ﯾ ا ه ﺪ ﯾ د ﺎ ﯾ ه ﺪ ﯿ ﻨ ﺷ ا ر د ر ﻮ ﻣ ﻦ ﯾ ا ﺎ ﯾ ﺪ ﯾ ا ه ﺪ ﺷ ﻪ ﺳ ر ﺪ ﻣ ﺎ ﯾ ع ﺎ ﻤ ﺘ اﺟ ، ﯽ ﺪﮔ ﻧ ز ﻞ ﺤ ﻣ ر د ﺖ ﻧ ﻮ ﺸ ﺧ ﯽ ﻧ ﺎ ﺑ ﺮ ﻗ ل ﺤﺎ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ ﻤ ﺷ ﺎ آﯾ
ﻢ( ﺴ ﯾ ر و ﺮ ﺗ و ﮓ ﻨ ﺟ ، ﺰ ﯿ ﻣ آ ﺖ ﻧ ﻮ ﺸ ﺧ ت ﺎ ﻣ ا ﺪ ﻗ ا ﺮ ﯾ ﺳﺎ
د ر ﻮ ﻣ ﺎ ﻫ ﺖ ﯿ ﻟ ﻮ ﻠ ﻣﻌ ﺎ ﯾ ی ، ﺮ ﯿ ﮔ د ﺎ ﯾ ی ﺎ ﻬ ﺗ و ﺎ ﻔ ﺗ ، ﺐ ﻫ ﺬ ﻣ ، ﺴﯽ ﻨ ﺟ ﺶ ﯾ ا ﺮ ﮔ ، ﯽ ﺴ ﻨ ﺟ ﺖ ﯾ ﻮ ﻫ ، ﺖ ﯿ ﻣ ﻮ ﻗ ، د ا ﮋ ﻧ ﺮ ﻃ ﺎ ﺧ ﺑﻪ ل ﺎ ﺜ ﻣ ن ا ﻮ ﻨ ﻋ ﺑﻪ ) ﺪ ﯾ ا ﻪ ﺘ ﻓ ﺮ ﮔ ر ا ﺮ ﻗ ﺾ ﯿ ﻌ ﺒ ﺗ د ر ﻣﻮ ﺎ ﻤ ﺷ ﺎ آﯾ
؟(ﺪ ﯿ ﻨ ﮐ ﺖ ﯿ ﻣ و ﺮ ﺤ ﻣ ﺎ ﯾ ﯽ ﮑ ﭼ ﻮ ﮐ س ﺎ ﺴ ﺣ ا ﻪ ﮐ ﺪ ﺷ ﺎ ﺑ ه ﺪ ﺷ ر ﺎ ﺘ ﻓ ر ﯽ ﻋ ﻮ ﻧ ﻪ ﺑ ﺎ ﻤ ﺷ ﺎ ﺑ ﺎ ﯾ ، ﻪ ﺘ ﻓ ﺮ ﮔ ار ﺮ ﻗ ار آز
ﮏ ﯾ ﯽ ﻃ ر ﺎ ﺑ دو ز ا ﺶ ﯿ ﺑ ن ﺎ ﮑ ﻣ ﻞ ﻘ ﻧ ، ﯽ ﮔ ﺪ ﻧ ز ی ا ﺮ ﺑ ﺖ ﺑ ﺎ ﺛ ﯽ ﻠ ﺤ ﻣ ﻦ ﺘ ﺷ ا ﺪ ﻧ ، ﯽ ﻧ ﺎ ﻤ ﻧ ﺎ ﺧ ﯽ ﺑ ، ل ﺎ ﺜ ﻣ ن ا ﻮ ﻨ ﻋ ﺑﻪ ) ﺪ ﯾ ا ه د ﺮ ﮐ ﻪ ﺑ ﺮ ﺗﺠ ﻦ ﮑ ﺴ ﻣ ﺎ ﺑ ط ﺎ ﺒ ﺗ ر ا ر د ﯽ ﺗ ﻼ ﮑ ﺸ ﻣ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ آﯾ
؟(ه د ا ﻮ ﻧ ﺎ ﺧ ء ﺎ ﻀ ﻋ ا ﺎ ﯾ ه د ا ﻮ ﻧ ﺎ ﺧ ﻦ ﯾ ﺪ ﻨ ﭼ ﺎ ﺑ ﯽ ﮔ ﺪ ﻧ ز ﻪ ﺑ ن ﺪ ﺷ ر ﻮ ﺒ ﺠ ﻣ ﺎ ﯾ ﺖ ﻴ ﻜ ﻟ ﺎ ﻣ ﻖ ﺣ ﺐ ﻠ ﺳ ﺎ ﺑ ﯽ ﻨ ﻫ ر ﻚ ﻠ ﻣ ﻂ ﺒ ﺿ ﺎ ﯾ ل ﺰ ﻨ ﻣ ز ا ج ﺮا ﺧ ا ، ﻪ ﻫ ﺎ ﻣ ﺶ ﺷ ه ر دو
ی ﺮ ﺘ ﺸ ﯿ ﺑ ی ا ﺬ ﻏ ﺪ ﯿ ﻧ ا ﻮ ﺘ ﺑ ن ﺗﺎ ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﻣﺮ ﺪ
/
ﻟ ا و ﺎ ﯾ ﺎ ﻤ ﺷ ﻪ ﮑ ﻨ ﯾ ا ز ا ﻞ ﺒ ﻗ ﻪ ﮑ ﻨ ﯾ ا ﺎ ﯾ ﺪ ﯾ ر ا ﺪ ﻧ ن د ر ﻮ ﺧ ی ا ﺮ ﺑ ا ﺬ ﻏ ﯽ ﻓ ﺎ ﮐ ه ز ا ﺪ ﻧ ا ﻪ ﺑ ﮐﻪ ﺪ اﯾ ﻪ ﺘ ﺷ ا د ا ر ﯽ ﻧ ا ﺮ ﮕ ﻧ ﻦ اﯾ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ آﯾ
؟ ﺪ ﺷ ﺪ ﻫ ا ﻮ ﺧ م ﺎ ﻤ ﺗ ن ﺎ ﺗ ی ا ﺬ ﻏ ﺪ ﻨﯿ ﮐ ﯿﻪ ﺗﻬ
؟ ﺪ اﯾ ه ﺪ ﺷ ا ﺪ ﺟ د ﻮ ﺧ ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﺮ ﻣ ﺎ ﯾ ﺪ ﻟ ا و ز ا ت ﺮ ﺟ ﺎ ﻬ ﻣ ﺎ ﯾ ، ﯽ ﻋ ﺎ ﺿ ر ﺖ ﺒ ﻗ ا ﺮ ﻣ ﺮ ﻃ ﺎ ﺨ ﺑ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ آﯾ
؟ ﺪ ﺷ ﺎ ﺑ ﺖ ﯿ ﻟ ﻮ ﻠ ﻌ ﻣ ﺎ ﯾ ﯽ ﻤ ﺴ ﺟ ی ﺪ ﺟ ی ر ﺎ ﻤ ﯿ ﺑ ﮏ ﯾ ر ﺎ ﭼ د ﻪ ﮐ ﺪ ﯾ ا ه د ﺮ ﮐ ﯽ ﮔ ﺪ ﻧ ز ی ا ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﻣﺮ
/
ﺪ ﻟ وا ﮏ ﯾ ﺎ ﺑ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ آﯾ
؟ د ﻮ ﺷ ت ﻓﻮ ﻪ ﮐ ﺪ ﯾ ا ه د ﺮ ﮐ ﯽ ﺪﮔ ﻧ ز ا ی ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﺮ ﻣ ﺎ ﯾ ﺪ ﻟ ا و ﯾﮏ ﺎ ﺑ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ آﯾ
؟ ﺪ اﯾ ه ﺪ ﺷ ﯽ ﻧ ا ﺪ ﻧ ز ﺎ ﯾ ﺮ ﯿ ﮕ ﺘ ﺳ د ، ﺖ ﺷ ا د ز ﺎ ﺑ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ آﯾ
؟ ﺮ( ﺘ ﺧ د ﺖ ﺳ و د ﺎ ﯾ ﺮ ﺴ ﭘ ﺖ ﺳ و د ل ﺎ ﺜ ﻣ ن ا ﻮ ﻨ ﻋ ﺑﻪ ) ﺪ ﯾ ا ه ﺪ ﺷ ﺪ ﯾ ﺪ ﻬ ﺗ ﯽ ﮔ ﺪ ﻧ ز ﯽ ﻔ ﻃ ﺎ ﻋ ﮏ ﯾ ﺮ ﺷ ﮏ ﯾ ف ﺮ ﻃ از ﺎ ﯾ ﻪ ﺘ ﻓ ﺮ ﮔ ر ا ﺮ ﻗ ﯽ ﻤ ﺴ ﺟ ﺎ ﯾ ﯽ ﻈ ﻔ ﻟ ر ﺎ ﺘ ﻓ ر ء ﻮ ﺳ د ر ﻮ ﻣ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ آﯾ
ﺪ: ﯿ ﻧ ﺰ ﺑ ﻊ ﻤ ﺟ را مود ﺖ ﻤ ﺴ ﻗ ﻦ ﯾ ا ر د "ﻪ ﺑﻠ " ی ﺎ ﻬ ﺨ ﺳ ﭘﺎ
Teen (Self Report) – Deidentified
Farsi&2020&
Farsi&2020&
– ﯽ ﮔ ﺪ زﻧ ﻂ ﺒ ﺗ ﺮ ﻣ ی ﺎ ﻫ د ا ﺪ ﯾ و ر و ﯽ ﮐ د ﻮ ﮐ ن ا ر و د ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺣ ا ر ﺎ ﻧ ی ﺎ ﻫ د ا ﺪ ﯾ و ر ی ﺮ ﮕ ﻟ ﺎ ﺑ ﻏﺮ
(Teen (Self Report)) (ﯽ ﺼ ﺨ ﺷ ش ر ا ﮔﺰ ) ن ا ﻮ ﺟ ﻧﻮ د ﻓﺮ (Pediatric ACEs and Relevant Life Events Screener) (PEARLS)
د ﻮ ﺷ ﻞ ﯿ ﻤ ﺗﮑ ر ﺎ ﻤ ﯿ ﺑ ﻂ ﺳ ﺗﻮ
: ز و ﺮ ﻣ ا ﺦ ﯾ ر ﺗﺎ: ﺪ ﻟ ﺗﻮ ﺦ ﯾ ر ﺗﺎ
: ﺎ ﻤ ﺷ م ﻧﺎ
ﺮ ﯿ ﺛ ﺗﺄ ﺎ ﻤ ﺷ ﯽ ﺘ ﺳ ر ﺪ ﻨ ﺗ و ﺖ ﻣ ﻼ ﺳ ﺮ ﺑ ﺪ ﻨ ﻧ ا ﻮ ﺗ ﯽ ﻣ ﺎ ﻫ ﻪ ﺑ ﺮ ﺠ ﺗ ﻦ ﯾ ا ن ﺎ ﻣ ز ﺖ ﺷ ﺬ ﮔ ﺎ ﺑ . ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﯽ ﻣ ﻪ ﺑ ﺮ ﺠ ﺗ ﯽ ﮔ ﺪ ﻧ ز ر د ی ا ﻪ ﻏ ﺪ ﻏ د ﺮ ﭘ ی ﺎ ﻫ د ا ﺪ ﯾ و ر ﺎ ﻫ ه د ا ﻮ ﻧ ﺎ ﺧ ز ا ی ر ﺎ ﯿ ﺑﺴ
ﻪ ﺑ ﺎ ﯾ ه ﺪ ﯾ د ا ر ﺮ زﯾ ت ﺎ ﯿ ﺑ ﺮ ﺠ ﺗ ، ن ﻮ ﻨ ﮐ ﺎ ﺗ ن ﺎ ﺗ ﺪ ﻮﻟ ﺗ ن ﻣﺎ ز ز ا ﺎ ﯾ آ . ﺪ ﯿ ﻧ ﺎ ﻤ ﺑ ﻢ ﻟ ﺎ ﺳ ﻢ ﻨﯿ ﮐ ﮏ ﻤ ﮐ ﺎ ﻤ ﺷ ﻪ ﺑ ﻢ ﯿ ﻧ ا ﻮ ﺘ ﺑ ﺎ ﺗ ﻢ ﯿ ﺳ ﺮ ﭙ ﺑ ﯽ ﺗ ﻻ ا ﺆ ﺳ ﺎ ﻤ ﺷ ز ا ﻢ ﯿ ﻫ ا ﻮ ﺧ ﯽ ﻣ ﺎ ﻣ . ﺪ ﻨ ﺷ ﺎ ﺑ ﻪ ﺘ ﺷ دا
"ﺎ آﯾ " ﺎﺑ ﻪﮐ ﺪﻧراد ﺖﻤﺴﻗ ﮏﯾ زا ﺶﯿﺑ تﻻاﺆﺳ زا ﯽﻀﻌﺑ ،ﺪﯿﻨﮐ ﻪﺟﻮﺗ ﺎﻔﻄﻟ .ﺪﯾروآ بﺎﺴﺣ ﻪﺑ ار لﺎﺣ و ﻪﺘﺷﺬﮔ تﺎﯿﺑﺮﺠﺗ ﺎﻔﻄ ﻟ ؟ ﺪ ﯾ ا ﻪ ﺘ ﺷ ا د ر ﻮ ﻀ ﺣ ﺎ ﻬ ﻧ آ ع ﻮ ﻗ و م ﺎ ﮕ ﻫﻨ
. د ﻮ ﺑ ﺪ ﻫ ا ﺧﻮ "ﻪ ﺑﻠ " ل ا ﺆ ﺳ ﻪ ﺑ ﻞ ﮐ ﻪ ﺑ ﺦ ﺳ ﺎ ﭘ ت ر ﻮ ﺼ ﻨ ﯾ ا در ، ﺪ دﯾ ا د ﺦ ﺳ ﭘﺎ "ﻪ ﺑﻠ ﻪ" ﻃ ﻮ ﺑ ﺮ ﻣ ل ا ﺳﺆ از ﺖ ﻤ ﺴ ﻗ ﺮ ﻫ ﻪ ﺑ ﺮ ﮔ ا . ﺪ ﻧ ﻮ ﺷ ﯽ ﻣ ا ﺰ ﺠ ﻣ ﺮ ﮕ ﯾ ﺪ ﮑ ﯾ از
ًً
1 ﺶ ﺑﺨ
ً
ﮏﯿﺗ را "ﻪ ﺑﻠ " ﺪ ﺷ ﺑﺎ ﻂ ﺒ ﺗ ﻣﺮ ه ﺎ ﮔ ﻫﺮ ﺎﻔﻄﻟ
☐
؟ ﺪ ﺷ ﺎ ﺑ ﻪ ﺘ ﻓ ر ن ا ﺪ زﻧ
/
ﺲ ﺒ ﺣ ﻪ ﺑ ﻪ ﮐ ﺪ ﯾ ا ه د ﺮ ﮐ ﯽ ﮔ ﺪ ﻧ ز ی ا ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﻣﺮ
/
ﻟ اﺪ و ﮏ ﯾ ﺎ ﺑ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ آﯾ ﻪ ﺑﻠ
☐
ﺧﯿ ﺮ
☐ ☐
؟ ﺪ ﯾ ﻮ ﺷ ﯽ ﻤ ﻧ ﺖ ﻈ ﻓ ﺎ ﺤ ﻣ ﻪ ﮑ ﻨ ﯾ ا ﯾﺎ
/
و د ر ا ﺪ ﻧ ﺖ ﺳ و د ا ر ﺎ ﻤ ﺷ ﯽ ﺴ ﮐ ، ﺪ ﯾ ﻮ ﺷ ﯽ ﻤ ﻧ ﯽ ﻧ ﺎ ﺒ ﯿ ﺘ ﺸ ﭘ ﻪ ﮐ ﺪ اﯾ ه د ﺮ ﮐ س ﺎ ﺴ ﺣ ا ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ آﯾ ﻪ ﺑﻠﺧﯿ ﺮ
☐ ☐
ن ا و ر ، ﯽ ﮔ د ﺮ ﺴ ﻓ ا ، ل ﺎ ﺜ ﻣ ن ا ﻮ ﻨ ﻋ ﺑﻪ ) ؟ ﺖ اﺳ ه د ﻮ ﺑ ن ا و ر ﺖ اﺷ ﺪ ﻬ ﺑ ت ﻼ ﮑ ﺸ ﻣ ر ﺎ ﭼ د ﻪ ﮐ ﺪ ﯾ ا ه د ﺮ ﮐ ﯽ ﮔ ﺪ ﻧ ز ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﻣﺮ
/
ﺪ ﻟ ا و ﮏ ﯾ ﺎ ﺑ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ آﯾ
(ب ا ﺮ ﻄ ﺿ ا ل ﻼ ﺘ ﺧ ا ﺎ ﯾ ، PTS ،D ﯽ ﺒ ﻄ ﻗ و د ل ﻼ ﺘ ﺧ ا ، ﯽ ﻧ ﺮ ﻓ و ﺰ ﯿ ﮑ ﺳ ا ﺎ ﯾ ﯽ ﮕ ﺘ ﺨ ﯿ ﮔﺴ
ﻪ ﺑﻠﺧﯿ ﺮ
☐ ☐
؟ ﺖ ﺳ ا ه د ﺮ ﮐ ﮏ ﭼ ﻮ ﮐ ﺎ ﯾ ، ﺮ ﯿ ﻘ ﺗﺤ ا ر ﺎ ﻤ ﺷ ، ه د ﺮ ﮐ ﻦ ﯿ ﻫ ﻮ ﺗ ﺎ ﻤ ﺷ ﻪ ﺑ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﻣﺮ
/
ﺪ ﻟ ا و ﮏ ﯾ ﺎ آﯾ ﻪ ﺑﻠﺧﯿ ﺮ
☐
ی ﺎ ﻫ و ر ا د ﺎ ﯾ ر ﺪ ﺨ ﻣ د ا ﻮ ﻣ ، ﻞ ﮑ ﻟ ا ز ا ﺪ ﺣ ز ا ﺶ ﯿ ﺑ ه د ﺎ ﻔ ﺘ ﺳ ا ﺎ ﺑ ﯽ ﻠ ﮑ ﻣﺸ ﺪ ﯾ ا ﻪ ﺘ ﺷ ا د ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﻪ ﮐ ی ا ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﻣﺮ ﺮ ﻫ ﺎ ﯾ ، ﺎ ﻤ ﺷ ﯽ ﻧ ژ ﺎ ﯾ ﯽ ﺘ ﺴ ﯾ ز ﺪ ﻟ ا و ﺎ آﯾ
؟ د ر ا د ﺎ ﯾ ﻪ ﺘ ﺷ ا د ی ا ﻪ ﺨ ﻧﺴ
ﻪ ﺑﻠ
☐
ﺧﯿ ﺮ
☐ ☐
ﯽ ﯾ ﺎ ﻫ ﺖ ﯿ ﻌ ﺿ و ﻞ ﺑ ﺎ ﻘ ﻣ ر د ﺖ ﻈ ﻓ ﺎ ﻣﺤ م ﺪ ﻋ ، ل ﺎ ﺜ ﻣ ن ا ﻮ ﻨ ﻋ ﺑﻪ ) ؟ ﺪ اﯾ ﻪ ﺘ ﺷ ا د د ﻮ ﺒ ﻤ ﮐ ی ا ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﺮ ﻣ ﺮ ﻫ ﻂ ﺳ ﻮ ﺗ ﺐ ﺳ ﺎ ﻨ ﻣ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﺮ ﻣ ی ا ﺮ ﺑ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ آﯾ
(ﺪ ﻧ د ﻮ ﺑ س ﺮ ﺘ ﺳ د ر د ﻊ ﺑ ﺎ ﻨ ﻣ ﻪ ﮐ ﯽ ﺗ ر ﻮ ﺻ ر د ﺐ ﯿ ﺳ آ ﺎ ﯾ ی ر ﺎ ﻤ ﯿ ﺑ ﺎم ﮕ ﻨ ﻫ ﻪ ﺑ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﺮ ﻣ ﺖ ﻓ ﺎ ﯾ ر د م ﺪ ﻋ ﺎ ﯾ ، ﺪ ﻧ د ﻮ ﺑ ﺎ ک ﻧ ﺮ ﺧﻄ ﮐﻪ
ﻪ ﺑﻠﺧﯿ ﺮ
☐ ☐
؟ ﺪ ﻨ ﮐ ﺮ ﯿ ﺤﻘ ﺗ ا ر و ا ﺎ ﯾ ه د ﺮ ﮐ ﻦ ﯿ ﻫ ﻮ ﺗ و ا ﻪ ﺑ ، ﺪ ﻧ ﺰ ﺑ د ﺎ ﯾ ﺮ ﻓ ﺎ ﻤ ﺷ ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﻣﺮ ﺪ
/
ﻟ ا و ی و ﺮ ﺑ ی ﺮ ﮕ ﯾ د ل ﺎ ﺴ ﮔ ر ﺰ ﺑ د ﺮ ﻓ ﮐﻪ ﺪ اﯾ ه ﺪ ﯿ ﻨ ﺷ ﺎ ﯾ ه ﺪ ﯾ د ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ آﯾ
و ا ﻪ ﺑ ﯽ ﺣ ﻼ ﺳ ﻪ ﻠ ﯿ ﺳ و ﻪ ﺑ ﺎ ﯾ ، د ﻮ ﺷ ه د ز ﮏ ﺘ ﮐ ﺎ ﯾ ﺖ ﺸ ﻣ ، ﺪ ﮕ ﻟ و ا ﻪ ﺑ ، ه د ر ﻮ ﺧ ﯽ ﻠ ﯿ ﺳ ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﻣﺮ
/
ﺪ ﻟ ا و ﮏ ﯾ ﻪ ﮐ ﺪ اﯾ ه ﺪ ﻨﯿ ﺷ ﺎ ﯾ ه ﺪ ﯾ د ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺗﺎ ﯾﺎ
؟ د ﻮ ﺷ د ر ا و ﻪ ﻣ ﺻﺪ
ﻪ ﺑﻠﺧﯿ ﺮ
☐ ☐
ه د ﺮ ﮐ ت ﺮ ﭘ ﺎ ﻤ ﺷ ﻪ ﺑ ی ﺰ ﯿ ﭼ ﺎ ﯾ ه، د ز ﯽ ﻠ ﯿ ﺳ ، ه ﺪ ﯿ ﭘ ﺎ ﻗ ﺎ ﻤ ﺷ ز ا ا ر ی ﺰ ﯿ ﭼ ، ه د ا د ﻞ ﻫ ا ر ﺎ ﻤ ﺷ ت ﺎ ﻗ و ا ﺮ ﺜ ﮐ ا ﺎ ﯾ ﺎ ﻫ ر ﺎ ﺑ ر ا ﻮ ﻧ ﺎ ﺧ ر د ﯽ ﻟ ﺎ ﺴ ﮔ ر ﺰ ﺑ د ﺮ ﻓ ﭻ ﯿ ﻫ ﺎ آﯾ
ﯽ ﻤ ﺧ ز ﺎ ﯾ ﺪ ﻧ ﺎ ﻤ ﺑ ن ﺎ ﺗ ن ﺪ ﺑ ی و ر ن آ ﻢ ﺋ ﻼ ﻋ ه ﺪ ﺷ ﺚ ﻋ ﺎ ﺑ ﻪ ﮐ ه د ز ﮏ ﺘ ﮐ ﻢ ﮑ ﺤ ﻣ ی ﺪ ﺣ ﻪ ﺑ ا ر ﺎ ﻤ ﺷ ر ا ﻮ ﻧ ﺎ ﺧ ر د ﯽ ﻟ ﺎ ﺴ ﮔ ر ﺰ ﺑ د ﺮ ﻓ ﭻ ﯿ ﻫ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ آﯾ ﯾﺎ ؟ ﺖ اﺳ
ﻪ ﺑ ﺖ ﺳ ا ﻦ ﮑ ﻤ ﻣ ﻪ ﮐ ﺪ ﯿ ﺳ ﺮ ﺘ ﺑ د ﻮ ﺷ ﺚ ﻋ ﺎ ﺑ ﻪ ﮐ ه د ﺮ ﮐ ر ﺎ ﺘ ﻓ ر ﯽ ﻋ ﻮ ﻧ ﻪ ﺑ ﺎ ﯾ ه د ﺮ ﮐ ﺪ ﯾ ﺪ ﻬ ﺗ ا ر ﺎ ﻤ ﺷ ر ا ﻮ ﻧ ﺎ ﺧ ر د ﯽ ﻟ ﺎ ﺴ ﮔ ر ﺰ ﺑ د ﺮ ﻓ ﭻ ﯿ ﻫ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ آﯾ ﯾﺎ ؟ ﺪ ﯾ ﺷﻮ
د؟ ﻮ ﺷ د ر ا و ﻪ ﻣ ﺪ ﺻ ﺎ ﺷﻤ
ﻪ ﺑﻠﺧﯿ ﺮ
☐ ☐
د ﺮ ﻓ ن آ ﻪ ﺑ ﺖ ﺳ ا ﻪ ﺘ ﺳ ا ﻮ ﺧ ﺎ ﻤ ﺷ ز ا ﺎ ﯾ ه د ز ﺖ ﺳ د ﺎ ﻤ ﺷ ﻪ ﺑ ی د ﺮ ﻓ ﺎ ﯾ آ ، ل ﺎ ﺜ ﻣ ن ا ﻮ ﻨ ﻋ ﻪ ﺑ ؟