儿童期不良经历修订版问卷调查
加州主管医务总监办公室临床咨询委员会
我们的人际关系和经历，包括儿童期，都会对个人健康和福祉产生影响。许多人都拥有不幸的
童年。请告诉我们您是否有过以下任何经历，因为这些经历可能正在影响您今天的健康或可能
影响您未来的健康。此类信息能帮助您和您的提供者展开更好的协作，全力确保您的健康和
福祉。
说明：下表列出了 10 类儿童期不良经历 (Adverse Childhood Experiences, ACE)。在下表中，
请计算您在 18 岁生日前所经历过的 ACE 类别数量，并将总数填写至底部。（您不必说明
具体符合哪些类别，只需指出相应的总数即可。）
您是否曾没有足够食物而挨饿、被迫穿着肮脏衣物或者无人保护或照顾您？
您是否因父母离异、父母一方被抛弃、父母一方死亡或其他原因而失去父亲或母亲？
您是否曾与罹患抑郁症、精神病或自杀未遂的任何人生活在一起？
您是否曾与存在酗酒或嗑药（包括处方药）等问题的任何人生活在一起？
您的父母或您家中的成人是否曾彼此击打、殴打、抽打或威胁互相伤害？
您是否曾与被监禁或坐过牢的任何人生活在一起？
您的父母或您家中的成人是否曾对您实施咒骂、侮辱或羞辱？
您的父母或您家中的成人是否曾对您实施过击打、殴打、踢打或任何形式的身体伤害？
您是否曾认为家中没有人爱您，或没有人认为您对他们来说是特别的？
您是否经历过非自愿的性接触（例如抚摸或口交/肛交/阴道性交/插入）？
ACE 分数是您回答“是”的总数
您认为这些经历对您的健康产生了多大的影响？ 影响很小 一定影响 影响很大
童年经历只是人生故事的很小部分。
在未来的人生里，我们可以采用各种方法，真正治愈内心的创伤。
如有隐私或保密相关疑问，请告诉我们。
