Fillable Form 202021: 2. 1. 202132020 12 18 GSF-GSY-2021- (Workplace English Campaign)

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Form 202021: 2. 1. 202132020 12 18 GSF-GSY-2021- (Workplace English Campaign)

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葛量洪獎學基金
2020至21年度葛量洪傑出學生獎
1
獲提名學生個人資料表格
1.
英文姓氏:
2.
中文姓名:
3.
香港身分證號碼:
4.
出生日期 (日/月/年):
(首 4 個數字)
5.
聯絡電話:
6.
居港年期:
7.
電郵地址
:
8.
住址:
9.
香港中學文憑考試//國際文憑中級課程/其他公開考試成績* (*其他,請註明: )
（請列出最好之六個科目成績，香港中學文憑考試必須包括所有核心科目）:
科目
等級
科目
等級
科目
等級
科目
等級
科目
等級
科目
等級
10.
請填寫 最多6項 於 最近三個學年所參加的校內 課外活動詳情。
（獲提名學生填寫此部分資料時可參考其學生學習概覽。）
學生會/領袖生會
名稱
由
(
年
/
月
)
至
(
年
/
月
)
最高職位
學會/社/校隊/計劃
名稱 由
(
年
/
月
)
至
(
年
/
月
)
最高職位
制服團體
名稱 由
(
年
/
月
)
至
(
年
/
月
)
最高職位
注意事項
除此表格外，有關提名必須連同下列文件一併經提名學校提交﹕
(i) 提名表格；
(ii) 經提名學校校長核證的公開考試成績通知書副本一份；及
(iii) 學生學習概覽。
請自行覆印填妥之提名表格及有關文件以備參考。此表格一經遞交，所有更改申請將不獲接納。
若提名學校於2021年3月仍未接獲通知，有關提名則可視之為落選。截止日期﹕2020 年 12月 18 日
相 片
只供本基金填寫
提名編號﹕
GSF-GSY-2021-
英文名字:
葛量洪獎學基金
2020至21年度葛量洪傑出學生獎
2
11. 請填寫 最多12項自高中一起 參與的社區服務，不包括已在第 10 項中列出的活動。
（獲提名學生填寫此部分資料時可參考其學生學習概覽。）
服務機構
服務性質
服務期間
(年/月)
(i)
由 至
至
至
至
至
至
至
至
至
至
至
至
(ii)
由
(iii)
由
(iv)
由
(v)
由
(vi)
由
(vii)
由
(viii)
由
(ix)
由
(x)
由
(xi)
由
(xii)
由
12. 請說明你現時就讀的院校及課程，並概述將來之就業計劃。
葛量洪獎學基金
2020至21年度葛量洪傑出學生獎
3
☐ 英
13. 請選擇你希望在面試中使用的語言
(學生於遞交此表格後不可更改語言選擇
)
14. 如於第 13 項選擇廣東話，請選擇在自我介紹及專題短講環節與總結環節中希望使用的語言:
(學生於遞交此表格後不會獲准更改語言選擇)
(請在適用處加上“”號)
☐ 英語 ☐ 普通話(i) 自我介紹及專題短講﹕
(ii) 總結﹕
☐ 英語 ☐ 普通話
15. 本人謹此聲明這份表格內填報的資料及本人提交的證明文件均屬真實、完整和準確。
本人已細閱隨附的《提供個人資料須知》，並同意在此表格所載的任何資料，可向其他政府部門及決策局披露
以便處理此項提名。如本人獲選為「葛量洪傑出學生」，本人亦同意葛量洪奬學金委員會以任何形式公開本人
之姓名、照片、公開考試成績及所參與的課外活動/
社區服務。
獲提名學生簽署:
日期:
(i)
及
(ii)
項必須選擇不同語言
☐ 廣東話** (選擇此項者請往第 14 項)
**選擇廣東話的同學需要分別就下列環節選擇不同語言 ﹕
(i) 自我介紹及專題短講
(ii) 總結
(請在適用處加上“”號)
語*(選擇此項者請往第 15 項)
*整個面試過程中，學生將被要求以英文對答。
葛量洪獎學基金
2020至21年度葛量洪傑出學生獎
提名表格
1.
本人
為 校長，
現提名曾就讀於本校的
(學校名稱)
同學角逐2020至21年度葛量洪傑出學生獎。
(
被提名學生姓名
)
2.
本人對上述學生的評語如下：
(i)
學業成績
:
(ii)
性格和整體才能:
(iii)
課外活動
:
(iv)
社區服務:
(v)
品行及其他評語
:
3.
本人已細閱隨附的
《提供個人資料須知》
，並同意這份表格所載的任何資料，可向其他政府部門及決策局披露以便
處理此項提名。
簽署
:
學校地址
:
學校蓋印
地區
:
☐ ☐ ☐
香港
九龍
*
新界
/
離島
負責老師
:
電話號碼
:
電郵地址
:
傳真號碼
:
日期
*根據教育局區域教育服務處的界定，西貢區的學校屬九龍地區。
葛量洪獎學基金
2020至21年度葛量洪傑出學生獎
提供個人資料須知
收集個人資料目的
1. 葛量洪獎學基金秘書處(以下簡稱"秘書處")將會把提名表格所收集的個人資料用
於以下用途﹕
(a) 進行葛量洪傑出學生獎的評審工作；
(b) 進行與葛量洪傑出學生獎有關的推廣宣傳活動及儀式；及
(c) 作本秘書處與被提名人/學校聯絡。
個人資料的提供純屬出於自願性質。如未能提供足夠資料，秘書處未必能處理葛量洪傑出學
生獎之提名。
2. 本秘書處同時可能會為上文第一段 b 項所述用途而公開得獎學生的姓名、照片、
公開考試成績及所參與的課外活動/社區服務。
獲轉交資料人士的類別
3. 秘書處可能會就上文第 1 段所述的目的，向其他政府部門及決策局負責處理有關
申請的人員，披露或轉交提名表格內所提供的個人資料。如在提名表格上有不欲向其他政
府部門及決策局披露或轉交的個人敏感資料，敬請註明。
查閱個人資料
4. 根據《個人資料(私隱) 條例》（第 486 章）第 18 條和第 22 條，以及附表 1 第 6 原
則，被提名學生有權查閱及更正秘書處所持有的個人資料，而查閱資料的權利包括索取提名
表格所收集的個人資料的副本。
保留個人資料
5. 秘書處一般保留提名表格 7 年作審計用途，之後有關提名表格將被銷毀。
查詢
6. 任何與本提名表格所收集的個人資料有關的查詢，包括有關查閱及更正個人資料
的查詢，可向下述人士提出：
香港灣仔皇后大道東 213 號胡忠大廈 34 樓
助理經理 (信託基金)
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