Fillable MEDI-CAL (REQUEST FOR INFORMATION) (Department of Health Care Services)

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MEDI-CAL (REQUEST FOR INFORMATION) (Department of Health Care Services)

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Country of origin: US
File type: PDF

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Medi-Cal Program
MEDI-CAL 정보 요청서 (REQUEST FOR INFORMATION)
MC 355 KOR (Rev.07/18)
통지서 날짜:
케이스 번호:
요원 이름:
요원 ID 번호:
근로자 팩스번호 :
요원 전화번호:
근무 시간:
고지:
유의사항: 이 페이지를 먼저 읽으십시오
귀하의 Medi-Cal 자격여부 검토를 완료하기 위해서는 귀하의 정보가 좀 더 필요합니다. 우리는,
귀하에게 정보를 요청하기 전에 우리의 기록과 우리가 이용할 수 있는 다른 모든 정보를
살펴보았습니다. 우리의 조사에 불구하고 필요한 모든 정보가 제공되지 않았습니다. 다음 페이지에서
박스에 체크표시가 되어 있는 정보가 여전히 필요합니다.
우리가 이러한 정보를 까지 받아야 하며, 그렇지 못할 경우 귀하는 귀하의 Medi-Cal
혜택을 잃을 수 있습니다!
• 이 양식을 이용하여 필요한 서류나 정보를 수집하십시오.
• 이 양식을 우리에게 제출하실 필요는 없습니다.
• 우편, 팩스, 전화, 인편, 또는 온라인으로 정보를 제공하실 수 있습니다. 귀하의 카운티에
연락하여 귀하의 정보를 온라인으로 제출하는 방법에 대해 알아보십시오.
• 요청드리는 서류나 정보를 제출하실 수 있도록 선불 반신용 봉투가 제공되어 있습니다.
• 이 페이지 상단에 기재되어 있는 케이스 번호를 우리에게 보내시는 서류에 적으십시오.
• 질문이 있으시거나, 정보가 더 필요하시거나, 요청드린 정보를 제공할 수 없으시다면, 이
페이지 상단에 기재되어 있는 전화번호로 우리에게 연락을 주십시오.
중요사항! 이 양식의 모든 페이지를 잘 읽으십시오
계속 연락이 되도록 부탁을 드립니다!
주소나 전화번호가 변경되었다면 귀하의 자격심사 사회복지사에게 연락하십시오.
(사회복지사의 연락처는 이 페이지 상단에 기재되어 있습니다)
MC 355 KOR (Rev.07/18)
MEDI-CAL 정보요청서(REQUEST FOR INFORMATION)
주: 박스에 체크표시가 된 곳의 정보만 필요합니다.
소득
귀하의 소득 정보는, 귀하가 무상 또는 저가의 Medi-Cal 자격, 또는 주의 건강보험급여 거래소인
Covered California 의 지원 자격이 있는지를 결정하는 데 필요합니다.
다음 기간에 대한 귀하의 각 일자리(한 가지가 넘는 일자리를 가지신 경우)와 관련하여 귀하의
일에 대하여 귀하의 고용주로부터 받은 가장 최근의 급여내역이나 명세서(귀하가 세전에
수령하는 금액, 귀하가 지급 받는 횟수, 귀하가 일하는 근무 시간):
귀하가 급여내역을 받지 않고 귀하의 고용주로부터 급여명세서를 받아올 수 없을 경우, 귀하는
다음 중 한 가지를 하실 수 있습니다:
•
다음 기간에 대한 귀하의 가장 최근의 세무보고서 사본 제공:
• 귀하의 사회복지사에게 연락을 하여, 세전에 받는 급여액, 지급 받는 횟수, 일하는
근무시간에 대해 위증죄의 부담 하에 선서를 하고 귀하가 일자를 적은 진술서를
작성하십시오.
자영업자인 경우, 다음 기간에 대한, 가장 최근 세무보고서의 Schedule C 사본 또는 최근
3 개월 간의 손익계산서:
실업급여 또는 장애인급여 입증서류 — 다음 기간에 대해, 공제를 하기 전에 귀하가 받은 것을
나타내는 지급을 받은 급여 내역이나 서신 사본:
퇴역군인급여(개호/간호, 장애, 퇴역) 입증서류 – 다음 기간에 대한, 지급을 받은 급여 내역이나
수여 서신 사본:
수령한 사회보장급여(social security benefits) 입증서류 — 다음 기간에 대한, 지급을 받은 급여
내역이나 수여 서신 사본:
수령한 퇴직소득 또는 연금소득 입증서류 — 다음 기간에 대한, 급여 또는 급여수표의 사본:
다음 기간에 대해, 귀하의 납세 상태 또는 다른 가구원의 납세 상태에 대한 정보:
다음 기간에 대한, “과세가구정보요청서(Request for Tax Household Information) (RFTHI)”란
제목의 동봉 양식을 작성하십시오:
기타:
공제
다음 기간에 대한, 지급 받은 자녀 보육비, 아동 지원비, 이혼수당(alimony), 또는 건강보험금
사본:
기타:
MC 355 KOR (Rev.07/18)
Medi-Cal 을 요청하는 사람(들)에 대한 정보
귀하의 California 운전면허증이나 사진 부착 ID 사본:
사회보장번호(Social Security Number):
다음 기간에 대한 이민 서류 또는 이민 카드 사본(카드나 서류의 양면 모두의 사본 필요):
귀하가 이민자이지만, 우리에게 제출할 사회보장번호나 이민서류가 없을 경우, 응급관련
서비스와 임신관련 서비스에 대해서는 여전히 수혜 자격이 있습니다. 귀하의 이민/시민권
상태에 변화가 있거나 사회보장번호나 이민서류가 없으실 경우, 우리가 우리의 심사를 마칠 수
있도록 귀하의 사회복지사를 통해 우리에게 연락을 주십시오.
이전 가정위탁 청소년(Foster Youth)
서류 사본: 귀하가 귀하의 18 세 생일 때 가정위탁 보호(foster care)를 받고 있었음을 보여주는
. 이 정보를 요청드리는 이유는, 귀하가 18 세 이상일 때 가정위탁
보호를 받고 있었음을 보여주는 입증자료를 우리가 입수할 수 없었기 때문입니다.
우리가 체크 표시를 한 정보는 다음을 나타냅니다 —
거주지
귀하의 현 주소 입증 (임차료 영수증, 공과금 고지서 등)
동산 또는 부동산
모든 차량 등록증이나 권리증 사본 (차량이 두 대 이상일 경우 포함):
최근의 은행 거래내역 사본
(체킹 어카운트, 세이빙 어카운트 등):
생명보험증서, 주권, 채권, 퇴직계좌 내역서 사본:
미국(United States) 내외에 있는 다른 재산에 대한 서류(살고 있는 집 이외의 주택, 토지 등)
:
재산을 매각했거나 교환을 했거나 교부를 했거나, 계좌를 폐쇄했다는 입증자료:
장애/무능력상태
장애에 대한 사회보장 수여(Social security award) 서신:
12 개월 이상 지속될 신체적, 정신적, 정서적 장애가 있다는 다른 입증자료:
Medi-Cal 을 받고 있는 귀하 또는 귀하 가족이 장애인이라고 생각되시면 귀하의
사회복지사에게 연락하십시오.
필요한 다른 정보
:
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Completed 30 July 2020

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