Fillable MEDI-CAL REQUEST FOR INFORMATION (Department of Health Care Services)

Fill Online, Printable, Fillable, Blank MEDI-CAL REQUEST FOR INFORMATION (Department of Health Care Services) Form

Use Fill to complete blank online DEPARTMENT OF HEALTH CARE SERVICES (CALIFORNIA) pdf forms for free. Once completed you can sign your fillable form or send for signing. All forms are printable and downloadable.

MEDI-CAL REQUEST FOR INFORMATION (Department of Health Care Services)

On average this form takes 12 minutes to complete

The MEDI-CAL REQUEST FOR INFORMATION (Department of Health Care Services) form is 4 pages long and contains:

  • 0 signatures
  • 24 check-boxes
  • 35 other fields

Country of origin: US
File type: PDF

Use our library of forms to quickly fill and sign your Department of Health Care Services (California) forms online.

BROWSE DEPARTMENT OF HEALTH CARE SERVICES (CALIFORNIA) FORMS

Related forms
Fill has a huge library of thousands of forms all set up to be filled in easily and signed.
Fill in your chosen form
Sign the form using our drawing tool
Send to someone else to fill in and sign.
find another form
 
State of California—Health and Human Services Agency Department of Health Care Services
Medi-Cal Program
MEDI-CAL REQUEST FOR INFORMATION
(ЗАПИТ ІНФОРМАЦІЇ ВІД ПРОГРАМИ MEDI-CAL)
MC 355 UKR (Rev.07/18)
Дата повідомлення:
Номер справи:
Ім’я та прізвище робітника:
Ідент. номер робітника:
Номер факсу робітника:
Номер телефону робітника:
Робочі години:
Повідомлення для:
УВАГА: СПОЧАТКУ ПРОЧИТАЙТЕ ЦЮ СТОРІНКУ
Щоб завершити наш перегляд вашого права на участь у програмі Medi-Cal нам потрібна від вас
додаткова інформація. Перед тим як надіслати вам запит про інформацію, ми переглянули наші
записи та всю іншу доступну нам інформацію. В результаті цього ми не отримали всієї
необхідної інформації. Нам ще потрібна інформація, яку відмічено на наступних сторінках.
Ми повинні отримати цю інформацію до або ви ризикуєте втратити свої
переваги в програмі Medi-Cal!
• Використовуйте цю форму, яка вам допоможе зібрати необхідні документи або
інформацію.
• Вам не потрібно повертати нам цю форму.
• Ви можете надати нам інформацію поштою, факсом, телефоном, особисто або в
онлайні. Зверніться до свого округу, щоб дізнатися, як подати свою інформацію в
онлайні.
• Для повернення запитуваних паперів або інформації надається попередньо оплачений
конверт із самодоступною адресою.
• Будь ласка, пишіть номер справи, вказаний на верхній частині цієї сторінки, на будь-яких
паперах, які ви нам надсилаєте.
• Якщо у вас є запитання, вам потрібна додаткова інформація або ви не можете надати
запитувану інформацію, зв'яжіться з нами за номером телефону, вказаним на верхній
частині на цій сторінці.
MC 355 UKR (Rev.07/18)
ВАЖЛИВО! БУДЬ ЛАСКА ОЗНАЙОМТЕСЬ З УСІМА СТОРІНКАМИ ЦІЄЇ ФОРМИ
Допоможіть нам підтримувати з вами зв’язок!
Зателефонуйте вашому працівникові якщо вам потрібно внести зміну адреси або номера
телефону.
(Контактну інформацію працівника наведено вгорі на цій сторінці)
MEDI-CAL REQUEST FOR INFORMATION (ЗАПИТ ІНФОРМАЦІЇ ВІД ПРОГРАМИ MEDI-CAL)
ЗВЕРНІТЬ УВАГУ: МИ ПОТРЕБУЄМО ЛИШЕ ТУ ІНФОРМАЦІЮ, ЯКУ ВІДМІЧЕНО У ФОРМІ.
Дохід
Інформація про ваш дохід допоможе нам визначитися, чи маєте ви право на участь у
безкоштовній або недорогій програмі Medi-Cal або на допомогу від Covered California,
державної програми надання пільг медичного страхування.
Копія останньої квітанціі про заробітню плату або заява від вашого працедавця про
вашу зайнятість (скільки ви отримуєте до сплати податків, як часто вам платять та
скільки годин ви працюєте) для кожного місця, де ви працюєте (якщо ви маєте
декілька), для:
Якщо ви не отримуєте квітанцій про заробітню плату та не можете отримати заяву від
вашого працедавця, ви можете зробити одне з наступного:
• Надайте нам копію вашої останньої податкової декларації для
:
• Зверніться до вашого працівника, щоб скласти заяву під присягою, підписану та
датовану вами під загрозою покарання за неправдиві дії відносно того, скільки
ви отримуєте до сплати податків, як часто вам платять та скільки годин ви
працюєте.
Якщо ви самозайняті, надайте копію Schedule С вашої останньої податкової декларації
або звіту про прибутки та збитки за останні три місяці для:
Підтвердження допомоги по безробіттю або втраті працездатності - копія квітанції про
сплачену допомоги або лист, який показує, що ви заробили до відрахувань для:
Підтвердження отримання виплат ветеранських пільг (допомога та участь, втрата
працездатності або пенсія) - копія квітанції про сплачені пільги або лист, який показує,
що вам призначені виплати пільг для:
Підтвердження отримання виплат соціального страхування - копія квітанції про сплачені
пільги або лист, який показує, що вам призначені виплати пільг для
:
Підтвердження отримання пенсійного доходу - копія квітанції про пільги або копія чека
для:
Інформація про ваш статус подання податку та/або статус подання податку інших членів
сім'ї для:
MC 355 UKR (Rev.07/18)
Заповніть надану форму під назвою
“Request for Tax Household Information (RFTHI)”
(«
Запит на податкову інформацію домогосподарства») для
:
Інше:
Сплати
Копія чеків або квітанцій за сплачені послуги догляду за дитиною, підтримка на дитину,
аліменти або медичне страхування, сплачені для
:
Інше:
Інформація щодо особ(и), які(а) бажають (бажає) отримати участь у Medi-Cal
Копія посвідчення водія в штаті
California або
посвідчення особи з фото для
:
Номер соціального страхування для:
Копія імміграційної документації або картки (зробіть копію обох сторін картки або
документів) для:
Якщо ви є іммігрантом але не маєте номеру соціального страхування або імміграційної
документації, яку треба нам надати, ви все одно можете отримати право на отримання
послуг з надзвичайних ситуацій та під час вагітності. Будь ласка, зателефонуйте своєму
працівнику, щоб повідомити про будь-які зміни у вашому імміграційному статусі/ вашому
громадянстві або якщо у вас немає номера соціального страхування або імміграційної
документації, щоб ми могли закінчити наш розгляд вашої справи.
Якщо ви тимчасово перебували у прийомній сім'ї
Копія будь-якого документу для: який показує, що ви перебували у прийомній сім'ї
коли вам виповнилося 18 років. Ми просимо цю інформацію, оскільки нам не вдалося
отримати доказ того, що ви знаходились у прийомній сім'ї у віці 18 років або старше.
Інформація, яку ми перевірили, показує:
Проживання
Перевірка вашої поточної адреси (квитанція сплати оренди, рахунок за комунальні послуги тощо)
Особисте чи нерухоме майно
Копія всіх реєстрацій або назв транспортних засобів (якщо у вас більше одного транспортного
засобу) для
:
Копія останньої банківської виписки (чек, ощадний рахунок тощо) для
:
Копія полісу страхування життя, облігацій, виписки про пенсійний рахунок для
:
Документація будь-якої іншої власності в межах або за межами United States (Сполучених
Штатів) (будинки, крім тих, де проживав, земля тощо) для
:
MC 355 UKR (Rev.07/18)
Підтвердження того, що ви продали, сторгували чи подарували майно або закрили рахунок для
:
Інвалідність/недієздатність
Лист про призначення виплат соціального страхування за інвалідність
для:
Інші докази того,
що ви маєте фізичну, психічну або емоційну недієздатність, які
триватимуть 12 місяців або довше для
:
Якщо ви вважаєте, що ви або будь-який член сім'ї, який отримує Medi-Cal, маєте
інвалідність, зверніться до свого працівника.
Інша потрібна нам інформація
:
Download
Save PDF to desktop
Email
Email completed PDF
Send for Signing
Email for others to sign
Print
Print document
Choose a Field
Click on a field and
select the person that should complete it
Want to add a signature?
You can add a signature field
and assign it to someone else
to sign
Choose a Field
Click on a field and
select the person that should complete it

MEDI-CAL REQUEST FOR INFORMATION (Department of Health Care Services)

This document is locked as it has been sent for signing.

You have successfully completed this document.

Other parties need to complete fields in the document. You will recieve an email notification when the document has been completed by all parties.

This document has been signed by all parties.

Completed 30 July 2020

Message

View Audit Log
Print With Audit Log
Duplicate Document