State of CaliforniaHealth and Human Services Agency Department of Health Care Services
Medi-Cal Program
ຄາຂ
ບເອ
ຂມນຂອງ MEDI-CAL (MEDI-CAL REQUEST FOR
INFORMATION)
MC 355 LAO (Rev.07/18)
ນທ
ແຈ
ງການ:
ໝາຍເລກກ
ລະນ
:
ພະ
ງານ:
ໝາຍເລກ ID ພະ
ງານ:
ເບ
ແຟ
ຂອງພະ
ງານ:
ເບ
ໂທລະສ
ຂອງພະ
ງານ:
ວໂມງເຮ
ວຽກ:
ແຈ
ງການ
າລ
:
ຄວນເອ
ໃຈໃສ
:
ານ
ານ
ອນ
ພວກເຮ
າຕ
ອງການ
ນເພ
ມເຕ
ຈາກທ
ານ ເພ
ອເຮ
ດສ
າເລ
ການ
ບທວນຂອງພວກເຮ
ຽວ
ການ
ໄດ
Medi-Cal ຂອງ
ານ.
ອນ
ພວກເຮ
າຂ
ເອ
ນຈາກ
ານ, ພວກເຮ
ໄດ
ເບ
ງບ
ນທ
ຂອງພວກເຮ
ແລະ
ນໆ
ງໝ
ໃຫ
ແກ
ພວກເຮ
ແລ
. ການ
ສາ
ຄວ
ຂອງພວກເຮ
ໄດ
ໃຫ
ນທ
ງໝ
ອງການ. ພວກເຮ
າຍ
ງຕ
ອງການ
ນບ
ອນ
ອງທ
ໝາຍ
ໃສ
ໃນ
ໄປ
.
ພວກເຮ
ອງໄດ
ບຂ
ນນ
ພາຍໃນ
ນທ
ານອາດ
ນເສຍ
ປະໂຫຍດ Medi-Cal ຂອງ
ານ!
ໃຊ
ແບບຟອມນ
ເພ
ວຍຮວບຮວມເອກະສານ
ອງການ.
ານ
າເປ
ນຕ
ອງສ
ງຄ
ແບບຟອມນ
ໃຫ
ພວກເຮ
.
ານອາດຈະໃຫ
ແກ
ພວກເຮ
ທາງໄປສະ
, ແຟ
, ໂທລະ
,
ວຍຕ
ວເອງ,
ທາງອອນລາຍ.
ເຂດ
ກຄອງຂອງ
ານ ເພ
ຊອກ
ການ
ງຂ
ຂອງ
ານທາງອອນລາຍ.
ຊອງຈ
ໝາຍແບບ
າໜ
າຊອງເຖ
ງຕ
ວເອງ
າຍ
ໄປສະ
ວງໜ
ໃຫ
ານ ເພ
ໃຫ
ານ
ງຄ
ນເອ
ກະສານ
.
ກະລ
ນາຂຽນໝາຍເລກກ
ລະນ
ລະບ
ໄວ
ານເທ
ຂອງ
ານ
ໃສ
ໃນເອກະສານໃດ
ານ
ໃຫ
ພວກ
ເຮ
.
ານ
ຖາມ,
ອງການ
ນເພ
ມເຕ
,
ສາມາດໃຫ
ໄດ
ກະລ
ນາ
ຫາພວກເຮ
ຕາມເບ
ໂທລະສ
ລະບ
ໄວ
ານເທ
ຂອງ
ານ
.
MC 355 LAO (Rev.07/18)
! ກະ
ນາ
ານ
ຂອງແບບຟອມສະ
ວຍພວກເຮ
າຕ
ານ!
ໂທຫາພະ
ງານ
າຍການ
ຂອງ
ານ
ານ
ການປ
ຽນແປງ
ເບ
ໂທລະ
.
(
ນຕ
ຂອງພະ
ງານລະ
ໄວ
ານ
ຂອງ
ານ
)
າຂ
ເອ
າຂ
ນຂອງ MEDI-CAL (MEDI-CAL REQUEST FOR INFORMATION)
ໝາຍເຫດ: ພວກເຮ
າຕ
ອງການພຽງແຕ
ນບ
ອນ
ການໝາຍ
ໃສ
ອງເທ
ານ
.
ລາຍ
ລາຍ
ຂອ
ານຈະ
ວຍພວກເຮ
ດສ
ານ
ໄດ
Medi-Cal ແບບຟຣ
ນທ
ການ
ວຍເຫ
ຈາກ Covered California, ການແລກປ
ຽນ
ດທ
ປະໂຫຍດ
ານ
ຂະພາບຂອງ
.
ຂອງ
ໃບ
ບເງ
ນເດ
ອນຫ
ດ ຫ
ຖະແຫ
ງການຈາກນາຍ
າງຂອງ
ານກ
ຽວ
ວຽກຂອງ
ານ (
ານໄດ
ບເງ
ນກ
ອນຫ
ກອາກອນຫ
າຍເທ
ໃດ,
ານໄດ
ບເງ
ນເລ
ອຍໆ
ໃດ,
ານເຮ
ວຽກ
ວໂມງ)
າລ
ແຕ
ລະວຽກຂອງ
ານ (
ານມ
າຍກວ
າໜ
ງວຽກ)
າລ
:
ານ
ໄດ
ບສ
ໃບ
ບເງ
ນເດ
ອນ ແລະ
ສາມາດ
ບຄ
ຖະແຫ
ການຈາກນາຍຈ
າງຂອງ
ານໄດ
,
ານສາມາດເຮ
ໄປ
:
ໃຫ
ໃບແຈ
ເສຍອາກອນຫ
ຂອງ
ານແກ
ພວກເຮ
າສ
:
ພະ
ງານຂອງ
ານເພ
ອເຮ
ດສ
າເລ
ດຄ
ຖະແຫ
ການປະຕ
ຍານ
ລາຍເຊ
ພາຍໃຕ
ການ
ງໂທດໃນຄວາມ
ຖານ
ວະ ແລະ
ງວ
ນທ
ໂດຍ
ານ
ຽວ
ານໄດ
ບເງ
ນກ
ອນຫ
ກອາ
ກອນຫ
າຍເທ
ໃດ,
ານໄດ
ບເງ
ນເລ
ອຍໆ
ໃດ,
ານເຮ
ວຽກ
ກຊ
ວໂມງ.
າທ
ລະກ
ດສ
ວນຕ
,
ຂອງ Schedule C ຂອງໃບແຈ
ເສຍອາກອນຫ
າສ
,
ໃບແຈ
າໄລ ແລະ
ການຂາດ
ໃນ
ວງສາມເດ
ອນ
ານມາສ
າລ
:
ຖານສະແດການຫວ
າງງານ ຫ
ປະໂຫຍດ
ນພ
ການ
ຂອງ
ໃບ
ບສ
ດທ
ປະໂຫຍດ
ແບບຈ
າຍເງ
ໃຫ
ສະແດງໃຫ
ເຫ
ນວ
ານໄດ
ຫຍ
ແດ
ອນການ
ກຈ
ານວນສ
າລ
:
ຖານສະແດງ
ດທ
ປະໂຫຍດ
າລ
ບນ
ກຮ
ບເກ
(ຄວາມ
ວຍເຫ
ອ ແລະ ການເຂ
າຮ
ວມ, ຄວາມ
ການ
ການເຂ
າບ
ນານ) -
ຂອງ
ໃບ
ບສ
ດທ
ປະໂຫຍດແບບຈ
າຍເງ
ໃຫ
ແຈ
ລາງວ
າລ
:
ຖານສະແດງການໄດ
ບສ
ດທ
ປະໂຫຍດຈາກການປະກ
ນສ
ງຄ
ຂອງ
ໃບ
ບສ
ດທ
ປະ
ໂຫຍດແບບຈ
າຍເງ
ໃຫ
ແຈ
ລາງວ
າລ
:
ຖານສະແດງການໄດ
ບລາຍຮ
ບຈາກການເຂ
າບ
ນານ ຫ
ເບ
ຍບ
ນານ
ຂອງ
ໃບ
ບສ
ດທ
ປະໂຫຍດ
ໃບເຊ
ກຮ
ບເງ
ນສ
າລ
:
MC 355 LAO (Rev.07/18)
ຽວ
ສະຖານະການ
ນອາກອນຂອງ
ານ ແລະ/
ສະຖານະການ
ນອາກອນຂອງສະມາຊ
ນໆ
ໃນ
ວເຮ
ອນສ
າລ
:
ປະກອບຂ
ໃສ
ແບບຟອມຕ
ດຄ
ວຂ
າຂ
ບເອ
າຂ
ນອາກອນຄ
ວເຮ
ອນ (
Request for
Tax Household Information) (RFTHI)
າລ
:
ນໆ:
ການ
ກອອກ
ຂອງໃບເຊ
ໃບຮ
ເງ
ນຄ
າດ
ແລເບ
ແຍງເດ
, ເງ
ນຊ
ວຍສະ
ສະ
ນເດ
, ເງ
ນຄ
ຽງ
ປະກ
ນສ
ຂະພາບ
າຍໃຫ
າລ
:
ນໆ:
ຽວ
ບບ
ກຄ
Medi-Cal
ຂອງໃບ
ປະຈ
າຕ
າຍຕ
ດຂອງ
California ຂອງ
ານ
າລ
:
ໝາຍເລກການປະ
ນສ
ງຄ
ມສ
າລ
:
າເນ
າຂອງເອກະສານ ຫ
ດສະແດງການເຂ
າເມ
ອງ (
ດສ
ດ ຫ
ເອກະສານທ
ສອງ
ານ)
າລ
:
ານເປ
ເຂ
າເມ
ອງ ແລະ
ໝາຍເລກການປະ
ນສ
ງຄ
ເອກະສານສະແດການເຂ
ເມ
ອງ
ໃຫ
ພວກເຮ
,
ານອາດຈະ
ໄດ
ການ
ການ
ເສ
ແລະ
ຽວ
ອງ
ການ
ພາ
. ກະ
ນາໂທຫາພະ
ງານຂອງ
ານ ເພ
ອບອກໃຫ
ພວກເຮ
ເຖ
ການປ
ຽນແປງໃດ
ສະຖານະການເຂ
ເມ
ອງ/ການເປ
ລະ
ຂອງ
ານ
ານ
ໝາຍເລກການປະກ
ນສ
ງຄ
ເອກະສານສະ
ແດງການເຂ
ເມ
ອງ, ເພ
ໃຫ
ພວກເຮ
ສາມາດເຮ
ການ
ບທວນຂອງພວກເຮ
ໃຫ
າເລ
.
ອະ
ຊາວ
ມອ
ປະ
ຂອງເອກະສານໃດ
າລ
:
ສະແດງໃຫ
ເຫ
ນວ
ານໄດ
ເຄ
ໃນການ
ແລເບ
ແຍງ
ປະຖ
ໃນ
ນເກ
ດຄ
ບຮອບ 18
ຂອງ
ານ. ພວກເຮ
າກ
າລ
ງຂ
ເອ
າຂ
ເພາະ
າພວກເຮ
າຍ
ຄວາມສາມາດ
ບຫ
ຖານ
ສະແດງວ
ານໄດ
ໃນການ
ແລເບ
ແຍງ
ປະຖ
ອາຍ
18
.
ນທ
ພວກເຮ
ກວດສອບສະແດງໃຫ
ເຫ
:
ອາໄສ
ໃບ
ນຢ
ປະຈ
ນຂອງ
ານ (ໃບ
າເຊ
, ໃບ
ນຄ
ໃຊ
ສອຍ ແລະ ອ
ນໆ)
ບສ
ວນ
ວຈ
ຂອງທະບຽນ
ດ ຫ
ງຢ
ນກ
າມະສ
ດທ
ງໝ
(
ານ
ດຫ
າຍກວ
)
າລ
:
MC 355 LAO (Rev.07/18)
ຂອງໃບແຈ
ງຍອດ
ນຊ
ທະນາຄານຫ
ຂອງ
ານ (ການກວດສອບ,
ນຊ
ເງ
ຝາກປະ
ດ ແລະ
ນໆ)
າລ
:
ຂອງ
ງສ
ປະກ
ໄພ
,
,
ທະ
, ໃບແຈ
ງຍອດ
ນຊ
ເບ
ຍບ
ນານ
າລ
:
ເອກະສານກ
ຽວ
ບຊ
ບສ
ນໆໃດ
ພາຍໃນ ຫ
ນອກສະຫະ
(United States) (ເຮ
ອນຫ
ນໆ
ນອກເໜ
ອຈາກຫ
ອາໄສ
,
ນ ແລະ ອ
ນໆ)
າລ
:
ການ
ນຢ
ນວ
ານໄດ
ຂາຍ, ແລກ
ຽນ ຫ
ມອບຊ
ນແລ
ວ ຫ
ນຊ
ແລ
າລ
:
ຄວາມ
ການ/ການຂາດຄວາມສາມາດ
ງສ
ແຈ
ລາງວ
າລ
ບຄ
ນພ
ການຈາກການປະກ
ນສ
ງຄ
ມສ
າລ
:
ຖານ
ນໆ
ສະແດງວ
ານ
ຄວາມ
ການທາງຮ
າງກາຍ,
ດໃຈ ຫ
ອາລ
ມທ
ຈະເປ
ແກ
ຍາວເຖ
12
ເດ
ອນຂ
ໄປ
າລ
:
ານ
ດວ
ານ
ສະມາ
ໃດ
ໃນຄອບ
ຂອງ
ານ
ໄດ
Medi-Cal
ຄວາມພ
ການ ກະ
ນາ
ພະ
ງານຂອງ
ານ.
ນໆ
ພວກເຮ
ອງການ
: