Fillable MEDI-CAL (REQUEST FOR INFORMATION) (Department of Health Care Services)

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MEDI-CAL (REQUEST FOR INFORMATION) (Department of Health Care Services)

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The MEDI-CAL (REQUEST FOR INFORMATION) (Department of Health Care Services) form is 3 pages long and contains:

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Country of origin: US
File type: PDF

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Medi-Cal Program
MEDI-CAL 資訊請求表 (REQUEST FOR INFORMATION)
MC 355 CHI (Rev.07/18)
通知日期：
案件編號：
員工姓名：
員工身份證號碼：
員工傳真號碼：
員工電話號碼：
辦公時間：
通告於：
注意：先讀本頁內容
我們需要您提供更多的資訊以便完成我們對您的 Medi-Cal 資格性的審查。在問您提供資訊前，我們查
閱了我們現有的記錄以及其他所有資訊。我們沒找到我們需要的所有資訊。我們仍然需要下面幾頁上已
勾選方框旁邊的資訊。
我們必須在 前收到這些資訊，否則您可能失去您的 Medi-Cal 福利！
• 用本表幫助搜集所需的文檔或資訊。
• 您不需要將本表寄還給我們。
• 您可以將有關資訊郵寄、傳真給我們、或者打電話、親自或在網上告訴我們。跟您的縣聯繫，瞭
解如何在網上遞交您的資訊。
• 用所提供的郵資已付、且回郵地址也寫好的信封將所需的文檔或資訊寄出。
• 請在您寄給我們的任何文檔上寫上本頁列出的個案號碼。
• 如果您有問題，或需要更多資訊，或不能提供所需資訊，請撥打本頁頂部列出的電話號碼跟我們
聯繫。
重要提醒！請閱讀本表的每一頁
幫助我們與您保持聯繫！
如果您的地址或電話號碼有變，請致電您的資格工作人員。
MC 355 CHI (Rev.07/18)
(該工作人員的聯繫資訊列於本頁頂部)
MEDI-CAL 資訊請求表（REQUEST FOR INFORMATION）
注記
:
我們
只需要已勾選方框注明的資訊
。
收入
您的收入資訊將幫助我們決定您是否有資格獲得免費或低費 Medi-Cal 或者得到 Covered California
（州保健福利交換計畫）的協助。
一份由您雇主提供的您最近的工資單或工資明細單影印件（您的稅前薪酬是多少，薪酬多久發放
一次，您工作多少小時），每份工作都得提供一份（如果您有多於一份以上的工作）：
如果您的雇主不提供
工資單並且您不能從雇主那兒得到一份工資明細單
，您可以採取下列方式
中的一個：
•
給我們一份您最近的報稅表
影印件
:
• 跟您的工作人員聯繫，填寫一份宣誓聲明，聲明願承擔偽造罪處罰，並簽字注明日
期。聲明須包括您稅前薪酬是多少，薪酬多久發放一次，您工作多少小時。
若是自雇人員，請提供最近的稅表 Schedule C 或過去三個月的利潤或虧損明細單:
失業或殘障福利證明 — 一份福利金支付單或信件影印件，證明您在扣除額前所掙金額：
退伍軍人福利證明 (協助和護理, 殘障或退役) 一份福利金支付單或頒發信影印件：
收到的社會福利金證明
—
一份福利金支付單或頒發信影印件：
收到的退休金或養老金收入證明
—
一張福利金或支票存根影印件
：
有關您的報稅身份和/或家庭其他成員的報稅身份的信息：
填妥隨附的名為
「家庭稅收資訊請求表」（Request for Tax Household Information）
(RFTHI)：
其他：
扣除額
一份育兒所、兒童撫養費、贍養費的支票或收據影本或其他支付的健康保險收據影印件
：
其他：
MC 355 CHI (Rev.07/18)
Medi-Cal 申請人的信息
一份您的
California 駕照或有照片 ID
的影印件
：
社會安全號：
一份移民文件或移民卡影印件（請複印卡或文件的正面和背面）：
如果您是移民，但沒有社會安全號或移民文檔可以給我們，您或許仍然有資格獲得急診或妊娠相
關的服務。如果您的移民/公民身份有任何變化或者如果您沒有社會安全號或移民文檔，請致電
您的資格管理人員，將有關情況轉告給我們，以便我們能結束我們的審查工作。
曾經是被寄養的青少年
任何可以證明在 您 18 歲生日時您是被寄養的文檔影印件。我們要該
資訊是因為我們找到不到你在 18 歲或以上時您是被寄養的任何證明。
我們勾選的資訊顯示：
住所
您現在居住地址的證明（租金收據、水電費賬單等）
個人財產
所有車輛登記或產權證影印件
（如果您擁有的車多於一輛）：
一份您最近的銀行帳戶明細單
（支票、儲蓄帳戶等）
影印件
：
一份人壽保險單、股票、債券、退休帳戶明細單影印件
：
在美國（United States）國內或國外的其他任何財產的文件（非自住房產、土地等）：
您已經出售、交易或贈送的財產或關閉帳戶的證明
：
殘障/無能力
社會安全殘障福利頒發信
：
其他可以顯示您在 12 個月或更長時間內有身體、心理或情感殘障的證明
：
如果您認為現有 Medi-Cal 的您自己或其他任何家庭成員是殘障人士，請跟您的資格工作人員聯
繫。
我們需要的其他資訊：
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Completed 30 July 2020

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