MC 355 JAP (Rev.07/18)
MEDI-CAL情報要請(MEDI-CAL REQUEST FOR INFORMATION)
注意:チェックされている情報のみが必要です.
所得
収入情報は、無料あるいは低コストの Medi-Cal または Covered California からの医療給付金支援を
受ける資格があるかどうかを判断するのに使われます。
雇用主から最新の給与明細または給与証明のコピー(税引き前の金額、支払われる頻度、勤務
時間)を仕事ごとに取得して、提出してください(複数の仕事をしている場合):
給与明細や雇用主から給与証明を取得できない場合は、次のいずれかを行ってください。
• 最新の納税申告書のコピーを送ってください:
• ワーカーに連絡して、宣誓書を書いてください。宣誓書は偽証罪に基づいて署名されま
す。ご自身が日付を記入し、税引き前の収入額、収入の頻度、および勤務時間について
記入してください。
自営業の場合、最新の納税申告書の Schedule C のコピー、または過去の 3 か月間の損益証明
書:
失業給付または障害給付の証明—控除前に稼いだものを示す給付明細または手紙のコピー:
退役軍人の福利厚生の証明(援助と出欠、障害または退職)-給付明細のまたは賞与のコピー:
受け取った社会保障給付の証明-給付明細または賞与のコピー:
退職または年金収入の証明-給付明細または小切手明細のコピー:
税申告状況および/または他の世帯員の申告状況に関する情報:
“税に関する家庭情報要請 (RFTHI)(
Request for Tax Household Information
)”というタイ
トルのフォームに記入してください:
その他:
控除
チャイルドケア、養育費、慰謝料、または健康保険の支払いの小切手または領収書のコピー。
その他。
Medi-Cal を要請する方の関連情報
California 運転免許証のコピーまたは写真付き身分証明書:
社会保障番号: