State of California—Health and Human Services Agency Department of Health Care Services
FORMULARIO DE INFORMACIÓN DE RECIÉN NACIDOS
(NO ES UNA SOLICITUD PARA RECIBIR MEDI-CAL)
(Por favor use una pluma e imprima firmemente)
Este FoEste Formularmularrio io De InformDe Informacióación De Recién Nacin De Recién Naci dodos s es pes paraara aassistiistirle a lrle a la mada madrre elegie elegible pble para Mediara Medi-Cal re-Cal reportaportar el nr el naciacimientomiento
de su bede su bebé(s) a Medi-Cal.bé(s) a Medi-Cal. CompletaCompleta ndndo la informao la informacciión en este foón en este formularmularrio, usteio, usted ayuda al cod ayuda al condadndado a confio a confirrmar la elemar la elegigibilidadbilidad
del reciédel reciénn nnaaccido.ido. Envíe Envíe porpor cocorreo o frreo o faax este fox este formurmullarioario alal condcondaado.do. La iLa informaciónformación del n del condacondado do se ese ennccueuentrantra al reval reverso derso dee
este formulaeste formularrio.io. CualqCualq uieuier cambir cambio eno en eell hogahogar tiener tiene queque ser ser reprepoorrtado altado al cocondndado, poado, por er esso,o, envíe esta ienvíe esta i nformanformaccióión lo n lo másmás
pronto ppronto posiosiblble.e. La madreLa madre también puetambién puede repde rep ortaortar r el nacimieel nacimie nto nto por teléfonpor teléfono a su trabaj o a su trabaj adador de elegi or de elegi bilibilidad. dad. Si usted está Si usted está
actuaactuando endo enn repreprreessentaentaccióión de la madn de la madrre y no es espe y no es espooso, familiaso, familiarr o tutor, entono tutor, entonceces su firms su firma e informaa e informaccióiónn de identificade identificacción ión sonson
requrequerieridadass een la Sección la Secciónn C. C. Si está Si está eentrandntrando poo porr medio dmedio deel Progral Programma Ga Gaateteway eway esscribacriba el númeel númerroo dedel BIC asil BIC asignadgnado al beo al bebé.bé.
(Opcional)(Opcional)
SECCIÓSECCIÓNN AA La tarjeta deLa tarjeta de Medi-Cal dMedi-Cal de la me la madre se padre se puede uuede ussaarr dudurrante el mante el meses de nade nacimcimiiento del bebento del bebé y é y el mel mes siguiees siguientente
parapara seservirviccioios y cs y coobbrrooss dedel reciél reciénn nanacidcidoo. .
Nombre de la madre (nombre, inicial de en medio, apellido) Fecha de nacimiento de la madre BIC o N. del Seguro Social
Dirección postal (número y calle) o ubicación Condado
Ciudad Estado Código postal Número de teléfono
SECCIÓN B Recordatorio: Un bebé nacido a una madre con beneficios limitados es elegible para beneficios completos.
Nombre del recién nacido Fecha de nacimiento (mes/día/año) Sexo
Niño Niña
Opcional—Número de Gateway
Nombre del recién nacido #2 Fecha de nacimiento (mes/día/año) Sexo
Niño Niña
Opcional—Número de Gateway
Nombre del recién nacido #3 Fecha de nacimiento (mes/día/año) Sexo
Niño Niña
Opcional—Número de Gateway
Nombre del recién nacido #4 Fecha de nacimiento (mes/día/año) Sexo
Niño
Niña
Opcional—Número de Gateway
Nombre del recién nacido #5 Fecha de nacimiento (mes/día/año) Sexo
Niño
Niña
Opcional—Número de Gateway
Lugar de nacimiento (nombre del hospital, nombre de la clínica, casa, etc.)
Dirección (número y calle, si es disponible) Ciudad Estado Código postal
Este formulario no inicia los beneficios de Medi-Cal, CalWORKs o Estampillas de Comida. Si usted ahora está recibiendo
estos beneficios, tiene que llamar a su trabajador de elegibilidad para que continúe recibiendo estos beneficios.
Autorizo la entrega de esta información al Condado del Departamento de Servicios Sociales/condado del departamento de bienestar.
Fecha de petición Firma del padre/madre/pariente/tutor del niño
⌦
SECTION C (Fill in this section if form was completed by person other than parent, relative, or guardian.)
SECCIÓN C (Llene esta sección si este formulario fue completado por otra persona además de un padre, familiar o tutor.)
Completed by (Please print) / Completado por (Por favor escriba en letra de molde) Title / Título
National Provider Identifier (NPI) Number (if Medi-Cal provider/hospital/clinic/group, etc.) Telephone number / Número de teléfono
Número de Medi-Cal (sí es completado por el proveedor de Medi-Cal/hospital/grupo, etc)
I certify to the best of my knowledge that the information above is verified and accurate.
Certifico al mejor de me conocimiento que la información arriba es verificada y exacta.
Signature (person other than parent, relative, or guardian) / Firma (otra Date completed / Fecha en que se completó este formulario
persona que no sea un padre, familiar o tutor)
⌦
For pFor prrovideoviderr billing inquibilling inquirieriess coconcernincerningng or hoor how to bill forw to bill for infants, cainfants, call the EDS Billll the EDS Billinging HotlinHotline at 1-80e at 1-800-5410-541-55-5555.55.
Distribution: Distribution: Copy 1&RS\—County —County Copy 2&RS\—Ho—Hospital/Clinic/Nurse-Mspital/Clinic/Nurse-Mididwife/
CAA/ARwife/CAA/AR Copy 3&RS\
—Parent/Relative/Guardia—Parent/Relative/Guardiann
MC 330 (SP) ( 01/15)
