State of California—Health and Human Services Agency Department of Health Care Services
FORMULARIO DE INFORMACIÓN DE RECIÉN NACIDOS
(NO ES UNA SOLICITUD PARA RECIBIR MEDI-CAL)
(Por favor use una pluma e imprima firmemente)
Este FoEste Formularmularrio io De InformDe Informacióación De Recién Nacin De Recién Naci dodos s es pes paraara aassistiistirle a lrle a la mada madrre elegie elegible pble para Mediara Medi-Cal re-Cal reportaportar el nr el naciacimientomiento
de su bede su bebé(s) a Medi-Cal.bé(s) a Medi-Cal. CompletaCompleta ndndo la informao la informacciión en este foón en este formularmularrio, usteio, usted ayuda al cod ayuda al condadndado a confio a confirrmar la elemar la elegigibilidadbilidad
del reciédel reciénn nnaaccido.ido. Envíe Envíe porpor cocorreo o frreo o faax este fox este formurmullarioario alal condcondaado.do. La iLa informaciónformación del n del condacondado do se ese ennccueuentrantra al reval reverso derso dee
este formulaeste formularrio.io. CualqCualq uieuier cambir cambio eno en eell hogahogar tiener tiene queque ser ser reprepoorrtado altado al cocondndado, poado, por er esso,o, envíe esta ienvíe esta i nformanformaccn lo n lo másmás
pronto ppronto posiosiblble.e. La madreLa madre también puetambién puede repde rep ortaortar r el nacimieel nacimie nto nto por teléfonpor teléfono a su trabaj o a su trabaj adador de elegi or de elegi bilibilidad. dad. Si usted está Si usted está
actuaactuando endo enn repreprreessentaentaccn de la madn de la madrre y no es espe y no es espooso, familiaso, familiarr o tutor, entono tutor, entonceces su firms su firma e informaa e informaccnn de identificade identificacción ión sonson
requrequerieridadass een la Sección la Secciónn C. C. Si está Si está eentrandntrando poo porr medio dmedio deel Progral Programma Ga Gaateteway eway esscribacriba el númeel númerroo dedel BIC asil BIC asignadgnado al beo al bebé.bé.
(Opcional)(Opcional)
SECCIÓSECCIÓNN AA La tarjeta deLa tarjeta de Medi-Cal dMedi-Cal de la me la madre se padre se puede uuede ussaarr dudurrante el mante el meses de nade nacimcimiiento del bebento del bebé y é y el mel mes siguiees siguientente
parapara seservirviccioios y cs y coobbrrooss dedel reciél reciénn nanacidcidoo. .
Nombre de la madre (nombre, inicial de en medio, apellido) Fecha de nacimiento de la madre BIC o N. del Seguro Social
Dirección postal (número y calle) o ubicación Condado
Ciudad Estado Código postal Número de teléfono
SECCIÓN B Recordatorio: Un bebé nacido a una madre con beneficios limitados es elegible para beneficios completos.
Nombre del recién nacido Fecha de nacimiento (mes/día/año) Sexo
Niño Niña
Opcional—Número de Gateway
Nombre del recién nacido #2 Fecha de nacimiento (mes/día/año) Sexo
Niño Niña
Opcional—Número de Gateway
Nombre del recién nacido #3 Fecha de nacimiento (mes/día/año) Sexo
Niño Niña
Opcional—Número de Gateway
Nombre del recién nacido #4 Fecha de nacimiento (mes/día/año) Sexo
Niño
Niña
Opcional—Número de Gateway
Nombre del recién nacido #5 Fecha de nacimiento (mes/día/año) Sexo
Niño
Niña
Opcional—Número de Gateway
Lugar de nacimiento (nombre del hospital, nombre de la clínica, casa, etc.)
Dirección (número y calle, si es disponible) Ciudad Estado Código postal
Este formulario no inicia los beneficios de Medi-Cal, CalWORKs o Estampillas de Comida. Si usted ahora está recibiendo
estos beneficios, tiene que llamar a su trabajador de elegibilidad para que continúe recibiendo estos beneficios.
Autorizo la entrega de esta información al Condado del Departamento de Servicios Sociales/condado del departamento de bienestar.
Fecha de petición Firma del padre/madre/pariente/tutor del niño
SECTION C (Fill in this section if form was completed by person other than parent, relative, or guardian.)
SECCIÓN C (Llene esta sección si este formulario fue completado por otra persona además de un padre, familiar o tutor.)
Completed by (Please print) / Completado por (Por favor escriba en letra de molde) Title / Título
National Provider Identifier (NPI) Number (if Medi-Cal provider/hospital/clinic/group, etc.) Telephone number / Número de teléfono
Número de Medi-Cal (sí es completado por el proveedor de Medi-Cal/hospital/grupo, etc)
I certify to the best of my knowledge that the information above is verified and accurate.
Certifico al mejor de me conocimiento que la información arriba es verificada y exacta.
Signature (person other than parent, relative, or guardian) / Firma (otra Date completed / Fecha en que se completó este formulario
persona que no sea un padre, familiar o tutor)
For pFor prrovideoviderr billing inquibilling inquirieriess coconcernincerningng or hoor how to bill forw to bill for infants, cainfants, call the EDS Billll the EDS Billinging HotlinHotline at 1-80e at 1-800-5410-541-55-5555.55.
Distribution: Distribution: Copy 1&RS\—County —County Copy 2&RS\—Ho—Hospital/Clinic/Nurse-Mspital/Clinic/Nurse-Mididwife/
CAA/ARwife/CAA/AR Copy 3&RS\
—Parent/Relative/Guardia—Parent/Relative/Guardiann
MC 330 (SP) ( 01/15)
MC 330 (01/15)
Newborn Referral
County Central Location Phone List
No. Department Name County Number FAX Number No. Department Name County Number FAX Number
1 Alameda Co Social Services Agency 510-259-3809 510 259-3880 30 Orange Co Social Services Agency 800-281-9799 714-645-3482
2 Alpine County Health & Human Services 530-694-2235 530-694-2252 31 Placer Co Health and Human Services 916-784-6000 916-784-6100
3 Amador Co Department of Social Services 209-223-6550 209-257-0242 32 Plumas Co Department of Social Services 530-283-6350 530-283-6368
4 Butte Co Department of Social Services None 530-879-3468 33 Riverside Co DPSS/APD Section 951-358-6508 951-358-3990
5 Calaveras Health and Human Services Agency 209-754-6447 209-754-9049 34 Sacramento Co Dept of Human Asst/Newborn Referral 916-875-2222 916-854-9225
6 Colusa Co Department of Health & Human Services 530-458-0250 530-458-0492 35 San Benito Co Human Services Agency 831-637-5336 831-637-9754
7 Contra Costa Co Employment & Human Services 1-866-663-3225 925-608-4918 36 San Bernardino Co DPSS 909-383-9700 909-792-7396
8 Del Norte Co Dept of Health and Social Services 707-464-3191 707-465-1783 37 San Diego Co HHSA 866-262-9881 858-467-9088
9 El Dorado Co Health and Human Services Agency 530-642-7300 530-626-7734 38 San Francisco Co Dept of Human Services 855-355-5757 415-355-2432
10 Fresno Co Human Services System 559-600-1377 559-600-0901 39 San Joaquin Co Human Services Agency 209-468-1000 209-932-2662
11 Glenn County Health & Human Services Agency 530-934-1415 530-934-6521 40 San Luis Obispo Co Dept of Social Services 805-781-1600 805-781-1846
12 Humboldt Co Department of Social Services 877-410-8809 707-269-3598 41 San Mateo Co Human Services Agency 650-802-7570 650-631-5806
13 Imperial Co Department of Social Services 760-337-6800 760-370-0492 42 Santa Barbara Co Department of Social Services 805-346-7388 805-287-3892
14 Inyo Co Department of Social Services 760-872-1394 760-872-4950 43 Santa Clara Co Social Services Agency 800-753-0024 408-792-1890
15 Kern Co Department of Human Services 877-440-8812 661-633-7498 44 Santa Cruz Co Human Resources Agency 831-454-4316 831-763-8530
16 Kings Co Human Services Agency
559-582-3241 ext
4280
559-584-2749 45 Shasta Co Department of Social Services 1-877-652-0731 530-225-5288
17 Lake Co Department of Social Services 707-995-4200 707-995-4204 46 Sierra Co Social Services 530-993-6720 530-993-6741
18 Lassen Co WORKS 530-251-8152 530-251-8149 47 Siskiyou Co Human Services 530-841-2700 530-841-2791
19 Los Angeles Co M/C Mail-In Application District 213-765-6752 213-763-8666 48 Solano Co Health & Social Services 800-400-6001 707-864-3108
20 Madera Co Department of Social Services 209-675-2403 559-675-7983 49 Sonoma Co Social Services Department 1-877-699-6868 707-565-5353
21 Marin Co Department of Health and Human Services 415-473-3400 415-473-3556 50 Stanislaus Co Department of Social Services 877-652-0734 209-558-2189
22 Mariposa Co Department of Human Services 209-966-2000 209-966-8251 51 Sutter Co Department of Human Services 530-822-4411 530-822-7212
23 Mendocino Co Health and Human Services Agency 707-463-7700 707-463-7859 52 Tehema Co Department of Social Services 530-528-4081 530-527-5410
24 Merced County Human Services Agency 209-385-3000 209-354-2505 53 Trinity Co Health and Human Services Dept 530-623-1265 530-623-1250
25 Modoc Co Department of Social Services 530-233-6501 530-233-6504 54 Tulare Co Department of Public Social Services 559-685-4825 559-685-3545
26 Mono Co Department of Social Services 760-932-7291 760-924-5431 55 Tuolumne Co Department of Social Services 209-533-5711 209-533-5714
27 Monterey Co Department of Social Services 877-410-8823 855-370-6005 56 Ventura County Human Services Agency 888-472-4463 805-477-5387
28 Napa Co Health and Human Services 707-253-4511 707-253-6095 57 Yolo County Health & Human Services Agency 530-661-2750 530-661-2658
29 Nevada County Health & Human Services 530-265-1634 530-265-9860 58 Yuba Co. Department of Health & Human Services 1-877-652-0739 530-749-6797