State of California—Health and Human Services Agency Department of Health Care Services
Medi-Cal Program
(تﺎﻣوﻠﻌﻣ ﻰﻠﻋ لوﺻﺣ بﻠط) MEDI-CAL REQUEST FOR INFORMATION
MC 355 ARA (Rev.07/18)
:نﻼﻋﻹا ﺦﯾرﺎﺗ
:ﺔﻟﺎﺣﻟا مﻗر
:لﻣﺎﻌﻟا مﺳا
:لﻣﺎﻌﻟا ﺔﯾوھ مﻗر
:فظوﻣﻟﺎﺑ صﺎﺧﻟا سﻛﺎﻔﻟا مﻗر
:لﻣﺎﻌﻟا فﺗﺎھ مﻗر
:لﻣﻌﻟا تﺎﻋﺎﺳ
:ـﻟ رﺎﻌﺷإ
ﻻ
ً
وأ ﺔﺣﻔﺻﻟا هذھ أرﻗا :ﮫﯾﺑﻧﺗ
ىرﺧﻷا تﺎﻣوﻠﻌﻣﻟا ﻊﯾﻣﺟو ﺎﻧﺗﻼﺟﺳ ﻲﻓ ﺎﻧﺛﺣﺑ دﻘﻟو .Medi-Cal ﺞﻣﺎﻧرﺑﻟ كﺗﯾﻠھﺄﺑ ﻖﻠﻌﺗﯾ ﺎﻣﯾﻓ ﺎﻧﺗﻌﺟارﻣ لﺎﻣﻛﻹ ﺔﯾﻓﺎﺿإ تﺎﻣوﻠﻌﻣ ﻰﻟإ ﺔﺟﺎﺣﺑ نﺣﻧ
ﻰﻟإ ﺔﺟﺎﺣﺑ ﺎﻧﻟزﺎﻣ نﺣﻧﻓ .ثﺣﺑﻟا دﻌﺑ ﺔﻣزﻼﻟا ﺔﯾرورﺿﻟا تﺎﻣوﻠﻌﻣﻟا ﻰﻠﻋ لﺻﺣﻧ مﻟو .ﺔﯾﻓﺎﺿإ تﺎﻣوﻠﻌﻣ رﯾﻓوﺗ كﻧﻣ بﻠطﻧ نأ لﺑﻗ ﺎﻧﻟ ﺔﺣﺎﺗﻣﻟا
.ﺔﯾﻟﺎﺗﻟا تﺎﺣﻔﺻﻟا ﻲﻓ ﮫﯾﻠﻋ ﺔﻣﻼﻋ ﻊﺿو مﺗ ﻊﺑرﻣ ﺎﮭﺑ دﺟوﯾ ﻲﺗﻟا نﻛﺎﻣﻷا ﻲﻓ تﺎﻣوﻠﻌﻣﻟا
ﺦﯾرﺎﺗﺑ تﺎﻣوﻠﻌﻣﻟا هذھ ﻰﻘﻠﺗﻧ نأ بﺟﯾ
!Medi-Cal نﻣ ﺔﻣدﻘﻣﻟا تﺎﻧﺎﻋﻹا رﺳﺧﺗ دﻗ وأ
• .ﺔﻣزﻼﻟا تﺎﻣوﻠﻌﻣﻟا وأ قاروﻷا ﻊﻣﺟ ﻰﻠﻋ كدﻋﺎﺳﺗﻟ ةرﺎﻣﺗﺳﻻا هذھ مدﺧﺗﺳا
• .ةرﺎﻣﺗﺳﻻا هذﮭﺑ ظﺎﻔﺗﺣﻻا كﻧﻛﻣﯾ
• صﺗﺧﻣﻟا صﺧﺷﻟﺎﺑ لﺎﺻﺗﻻا ﻰﺟرﯾ .تﻧرﺗﻧﻹا رﺑﻋ وأ كﺳﻔﻧﺑ وأ فﺗﺎﮭﻟا وأ سﻛﺎﻔﻟا ﻖﯾرط نﻋ وأ دﯾرﺑﻟا رﺑﻋ ﺎﻧﻟ تﺎﻣوﻠﻌﻣ مﯾدﻘﺗ كﻧﻛﻣﯾ
.تﻧرﺗﻧﻻا رﺑﻋ كﺑ ﺔﺻﺎﺧﻟا تﺎﻣوﻠﻌﻣﻟا مﯾدﻘﺗ ﺔﯾﻔﯾﻛ ﺔﻓرﻌﻣﻟ كﺗﻌطﺎﻘﻣ ﻲﻓ
• .ﺎﮭﻠﺳرﺗو ﺔﺑوﻠطﻣﻟا تﺎﻣوﻠﻌﻣﻟا وأ قاروﻷا ﮫﯾﻓ ﻊﺿﺗﻟ ﺎ
ً
ﻘﺑﺳﻣ عوﻓدﻣ كﻧاوﻧﻋ لﻣﺣﯾ ﻖﻓرﻣ فرظ دﺟوﯾ
• .ﺎﻧﻟ ﺎﮭﻠﺳرﺗ قاروأ ﺔﯾأ ﻰﻠﻋ ﺔﺣﻔﺻﻟا ﻰﻠﻋأ جردﻣﻟا ﺔﻟﺎﺣﻟا مﻗر ﺔﺑﺎﺗﻛ ﻰﺟرﯾ
• تﺎﻣوﻠﻌﻣﻟا مﯾدﻘﺗ ﻊﯾطﺗﺳﺗ ﻻ تﻧﻛ وأ تﺎﻣوﻠﻌﻣﻟا نﻣ دﯾزﻣ ﻰﻟإ ﺔﺟﺎﺣﺑ تﻧﻛ وأ تارﺎﺳﻔﺗﺳا يأ كﯾدﻟ نﺎﻛ لﺎﺣ ﻲﻓ ﺎﻧﺑ لﺎﺻﺗﻻا ﻰﺟرﯾ
.ﺔﺣﻔﺻﻟا هذھ ﻰﻠﻋأ جردﻣﻟا فﺗﺎﮭﻟا مﻗر ﻰﻠﻋ ﺔﺑوﻠطﻣﻟا
ةرﺎﻣﺗﺳﻻا هذھ تﺎﺣﻔﺻ ﻊﯾﻣﺟ ةءارﻗ ﻰﺟرﯾ !مﺎھ
!كﻌﻣ لﺻاوﺗﻟا ﻰﻠﻋ ﺎﻧدﻋﺎﺳ
.فﺗﺎﮭﻟا مﻗر وأ ناوﻧﻌﻟا رﯾﯾﻐﺗﺑ بﻏرﺗ تﻧﻛ اذإ ﺔﯾﻠھﻷا فظوﻣﺑ لﺎﺻﺗﻻا ﻰﺟرﯾ
(ﺔﺣﻔﺻﻟا هذھ لوأ ﻲﻓ فظوﻣﻟﺎﺑ لﺎﺻﺗﻻا تﺎﻣوﻠﻌﻣ دﺟوﺗ)