State of CaliforniaHealth and Human Services Agency Department of Health Care Services
Medi-Cal Program
(تﺎﻣوﻠﻌﻣ ﻰﻠﻋ لوﺻﺣ بﻠط) MEDI-CAL REQUEST FOR INFORMATION
MC 355 ARA (Rev.07/18)
:نﻼﻋﻹا ﺦﯾرﺎﺗ
:ﺔﻟﺎﺣﻟا مﻗر
:لﻣﺎﻌﻟا مﺳا
:لﻣﺎﻌﻟا ﺔﯾوھ مﻗر
:فظوﻣﻟﺎﺑ صﺎﺧﻟا سﻛﺎﻔﻟا مﻗر
:لﻣﺎﻌﻟا فﺗﺎھ مﻗر
:لﻣﻌﻟا تﺎﻋﺎﺳ
:ـﻟ رﺎﻌﺷإ
ً
وأ ﺔﺣﻔﺻﻟا هذھ أرﻗا :ﮫﯾﺑﻧﺗ
ىرﺧﻷا تﺎﻣوﻠﻌﻣﻟا ﻊﯾﻣﺟو ﺎﻧﺗﻼﺟﺳ ﻲﻓ ﺎﻧﺛﺣﺑ دﻘﻟو .Medi-Cal ﺞﻣﺎﻧرﺑﻟ كﺗﯾﻠھﺄﺑ ﻖﻠﻌﺗﯾ ﺎﻣﯾﻓ ﺎﻧﺗﻌﺟارﻣ لﺎﻣﻛﻹ ﺔﯾﻓﺎﺿإ تﺎﻣوﻠﻌﻣ ﻰﻟإ ﺔﺟﺎﺣﺑ نﺣﻧ
ﻰﻟإ ﺔﺟﺎﺣﺑ ﺎﻧﻟزﺎﻣ نﺣﻧﻓ .ثﺣﺑﻟا دﻌﺑ ﺔﻣزﻼﻟا ﺔﯾرورﺿﻟا تﺎﻣوﻠﻌﻣﻟا ﻰﻠﻋ لﺻﺣﻧ مﻟو .ﺔﯾﻓﺎﺿإ تﺎﻣوﻠﻌﻣ رﯾﻓوﺗ كﻧﻣ بﻠطﻧ نأ لﺑﻗ ﺎﻧﻟ ﺔﺣﺎﺗﻣﻟا
.ﺔﯾﻟﺎﺗﻟا تﺎﺣﻔﺻﻟا ﻲﻓ ﮫﯾﻠﻋ ﺔﻣﻼﻋ ﻊﺿو مﺗ ﻊﺑرﻣ ﺎﮭﺑ دﺟوﯾ ﻲﺗﻟا نﻛﺎﻣﻷا ﻲﻓ تﺎﻣوﻠﻌﻣﻟا
ﺦﯾرﺎﺗﺑ تﺎﻣوﻠﻌﻣﻟا هذھ ﻰﻘﻠﺗﻧ نأ بﺟﯾ
!Medi-Cal نﻣ ﺔﻣدﻘﻣﻟا تﺎﻧﺎﻋﻹا رﺳﺧﺗ دﻗ وأ
.ﺔﻣزﻼﻟا تﺎﻣوﻠﻌﻣﻟا وأ قاروﻷا ﻊﻣﺟ ﻰﻠﻋ كدﻋﺎﺳﺗﻟ ةرﺎﻣﺗﺳﻻا هذھ مدﺧﺗﺳا
.ةرﺎﻣﺗﺳﻻا هذﮭﺑ ظﺎﻔﺗﺣﻻا كﻧﻛﻣﯾ
صﺗﺧﻣﻟا صﺧﺷﻟﺎﺑ لﺎﺻﺗﻻا ﻰﺟرﯾ .تﻧرﺗﻧﻹا رﺑﻋ وأ كﺳﻔﻧﺑ وأ فﺗﺎﮭﻟا وأ سﻛﺎﻔﻟا ﻖﯾرط نﻋ وأ دﯾرﺑﻟا رﺑﻋ ﺎﻧﻟ تﺎﻣوﻠﻌﻣ مﯾدﻘﺗ كﻧﻛﻣﯾ
.تﻧرﺗﻧﻻا رﺑﻋ كﺑ ﺔﺻﺎﺧﻟا تﺎﻣوﻠﻌﻣﻟا مﯾدﻘﺗ ﺔﯾﻔﯾﻛ ﺔﻓرﻌﻣﻟ كﺗﻌطﺎﻘﻣ ﻲﻓ
.ﺎﮭﻠﺳرﺗو ﺔﺑوﻠطﻣﻟا تﺎﻣوﻠﻌﻣﻟا وأ قاروﻷا ﮫﯾﻓ ﻊﺿﺗﻟ
ً
ﻘﺑﺳﻣ عوﻓدﻣ كﻧاوﻧﻋ لﻣﺣﯾ ﻖﻓرﻣ فرظ دﺟوﯾ
.ﺎﻧﻟ ﺎﮭﻠﺳرﺗ قاروأ ﺔﯾأ ﻰﻠﻋ ﺔﺣﻔﺻﻟا ﻰﻠﻋأ جردﻣﻟا ﺔﻟﺎﺣﻟا مﻗر ﺔﺑﺎﺗﻛ ﻰﺟرﯾ
تﺎﻣوﻠﻌﻣﻟا مﯾدﻘﺗ ﻊﯾطﺗﺳﺗ ﻻ تﻧﻛ وأ تﺎﻣوﻠﻌﻣﻟا نﻣ دﯾزﻣ ﻰﻟإ ﺔﺟﺎﺣﺑ تﻧﻛ وأ تارﺎﺳﻔﺗﺳا يأ كﯾدﻟ نﺎﻛ لﺎﺣ ﻲﻓ ﺎﻧﺑ لﺎﺻﺗﻻا ﻰﺟرﯾ
.ﺔﺣﻔﺻﻟا هذھ ﻰﻠﻋأ جردﻣﻟا فﺗﺎﮭﻟا مﻗر ﻰﻠﻋ ﺔﺑوﻠطﻣﻟا
ةرﺎﻣﺗﺳﻻا هذھ تﺎﺣﻔﺻ ﻊﯾﻣ ةءارﻗ ﻰﺟرﯾ !مﺎھ
!كﻌﻣ لﺻاوﺗﻟا ﻰﻠﻋ ﺎﻧدﻋﺎﺳ
.فﺗﺎﮭﻟا مﻗر وأ ناوﻧﻌﻟا رﯾﯾﻐﺗﺑ بﻏرﺗ تﻧﻛ اذإ ﺔﯾﻠھﻷا فظوﻣﺑ لﺎﺻﺗﻻا ﻰﺟرﯾ
(ﺔﺣﻔﺻﻟا هذھ لوأ ﻲﻓ فظوﻣﻟﺎﺑ لﺎﺻﺗﻻا تﺎﻣوﻠﻌﻣ دﺟوﺗ)
MC 355 ARA (Rev.07/18)
(تﺎﻣوﻠﻌﻣ ﻰﻠﻋ لوﺻﺣﻟا بﻠط) MEDI-CAL REQUEST FOR INFORMATION
.ﮫﯾﻠﻋ ﺔﻣﻼﻋ ﻊﺿو مﺗ ﻊﺑرﻣ ﺎﮭﺑﻧﺎﺟﺑ دﺟوﯾ ﻲﺗﻟا تﺎﻣوﻠﻌﻣﻟا ﻰﻟإ طﻘﻓ ﺔﺟﺎﺣﺑ نﺣﻧ :ﺔظﺣﻼﻣ
لﺧدﻟا
نﻣ ةدﻋﺎﺳﻣ وأ Medi-Cal نﻣ ﺔﻔﻠﻛﺗﻟا ﺔﺿﻔﺧﻧﻣ وأ ﺔﯾﻧﺎﺟﻣ ﺔﯾﺎﻋر ﻲﻘﻠﺗﻟ
ً
ھؤﻣ تﻧﻛ اذإ ﺎﻣ دﯾدﺣ ﻰﻠﻋ لﺧدﻟﺎﺑ ﺔﻘﻠﻌﺗﻣﻟا تﺎﻣوﻠﻌﻣﻟا ﺎﻧدﻋﺎﺳﺗ
.ﺔﯾﻻوﻟا نﻣ ﺔﻣدﻘﻣﻟا ﺔﯾﺣﺻﻟا ﺔﯾﺎﻋرﻟا تﺎﻧﺎﻋإ لدﺎﺑﺗ ﺞﻣﺎﻧرﺑ ،Covered California
ددﻋو ةدﺎﻋ كﺑﺗار ﻲﺿﺎﻘﺗ ةرﯾﺗوو بﺋارﺿﻟا مﺻﺧ لﺑﻗ كﺑﺗرﻣ نﯾﺑﯾ) كﻠﻣﻋ نﻋ لﻣﻌﻟا بﺣﺎﺻ نﻣ بﺗارﻠﻟ نﺎﯾﺑ وأ بﻌﻛ ثدﺣأ نﻣ ﺔﺧﺳﻧ
:ـﻟ (ﺔﻔﯾظو نﻣ رﺛﻛأ لﻐﺷﺗ تﻧﻛ اذإ) كﻟﺎﻣﻋأ نﻣ لﻣﻋ لﻛﻟ (كﻠﻣﻋ تﺎﻋﺎﺳ
:ﺔﯾﻟﺎﺗﻟا تاءارﺟﻹا دﺣﺄﺑ مﺎﯾﻘﻟا كﻧﻛﻣﯾ ،لﻣﻌﻟا بﺎﺣﺻأ/بﺣﺎﺻ نﻣ نﺎﯾﺑ ﻰﻠﻋ لوﺻﺣﻟا ﻊﯾطﺗﺳﺗ ﻻو بﺗار بﻌﻛ كﯾدﻟ نﻛﯾ مﻟ اذإ
:ﻰﻟإ ﻲﺑﯾرﺿ رارﻗإ ثدﺣأ نﻣ ﺔﺧﺳﻧ لﺎﺳرإ كﻧﻛﻣﯾ
يذﻟا ﻎﻠﺑﻣﻟﺎﺑ ﻖﻠﻌﺗﯾ ﺎﻣﯾﻓ كﺑﻧﺎﺟ نﻣ خرؤﻣو نﯾﻣﯾﻟﺎﺑ ثﻧﺣﻟا ﺔﺑوﻘﻋ تﺣﺗ ﻊﻗوﻣ نﯾﻣﯾﻟﺎﺑ عوﻔﺷﻣ نﺎﯾﺑ مﺎﻣﺗﻹ ﺔﯾﻠھﻷا فظوﻣﺑ لﺻﺗا
.لﻣﻌﻟا تﺎﻋﺎﺳ ددﻋو ةدﺎﻋ بﺗارﻟا كﻟذ ﻲﺿﺎﻘﺗ ةرﯾﺗوو بﺋارﺿﻟا مﺻﺧ لﺑﻗ هﺎﺿﺎﻘﺗﺗ
نﻋ رﺋﺎﺳﺧﻟاو حﺎﺑرﻸﻟ نﺎﯾﺑ وأ ﻲﺑﯾرﺿ رارﻗإ ثدﺣﻷ Schedule C نﻣ ﺔﺧﺳﻧ لﺎﺳرإ كﯾﻠﻋ نﯾﻌﺗﯾ ،صﺎﺧﻟا كﺑﺎﺳﺣﻟ لﻣﻌﺗ تﻧﻛ اذإ
:ـﻟ ةرﯾﺧﻷا ﺔﺛﻼﺛﻟا رﮭﺷﻷا
:ـﻟ تﺎﻣوﺻﺧﻟا لﺑﻗ ﮫﺗﺑﺳﻛ ﺎﻣ ﺢﺿوﯾ بﺎطﺧ وأ ﺔﻋوﻓدﻣﻟا تﺎﻧﺎﻋﻹا بوﻌﻛ نﻣ ﺔﺧﺳﻧ ﺔﻗﺎﻋإ تﺎﻧﺎﻋإ ﻰﻠﻋ لوﺻﺣﻟا وأ لﻣﻌﻟا مدﻋ ﻰﻠﻋ لﯾﻟد
بﺎطﺧ وأ ﺔﻋوﻓدﻣﻟا تﺎﻧﺎﻋﻹا بوﻌﻛ نﻣ ﺔﺧﺳﻧ -(دﻋﺎﻘﺗﻟا وأ زﺟﻌﻟا وأ ﺔﯾﺎﻋرﻟاو ةدﻋﺎﺳﻣﻟا) ﻰﻣادﻘﻟا نﯾﺑرﺎﺣﻣﻟا تﺎﻧﺎﻋإ ﻰﻠﻋ لوﺻﺣﻟا لﯾﻟد
:ـﻟ ﺔﯾﺳرﺗ
:ـﻟ ﺔﯾﺳرﺗ بﺎطﺧ وأ ﺔﻋوﻓدﻣﻟا تﺎﻧﺎﻋﻹا بوﻌﻛ نﻣ ﺔﺧﺳﻧﻲﻋﺎﻣﺗﺟﻻا نﺎﻣﺿﻟا تﺎﻧﺎﻋإ ﻲﻘﻠﺗ لﯾﻟد
:ـﻟ تﺎﻧﺎﻋﻹا وأ تﺎﻛﯾﺷﻟا بوﻌﻛ نﻣ ﺔﺧﺳﻧ دﻋﺎﻘﺗﻟا وأ تﺎﺷﺎﻌﻣﻟا لﺧد ﻲﻘﻠﺗ ﻰﻠﻋ لﯾﻟد
:ـﻟ نﯾرﺧﻵا ﺔﻠﺋﺎﻌﻟا دارﻓﻷ ﻲﺑﯾرﺿﻟا رارﻗﻹا ﻊﺿو وأ/و ﻲﺑﯾرﺿﻟا رارﻗﻹا ﻊﺿو نﻋ تﺎﻣوﻠﻌﻣ
تﺎﻣوﻠﻌﻣ ﻰﻠﻋ لوﺻﺣﻠﻟ بﻠط) Request for Tax Household Information (RFTHI) ناوﻧﻌﺑ ﺔﻘﻓرﻣﻟا ةرﺎﻣﺗﺳﻹا لﻣﻛأ
:ـﻟ ﺔﻠﺋﺎﻌﻟا بﺋارﺿ صوﺻﺧﺑ
:ىرﺧأ
تﺎﻣوﺻﺧﻟا
:ـﻟ عوﻓدﻣﻟا ﻲﺣﺻﻟا نﯾﻣﺄﺗﻟا وأ ﺔﻘﻔﻧﻟا وأ لﻔطﻟا مﻋد وأ لﻔطﻟا ﺔﯾﺎﻋرﺑ ﺔﺻﺎﺧﻟا تﻻﺎﺻﯾﻹا وأ تﺎﻛﯾﺷﻟا نﻣ ﺔﺧﺳﻧ
:ىرﺧأ
MC 355 ARA (Rev.07/18)
Medi-Cal ﺔﻧﺎﻋﺈﺑ نوﺑﻟﺎطﯾ نﯾذﻟا صﺎﺧﺷﻷا/صﺧﺷﻟا نﻋ تﺎﻣوﻠﻌﻣ
:ـﻟ ةروﺻﺑ بوﺣﺻﻣ ID وأ California ةدﺎﯾﻗ ﺔﺻﺧر نﻣ ﺔﺧﺳﻧ
:ـﻟ ﻲﻋﺎﻣﺗﺟﻻا نﺎﻣﺿﻟا مﻗر
:ـﻟ (ﻖﺋﺎﺛوﻟا وأ تﺎﻗﺎطﺑﻟا ﻲﮭﺟو نﻣ ﺔﺧﺳﻧ لﺎﺳرإ ﻰﺟرﯾ) ةرﺟﮭﻟا ﻖﺋﺎﺛو وأ ﺔﻗﺎطﺑ نﻣ ﺔﺧﺳﻧ
لﻣﺣﻟﺎﺑ ﺔﻘﻠﻌﺗﻣﻟا تﺎﻣدﺧﻟا ﻲﻘﻠﺗﻟ
ً
ﻼھؤﻣ نوﻛﺗ ﺎﻣﺑرﻓ ،ﺎﻧﻟ ﺎﮭﻣدﻘﺗﻟ ةرﺟھ ﻖﺋﺎﺛو وأ ﻲﻋﺎﻣﺗﺟا نﯾﻣﺄﺗ مﻗر كﯾدﻟ سﯾﻟو ارﺟ
ً
ﺎﮭﻣ تﻧﻛ لﺎﺣ ﻲ
مﻗر كﯾدﻟ نﻛﯾ مﻟ نإ وأ ﺔﻧطاوﻣﻟا/ةرﺟﮭﻟا ثﯾﺣ نﻣ كﻌﺿو ﻲﻓ تارﯾﻐﺗ يﺄﺑ ﺎﻧﻐﻠﺑﺗﻟ كﺗﻘطﻧﻣ ﻲﻓ ﺔﯾﻠھﻷا فظوﻣﺑ لﺎﺻﺗﻻا ﻰﺟرﯾ .ئراوطﻟاو
.ﺎﻧﺗﻌﺟارﻣ ءﺎﮭﻧإ نﻣ نﻛﻣﺗﻧ ﻰﺗﺣ ةرﺟھ ﻖﺋﺎﺛو وأ ﻲﻋﺎﻣﺗﺟا نﯾﻣﺄﺗ
ً
ﻘﺑﺎﺳ ﺔﯾﺎﻋرﻟا رود بﺎﺑﺷ
:ـﻟ ﺔﻘﯾﺛو يأ نﻣ ﺔﺧﺳﻧ كﺑﻟﺎطﻧ نﺣﻧ .ﺔﻧﺳ 18 رﻣﻌﻟا نﻣ تﻐﻠﺑ ﻰﺗﺣ ﺔﯾﺎﻋر راد ﻲﻓ تﻧﻛ كﻧأ ﺢﺿوﺗ
.رﺛﻛأ وأ ﺎﻣﺎﻋ
ً
18 رﻣﻌﻟا نﻣ ﻎﻠﺑﺗ تﻧﻛ ﺎﻣدﻧﻋ ﺔﯾﺎﻋرﻠﻟ راد ﻲﻓ تﻧﻛ كﻧأ تﺑﺛﯾ ﺎﻣ ﻰﻠﻋ لوﺻﺣﻟا نﻣ نﻛﻣﺗﻧ مﻟ ﺎﻧﻧﻷ تﺎﻣوﻠﻌﻣﻟا هذﮭﺑ
:ﺢﺿوﺗ ﺎﮭﻧﻣ ﺎﻧﻘﻘﺣﺗ ﻲﺗﻟا تﺎﻣوﻠﻌﻣﻟا
ﺔﻣﺎﻗﻹا
(.ﺦﻟإ ،ﺔﻣﺎﻌﻟا ﻖﻓارﻣﻟا ةروﺗﺎﻓ ،رﺎﺟﯾﻹا لﺎﺻﯾإ) ﻲﻟﺎﺣﻟا كﻧاوﻧﻋ تﺎﺑﺛإ
ﺔﯾﺻﺧﺷﻟا وأ ﺔﯾرﺎﻘﻌﻟا تﺎﻛﻠﺗﻣﻣﻟا
:ـﻟ (ﺔﺑﻛرﻣ نﻣ رﺛﻛأ كﯾدﻟ نﺎﻛ اذإ) تﺎﺑﻛرﻣﻟا تﺎﯾﻛﻠﻣ وأ لﯾﺟﺳﺗ تادﺎﮭﺷ ﻊﯾﻣﺟ نﻣ ﺔﺧﺳﻧ
:ـﻟ (ﺦﻟإ ،رﯾﻓوﺗﻟا تﺎﺑﺎﺳﺣو تﺎﻘﯾﻗدﺗﻟا) ﻲﻛﻧﺑ بﺎﺳﺣ فﺷﻛ ثدﺣأ نﻣ ﺔﺧﺳﻧ
:ـﻟ دﻋﺎﻘﺗﻟا بﺎﺳﺣﺑ صﺎﺧ فﺷﻛو تادﻧﺳﻟاو مﮭﺳﻷاو ةﺎﯾﺣﻟا ﻰﻠﻋ نﯾﻣﺄﺗﻟا ﺔﺻﯾﻟوﺑ نﻣ ﺔﺧﺳﻧ
:ـﻟ بﺎﺳﺣ ﻖﻠﻏ وأ ﺔﯾﻛﻠﻣﻟا لﻘﻧ وأ لوادﺗ وأ ﻊﯾﺑﺑ تﻣﻗ دﻗ كﻧأ تﺑﺛﯾ ﺎﻣ
زﺟﻌﻟا/ﺔﻗﺎﻋﻹا
:
ـﻟ ﺔﻗﺎﻋﻷﺎﺑ صﺎﺧﻟا ﻲﻋﺎﻣﺗﺟﻻا نﺎﻣﺿﻟا ﺔﯾﺳرﺗ بﺎطﺧ
:ـﻟ رﺛﻛأ وأ
ً
ارﮭﺷ 12 ةدﻣﻟ رﻣﺗﺳﺗﺳ ﺔﯾﺳﻔﻧ وأ ﺔﯾﻠﻘﻋ وأ ﺔﯾدﺳﺟ ﺔﻗﺎﻋإ نﻣ ﻲﻧﺎﻌﺗ كﻧأ رﺧآ تﺎﺑﺛإ
ﻲﻓ ﺔﯾﻠھﻷا فظوﻣﺑ لﺎﺻﺗﻻا ﻰﺟرﯾﻓ ،ﺔﻗﺎﻋإ نﻣ ﻲﻧﺎﻌﯾ Medi-Cal ﺞﻣﺎﻧرﺑ نﻣ تﺎﻣدﺧ ﻰﻘﻠﺗﯾ كﺗﻠﺋﺎﻋ دارﻓأ دﺣأ وأ كﻧأ دﻘﺗﻌﺗ تﻧﻛ اذإ
.كﺗﻘطﻧﻣ
:
ﺔﯾرورﺿ ىرﺧأ تﺎﻣوﻠﻌﻣ
شﯾﻌﺗ يذﻟا لزﻧﻣﻟا رﯾﻏ ىرﺧأ لزﺎﻧﻣ) United States ةدﺣﺗﻣﻟا تﺎﯾﻻوﻟا جرﺎﺧ وأ لﺧاد ىرﺧأ تﺎﯾﻛﻠﻣ يﺄﺑ ﺔﺻﺎﺧﻟا تادﻧﺗﺳﻣﻟ ا
:
ـﻟ (ﺦﻟإ ،رﺿرأ ،ﮫﯾﻓ