State of CaliforniaHealth and Human Services Agency Department of Health Care Services
Medi-Cal Program
MEDI-CAL یوﺳ زا (REQUEST FOR INFORMATION) تﺎﻋﻼطا تﺳاوﺧرد
MC 355 FAR (Rev.07/18)
:ﮫﯾﻋﻼطا ﺦﯾرﺎﺗ
:هدﻧورﭘ هرﺎﻣﺷ
:رﺎﮐددﻣ مﺎﻧ
:رﺎﮐددﻣ ﯽﯾﺎﺳﺎﻧﺷ هرﺎﻣﺷ
:رﺎﮐددﻣ سﮑﻓ هرﺎﻣﺷ
:رﺎﮐددﻣ نﻔﻠﺗ هرﺎﻣﺷ
:یرادا تﺎﻋﺎﺳ
:یارﺑ ﮫﯾﻋﻼطا
دﯾﻧاوﺧﺑ ار ﮫﺣﻔﺻ نﯾا لوا
ً
ﺎﻔطﻟ :ﮫﺟوﺗ
تﺎﻋﻼطا تﺳاوﺧرد زا لﺑﻗ .مﯾراد زﺎﯾﻧ ﺎﻣﺷ یوﺳ زا یرﺗﺷﯾﺑ تﺎﻋﻼطا ﮫﺑ Medi-Cal زا ﺎﻣﺷ یرادروﺧرﺑ تﯾﺣﻼﺻ ﯽﺳررﺑ لﯾﻣﮑﺗ یارﺑ
ﺎﻣ .دادﻧ ﮫﺋارا ار ﺎﻣ زﺎﯾﻧ دروﻣ تﺎﻋﻼطا ﯽﻣﺎﻣﺗ ﺎﻣ یوﺟﺗﺳﺟ .مﯾدرﮐ هﺎﮕﻧ مﯾﺗﺷاد سرﺗﺳد رد ﮫﮐ ﯽﺗﺎﻋﻼطا رﯾﺎﺳ و کرادﻣ ﯽﻣﺎﻣﺗ ﮫﺑ ،لﻣﮑﻣ
.تﺳا هدﺷ هدز ﮏﯾﺗ ﺎﮭﻧآ رﺎﻧﮐ رد ﻊﺑرﻣ ،لﯾذ تﺎﺣﻔﺻ رد ﮫﮐ مﯾراد ﯽﺗﺎﻋﻼطا ﮫﺑ زﺎﯾﻧ نﺎﮐﺎﻣﮐ
ﺦﯾرﺎﺗ ﺎﺗ ار تﺎﻋﻼطا نﯾا دﯾﺎﺑ ﺎﻣ تﺳد زا ار دوﺧ Medi-Cal یﺎﯾازﻣ تﺳا نﮑﻣﻣ ﺎﻣﺷ تروﺻﻧﯾا رﯾﻏ رد ،مﯾﯾﺎﻣﻧ تﻓﺎﯾرد
!دﯾھدﺑ
.دﯾﻧﮐ هدﺎﻔﺗﺳا زﺎﯾﻧ دروﻣ تﺎﻋﻼطا ﺎﯾ کرادﻣ یروآدرﮔ ﮫﺑ ﮏﻣﮐ یارﺑ مرﻓ نﯾا زا
.دﯾﻧادرﮔزﺎﺑ ﺎﻣ ﮫﺑ ار مرﻓ نﯾا ﮫﮐ دﯾﺗﺳﯾﻧ مزﻠﻣ
بﺳﮐ یارﺑ .دﯾﯾﺎﻣﻧ لﺎﺳرا ﺎﻣ ﮫﺑ ار زﺎﯾﻧ دروﻣ تﺎﻋﻼطا ،نﯾﻼﻧآ ﺎﯾ ،یروﺿﺣ تروﺻ ﮫﺑ ،نﻔﻠﺗ ،سﮑﻓ ،تﺳﭘ ﻖﯾرط زا دﯾﻧاوﺗ ﯽﻣ
.دﯾرﯾﮕﺑ سﺎﻣﺗ دوﺧ ﯽﺗﻧﺎﮐ ﺎﺑ ،نﯾﻼﻧآ تروﺻ ﮫﺑ نﺎﺗ تﺎﻋﻼطا لﺎﺳرا هوﺣﻧ دروﻣ رد تﺎﻋﻼطا
.تﺳا هدﺷ ﮫﻣﯾﻣﺿ ﺎﻣﺷ یارﺑ تﺳاوﺧرد دروﻣ تﺎﻋﻼطا ﺎﯾ کرادﻣ لﺎﺳرا یارﺑ هدﺷ جرد سردآ ﺎﺑ رادرﺑﻣﺗ تﮐﺎﭘ ﮏﯾ
.دﯾﺳﯾوﻧﺑ دﯾﻧﮐ ﯽﻣ لﺎﺳرا ﺎﻣ ﮫﺑ ﮫﮐ ﯽﮐرادﻣ ﯽﻣﺎﻣﺗ یور ار تﺳا هدﺷ جرد ﮫﺣﻔﺻ یﻻﺎﺑ رد ﮫﮐ هدﻧورﭘ هرﺎﻣﺷ
ً
ﺎﻔطﻟ
ﻖﯾرط زا ﺎﻣ ﺎﺑ
ً
ﺎﻔطﻟ ،دﯾﻧﮐ مھارﻓ ار تﺳاوﺧرد دروﻣ تﺎﻋﻼطا دﯾﻧاوﺗ ﯽﻣﻧ ﺎﯾ ،دﯾراد زﺎﯾﻧ یرﺗﺷﯾﺑ تﺎﻋﻼطا ﮫﺑ ،دﯾراد ﯽﻟاؤﺳ رﮔا
.دﯾرﯾﮕﺑ سﺎﻣﺗ تﺳا هدﺷ جرد ﮫﺣﻔﺻ یﻻﺎﺑ رد ﮫﮐ ﯽﻧﻔﻠﺗ هرﺎﻣﺷ
دﯾﻧاوﺧﺑ ار مرﻓ نﯾا تﺎﺣﻔﺻ ﯽﻣﺎﻣﺗ
ً
ﺎﻔطﻟ
!مﮭﻣ
!مﯾﺷﺎﺑ سﺎﻣﺗ رد ﺎﻣﺷ ﺎﺑ مﯾﻧاوﺗﺑ ﺎﺗ دﯾﻧﮐ ﮏﻣﮐ ﺎﻣ ﮫﺑ
.دﯾرﯾﮕﺑ سﺎﻣﺗ نﺎﺗ تﯾﺣﻼﺻ نﯾﯾﻌﺗ لوﺋﺳﻣ رﺎﮐددﻣ ﺎﺑ
ً
ﺎﻔطﻟ ،درﮐ رﯾﯾﻐﺗ ﺎﻣﺷ نﻔﻠﺗ هرﺎﻣﺷ ﺎﯾ سردآ رﮔا
(تﺳا هدﺷ جرد ﮫﺣﻔﺻ نﯾا یﻻﺎﺑ رد رﺎﮐددﻣ سﺎﻣﺗ تﺎﻋﻼطا )
MC 355 FAR (Rev.07/18)
MEDI-CAL یوﺳ زا (REQUEST FOR INFORMATION) تﺎﻋﻼطا تﺳاوﺧرد
.دﺷﺎﺑ هدﺷ هدز ﮏﯾﺗ نآ رﺎﻧﮐ رد ﻊﺑرﻣ ﮫﮐ مﯾراد زﺎﯾﻧ ﯽﺗﺎﻋﻼطا ﮫﺑ طﻘ ﺎﻣ :تﺷاددﺎﯾ
دﻣآرد
فرط زا ﮏﻣﮐ ﺎﯾ ،نﺎﮕﯾار ﺎﯾ ﮫﻧﯾزھ مﮐ Medi-Cal یارﺑ ﺎﯾآ ﮫﮐ مﯾرﯾﮕﺑ مﯾﻣﺻﺗ ﺎﺗ درﮐ دھاوﺧ ﮏﻣﮐ ﺎﻣ ﮫﺑ ﺎﻣﺷ تﺎﻋﻼطا
.دﯾراد تﯾﺣﻼﺻ ،تﺳا تﻟﺎﯾا ﯽﺗﺷادﮭﺑ یﺎﯾازﻣ لدﺎﺑﺗ ﮫﻣﯾﺑ ﮫﮐ ،Covered California
دﻧﭼ ،دﯾﻧﮐ ﯽﻣ تﻓﺎﯾرد تﺎﯾﻟﺎﻣ تﺧادرﭘ زا لﺑﻗ ﮫﮐ ﯽﻐﻠﺑﻣ) ،نﺎﺗرﺎﮐ دروﻣ رد ﺎﻣﺷ یﺎﻣرﻓرﺎﮐ ﮫﯾﻧﺎﯾﺑ ﺎﯾ قوﻘﺣ شﯾﻓ نﯾرﺧآ زا ﯽﭘﮐ ﮏﯾ
(دﯾﺷﺎﺑ ﮫﺗﺷاد لﻐﺷ ﮏﯾ زا شﯾﺑ ﮫﮑﯾﺗروﺻ رد) (لﻏﺎﺷﻣ زا ﮏﯾ رھ رد ﺎﻣﺷ یرﺎﮐ تﺎﻋﺎﺳ دادﻌﺗ ،دوﺷ ﯽﻣ تﺧادرﭘ ﺎﻣﺷ ﮫﺑ رﺎﺑﮑﯾ تﻗو
:یارﺑ
ار لﯾذ دراوﻣ زا ﯽﮑﯾ دﯾﻧاوﺗ ﯽﻣ ،دﯾﻧﮐ تﻓﺎﯾرد یا ﮫﯾﻧﺎﯾﺑ دوﺧ ی(ﺎھ)ﺎﻣرﻓرﺎﮐ فرط زا دﯾﻧاوﺗ ﯽﻣﻧ و دﯾﻧﮐ ﯽﻣﻧ تﻓﺎﯾرد قوﻘﺣ شﯾﻓ رﮔا
:دﯾھد مﺎﺟﻧا
:یارﺑ دﯾﻧﮐ لﺎﺳرا ﺎﻣ ﮫﺑ ار دوﺧ ﯽﺗﺎﯾﻟﺎﻣ ﮫﻣﺎﻧرﺎﮭظا ﯽﭘﮐ نﯾرﺧآ
رد ،تﺳا هدﺷ هدز ﺦﯾرﺎﺗ ﺎﻣﺷ طﺳوﺗ ﮫﮐ ،غورد تدﺎﮭﺷ لﺑﺎﻘﻣ رد تازﺎﺟﻣ لوﻣﺷﻣ و دﻧﮔوﺳ تﺣﺗ ﮫﯾﻧﺎﯾﺑ ﮏﯾ لﯾﻣﮑﺗ یارﺑ
ﺎﺑ ،نﺎﺗ یرﺎﮐ تﺎﻋﺎﺳ و ،دوﺷ ﯽﻣ تﺧادرﭘ ﺎﻣﺷ ﮫﺑ رﺎﺑﮑﯾ تﻗو دﻧﭼ ،دﯾﻧﮐ ﯽﻣ تﻓﺎﯾرد تﺎﯾﻟﺎﻣ تﺧادرﭘ زا لﺑﻗ ﮫﮐ ﯽﻐﻠﺑﻣ دروﻣ
.دﯾرﯾﮕﺑ سﺎﻣﺗ نﺎﺗرﺎﮐددﻣ
:یارﺑ ﮫﺗﺷذﮔ هﺎﻣ ﮫﺳ یارﺑ نﺎﯾز و دوﺳ ﮫﯾﻧﺎﯾﺑ ﮏﯾ ﺎﯾ ،ﯽﺗﺎﯾﻟﺎﻣ ﮫﻣﺎﻧرﺎﮭظا نﯾرﺧآ زا Schedule C زا ﯽﭘﮐ ﮏﯾ ،دﯾراد دازآ لﻐﺷ رﮔا
ﯽﮔدﺎﺗﻓا رﺎﮐ زا ﺎﯾ یرﺎﮑﯾﺑ یﺎﯾازﻣ هدﻧﻧﮐ تﺎﺑﺛا کرادﻣ لﺑﻗ ﮫﮐ ﯽﻐﻠﺑﻣ نآ رد ﮫﮐ یا ﮫﻣﺎﻧ ﺎﯾ هدﺷ تﺧادرﭘ یﺎﯾازﻣ شﯾﻓ زا ﯽﭘﮐ ﮏﯾ
:یارﺑ دﺷﺎﺑ هدﺷ جرد دﯾﻧﮐ ﯽﻣ تﻓﺎﯾرد تاروﺳﮐ زا
ﮫﻣﺎﻧ ﺎﯾ هدﺷ تﺧادرﭘ یﺎﯾازﻣ شﯾﻓ زا ﯽﭘﮐ ﮏﯾ - (ﯽﮕﺗﺳﺷﻧزﺎﺑ ﺎﯾ ﯽﮔدﺎﺗﻓا رﺎﮐ زا ،تﺑﻗارﻣ و ﮏﻣﮐ ) ﻖﺑﺎﺳ زﺎﺑرﺳ هدﻧﻧﮐ تﺎﺑﺛا کرادﻣ
:یارﺑ ءﺎطﻋا
ءﺎطﻋا ﺎﯾ هدﺷ تﺧادرﭘ یﺎﯾازﻣ شﯾﻓ زا ﮫﺧﺳﻧ ﮏﯾ ﯽﻋﺎﻣﺗﺟا ﮫﻣﯾﺑ ﺎﯾ ﯽﺗﯾروﮑﺳ لﺎﯾﺷوﺳ فرط زا هدﺷ تﻓﺎﯾرد یﺎﯾازﻣ تﺎﺑﺛا کراد
:یارﺑ هدﺷ
:یارﺑ ﮏﭼ ﮫﺗ ﺎﯾ ﺎﯾازﻣ زا ﯽﭘﮐ ﮏﯾ هدﺷ تﻓﺎﯾرد ﯽﮕﺗﺳﺷﻧزﺎﺑ قوﻘﺣ ﺎﯾ ﯽﮕﺗﺳﺷﻧزﺎﺑ تﺎﺑﺛا کرادﻣ
هداوﻧﺎﺧ ءﺎﺿﻋا رﯾﺎﺳ ﯽﺗﺎﯾﻟﺎﻣ ﮫﻣﺎﻧرﺎﮭظا طﺑﺿ هوﺣﻧ تﯾﻌﺿو ﺎﯾ/و ﺎﻣﺷ ﯽﺗﺎﯾﻟﺎﻣ ﮫﻣﺎﻧرﺎﮭظا ندرﮐ رﭘ تﯾﻌﺿو دروﻣ رد تﺎﻋﻼطا
:یارﺑ
هداوﻧﺎﺧ ﯽﺗﺎﯾﻟﺎﻣ تﺎﻋﻼطا یارﺑ تﺳاوﺧرد" مﺎﻧ ﮫﺑ هدﺷ ﮫﻣﯾﻣﺿ مرﻓ
:یارﺑ دﯾﻧﮐ لﯾﻣﮑﺗ ار (
Request for Tax Household Information
) (
RFTHI
)
:هرﯾﻏ
تاروﺳﮐ
:یارﺑ هدﺷ تﺧادرﭘ ﯽﺗﺷادﮭﺑ ﮫﻣﯾﺑ ﺎﯾ ،ﮫﻘﻔﻧ ،کدوﮐ زا تﯾﺎﻣﺣ ،کدوﮐ زا تﺑﻗارﻣ ﮫﺑ طوﺑرﻣ یﺎھدﯾﺳر ﺎﯾ ﺎھ ﮏﭼ زا ﯽﭘﮐ ﮏﯾ
:هرﯾﻏ
MC 355 FAR (Rev.07/18)
دﻧﻧﮐ ﯽﻣ Medi-Cal یﺎﺿﺎﻘﺗ ﮫﮐ (یدارﻓا) درﻓ دروﻣ رد تﺎﻋﻼطا
:یارﺑ ﺎﻣﺷ راد سﮑﻋ ID ترﺎﮐ ﺎﯾ California ﯽﮔدﻧﻧار ﮫﻣﺎﻧﯾھاوﮔ زا ﯽﭘﮐ ﮏﯾ
:یارﺑ ﯽﻋﺎﻣﺗﺟا ﮫﻣﯾﺑ ﺎﯾ ﯽﺗﯾروﮑﺳ لﺎﯾﺷوﺳ هرﺎﻣﺷ
:یارﺑ (دﯾرﯾﮕﺑ ﯽﭘﮐ کرادﻣ ﺎﯾ ﺎھ ترﺎﮐ فرط ود زا) ترﺎﮐ ﺎﯾ ﯽﺗرﺟﺎﮭﻣ کرادﻣ زا ﯽﭘﮐ ﮏﯾ
یرادروﺧرﺑ یارﺑ دﯾﻧاوﺗ ﯽﻣ نﺎﮐﺎﻣﮐ ،دﯾھد ﮫﺋارا ﺎﻣ ﮫﺑ ﮫﮐ دﯾرادﻧ ﯽﻋﺎﻣﺗﺟا ﮫﻣﯾﺑ ﺎﯾ ﯽﺗﯾروﮑﺳ لﺎﯾﺷوﺳ هرﺎﻣﺷ و دﯾﺗﺳھ رﺟﺎﮭﻣ ﺎﻣﺷ رﮔا
دوﺧ تﯾﻌﺑﺎﺗ/ترﺟﺎﮭﻣ تﯾﻌﺿو رد رﯾﯾﻐﺗ ﮫﻧوﮔ رھ مﻼﻋا یارﺑ
ً
ﺎﻔطﻟ .دﯾﺷﺎﺑ ﮫﺗﺷاد تﯾﺣﻼﺻ یرادرﺎﺑ ﮫﺑ طوﺑرﻣ و ﯽﺳﻧاژروا تﺎﻣدﺧ زا
مﺎﻣﺗا ﮫﺑ ار دوﺧ ﯽﺳررﺑ مﯾﻧاوﺗﺑ ﺎﻣ ﺎﺗ ،دﯾرﯾﮕﺑ سﺎﻣﺗ نﺎﺗرﺎﮐددﻣ ﺎﺑ دﯾرادﻧ ﯽﺗرﺟﺎﮭﻣ کرادﻣ ﺎﯾ ﯽﺗﯾروﮑﺳ لﺎﯾﺷوﺳ هرﺎﻣﺷ رﮔا ﺎﯾ و
.مﯾﻧﺎﺳرﺑ
ﻖﺑﺎﺳ ﯽﻋﺎﺿر ناوﺟ
:یارﺑ کرد ﮫﻧوﮔ رھ زا ﯽﭘﮐ ﮏﯾ رد نﺎﺗدوﺗ لﺎﺳ نﯾﻣھ 18 رد ﺎﻣﺷ ﮫﮐ دھد ﯽﻣ نﺎﺷﻧ ﮫﮐ
18رد ﺎﻣﺷ ﮫﮑﻧﯾا رﺑ لاد یا هدﻧﻧﮐ تﺎﺑﺛا کرادﻣ مﯾﺗﺳﻧاوﺗﻧ ارﯾز مﯾﻧﮐ ﯽﻣ تﺳاوﺧرد ار تﺎﻋﻼطا نﯾا ﺎﻣ .دﯾﺗﺷاد رارﻗ ﯽﻋﺎﺿر تﺑﻗارﻣ
.مﯾﯾﺎﻣﻧ تﻓﺎﯾرد ار دﯾﺗﺷاد رارﻗ ﯽﻋﺎﺿر تﺑﻗارﻣ رد ،رﺗﺷﯾﺑ ﺎﯾ نﺎﺗدﻟوﺗ لﺎﺳ نﯾﻣھ
:دھد ﯽﻣ نﺎﺷﻧ ﺎﻣ ﯽﺳررﺑ دروﻣ تﺎﻋﻼطا
تﻧوﮑﺳ لﺣﻣ
(هرﯾﻏ و ،قرﺑ و بآ بﺎﺳﺣﺗروﺻ ،هرﺎﺟا دﯾﺳر ) ﯽﻧوﻧﮐ سردآ دﯾﯾﺄﺗ
ﯽﻌﻗاو ﺎﯾ ﯽﺻﺧﺷ کﻼﻣا
:یارﺑ (دﯾﺷﺎﺑ ﮫﺗﺷاد لﯾﺑﻣوﺗا ﮏﯾ زا شﯾﺑ ﮫﮑﯾﺗروﺻ رد)
لﯾﺑﻣوﺗا یﺎھ تﯾﮑﻟﺎﻣ ﺎﯾ تﺑﺛ کرادﻣ زا ﯽﭘﮐ ﮏﯾ
:یارﺑ (هرﯾﻏ و ،هدرﭘﺳ بﺎﺳﺣ ،یرﺎﺟ بﺎﺳﺣ) ﯽﮑﻧﺎﺑ بﺎﺳﺣﺗروﺻ نﯾرﺧآ زا ﯽﭘﮐ ﮏﯾ
:یارﺑ ﯽﮕﺗﺳﺷﻧزﺎﺑ بﺎﺳﺣ بﺎﺳﺣﺗروﺻ ،ﮫﺿرﻗ قاروا ،مﺎﮭﺳ ،ﮫﻣﺎﻧ ﮫﻣﯾﺑ زا ﯽﭘﮐ ﮏﯾ
ﯽﮔدﻧز نآ رد ﮫﮑﻧآ زا رﯾﻏ ﮫﺑ ،ﺎھ ﮫﻧﺎﺧ) (United States) ﺎﮑﯾرﻣآ زا جرﺎﺧ ﺎﯾ ﺎﮑﯾرﻣآ رد رﮕﯾد ﮏﻠﻣ ﮫﻧوﮔ رھ ﮫﺑ طوﺑرﻣ کرادﻣ
:یارﺑ (هرﯾﻏ و ،نﯾﻣز ،دﯾﻧﮐ ﯽﻣ
:یارﺑ دﯾا ﮫﺗﺳﺑ ار ﯽﺑﺎﺳﺣ ﺎﯾ دﯾا هدرﮐ ءادھا ﺎﯾ لدﺎﺑﺗ ،ﮫﺗﺧورﻓ ار ﯽﮑﻠﻣ ﮫﮑﻧﯾا نداد نﺎﺷﻧ یارﺑ هدﻧﻧﮐ دﯾﯾﺄﺗ کرادﻣ
تﯾﻟوﻠﻌﻣ /ﯽﮔدﺎﺗﻓا رﺎﮐ زا
:یارﺑ ﯽﮔدﺎﺗﻓا رﺎﮐ زا لوﺑﻗ یارﺑ ﯽﺗﯾروﮑﺳ لﺎﯾﺷوﺳ هرادا فرط زا هدﺷ لﺎﺳرا ﮫﻣﺎﻧ
دھاوﺧ لوط رﺗﺷﯾﺑ ﺎﯾ هﺎﻣ 12 ﮫﮐ دﯾﺗﺳھ ﯽﺣور ﺎﯾ ،ﯽﻧاور ،ﯽﻣﺳﺟ ﯽﮔدﺎﺗﻓارﺎﮐ زا یاراد ﺎﻣﺷ ﮫﮑﻧﯾا رﺑ لاد هدﻧﻧﮐ تﺎﺑﺛا کرادﻣ رﯾﺎﺳ
:یارﺑ دﯾﺷﮐ
سﺎﻣﺗ نﺎﺗرﺎﮐددﻣ ﺎﺑ
ً
ﺎﻔطﻟ ،تﺳا هدﺎﺗﻓا رﺎﮐ زا دﻧﮐ ﯽﻣ تﻓﺎﯾرد Medi-Cal ﮫﮐ نﺎﺗ هداوﻧﺎﺧ ءﺎﺿﻋا زا ﮏﯾ رھ ﺎﯾ ﺎﻣﺷ ﮫﮐ دﯾدﻘﺗﻌﻣ رﮔا
.دﯾرﯾﮕﺑ
:ﺎﻣ زﺎﯾﻧ دروﻣ تﺎﻋﻼطا رﯾﺎﺳ