Fillable PAGHILING SA IMPORMASYON (REQUEST FOR INFORMATION) NG MEDI-CAL (Department of Health Care Services)

Fill Online, Printable, Fillable, Blank PAGHILING SA IMPORMASYON (REQUEST FOR INFORMATION) NG MEDI-CAL (Department of Health Care Services) Form

Use Fill to complete blank online DEPARTMENT OF HEALTH CARE SERVICES (CALIFORNIA) pdf forms for free. Once completed you can sign your fillable form or send for signing. All forms are printable and downloadable.

PAGHILING SA IMPORMASYON (REQUEST FOR INFORMATION) NG MEDI-CAL (Department of Health Care Services)

On average this form takes 12 minutes to complete

The PAGHILING SA IMPORMASYON (REQUEST FOR INFORMATION) NG MEDI-CAL (Department of Health Care Services) form is 3 pages long and contains:

  • 0 signatures
  • 24 check-boxes
  • 35 other fields

Country of origin: US
File type: PDF

Use our library of forms to quickly fill and sign your Department of Health Care Services (California) forms online.

BROWSE DEPARTMENT OF HEALTH CARE SERVICES (CALIFORNIA) FORMS

Related forms
Fill has a huge library of thousands of forms all set up to be filled in easily and signed.
Fill in your chosen form
Sign the form using our drawing tool
Send to someone else to fill in and sign.
find another form
 
State of California—Health and Human Services Agency Department of Health Care Services
Medi-Cal Program
PAGHILING SA IMPORMASYON
(REQUEST FOR INFORMATION) NG MEDI-CAL
MC 355 TAG (Rev.07/18)
Petsa ng Abiso:
Numero ng Kaso:
Pangalan ng Worker:
Numero ng ID ng Worker:
Worker Fax Number:
Numero ng Telepono ng Worker:
Oras ng Opisina:
Abiso Para:
ATENSIYON: BASAHIN MUNA ANG PAHINANG ITO
Kailangan namin ng karagdagang impormasyon mula sa inyo para makumpleto ang pag-review
namin ng pagiging nararapat niyo sa Medi-Cal. Bago kami humingi ng impormasyon mula sa inyo,
tiningnan namin ang aming mga talaan at lahat ng ibang impormasyong aming makukuha. Hindi
naibigay ng pananaliksik namin ang lahat ng kailangang impormasyon. Kailangan pa rin namin ang
impormasyon kung saan may naka-check na kahon sa mga sumusunod na pahina.
Kailangan naming matanggap ang impormasyong ito sa kundi ay maaaring
mawala mo ang mga benepisyo mo sa Medi-Cal!
• Gamitin ang form na ito para makatulong na makalap ang mga kailangang papeles o
impormasyon.
• Hindi mo kailangang isauli sa amin ang form na ito.
• Maaari mong ibigay sa amin ang impormasyon sa pamamagitan ng koreo, fax, telepono, nang
ikaw mismo o online. Makipag-ugnayan sa iyong county para malaman kung paano isusumite
ang impormasyon mo online.
• Naglaan ng prepaid na self-addressed na sobre para sa iyo para isauli ang mga hinihiling na
papeles o impormasyon.
• Pakisulat ang numero ng kasong nakalista sa itaas ng pahinang ito sa alinmang mga papeles
na ipadadala mo sa amin.
• Kung mayroon kang mga tanong, kailangan ng karagdagang impormasyon, o hindi mailaan
ang hiniling na impormasyon, mangyaring makipag-ugnayan sa amin sa numero ng
teleponong nakalista sa itaas ng pahinang ito.
MAHALAGA! PAKIBASA LAHAT NG MGA PAHINA NG FORM NA ITO
Tulungan kaming makipag-ugnayan sa inyo!
Tawagan ang inyong eligibility worker kung nagbago ang inyong
address o numero ng telepono.
(Ang numero para makipag-ugnayan sa worker ay nakalista sa itaas ng pahinang ito)
MC 355 TAG (Rev.07/18)
PAGHILING SA IMPORMASYON (REQUEST FOR INFORMATION) NG MEDI-CAL
TANDAAN: KAILANGAN LANG NAMIN ANG IMPORMASYON KUNG SAAN MAY CHECK ANG
KAHON.
Kita
Ang impormasyon ng iyong kita ay makakatulong sa aming magpasya kung kuwalipikado ka sa
libre o murang Medi-Cal o tulong mula sa Covered California, ang palitan ng mga benepisyong
pangkalusugan ng estado.
Ang kopya ng pinakabagong payslip o pahayag mula sa pinagtatrabahuhan mo tungkol sa
iyong trabaho (magkano ang binabayad sa iyo bago ang buwis, gaano kadalas kang
binabayaran, ilang oras ka nagtatrabaho) para sa bawat trabaho mo (kung mahigit sa isa ang
mayroon ka) halimbaparawa:
Kung hindi ka nakakatanggap ng payslip at hindi makakuha ng pahayag mula sa (mga)
pinagtatrabahuhan mo, maaari mong gawin ang isa sa sumusunod:
•
Bigyan kami ng kopya ng pinakabago mong tax return para sa:
• Makipag-ugnayan sa worker mo para kumumpleto ng sinumpaang salaysay na
nilagdaan sa ilalim ng multa ng perjury at pinetsahan mo tungkol sa kung magkano
ang binayad sa iyo bago ang buwis, gaano ka kadalas binabayaran at ilang oras ka
nagtatrabaho.
Kung self-employed, ang kopya ng Schedule C ng pinakabagong tax return, o isang profit and
loss statement para sa nakaraang tatlong buwan para sa:
Katibayan ng kawalan ng trabaho o mga benepisyo para sa kapansanan—ang kopya ng mga
stub ng bayad na benepisyo o liham na nagpapakita kung magkano ang kinita mo bago ang
mga binawas sa:
Katibayan ng Mga Benepisyo ng Beterano (tulong at attendance, kapansanan o pagreretiro)- ang
kopya ng mga stub ng bayad na benepisyo o liham ng pagbigay para sa:
Katibayan ng mga natanggap na social security na benepisyo—
ang kopya ng mga stub ng
bayad na benepisyo o liham ng pagbigay para sa
:
Katibayan ng natanggap na kita sa pagreretiro o
pensiyon—ang kopya ng stub ng mga
benepisyo o tseke para sa:
Impormasyon tungkol sa katayuan mo sa pag-file ng buwis at/o katayuan sa pag-file ng buwis
ng mga ibang miyembro ng tahanan para sa:
Punan ang nakalakip na form na may pamagat na “Paghiling sa Impormasyon ng Buwis ng
Tahanan (Request for Tax Household Information) (RFTHI)” para sa:
Iba pa:
Mga Binabawas
A
ng kopya ng mga tseke o resibo ng pag-aalaga sa anak, suporta sa anak, sustento, o
binaarang pangkalusugang insurance para sa:
Iba pa:
MC 355 TAG (Rev.07/18)
Impormasyon sa (mga) Taong Humihiling ng Medi-Cal
Ang kopya ng
iyong California driver’s license o may larawang ID para sa:
Social Security Number para sa:
Ang kopya ng dokumentasyon sa imigrasyon o card (gumawa ng kopya ng harap at likod ng
mga card o dokumento) para sa:
Kung migrante ka at wala kang maibibigay sa aming social security number o dokumentasyon
ng imigrasyon, maaari ka pa ring maging kuwalipikado para sa mga serbisyong kaugnay ng
emergency o pagbubuntis. Mangyaring tawagan ang iyong worker para sabihin sa amin ang
anumang mga pagbabago sa kalagayan ng iyong imigrasyon/pagka-mamamayan o kung wala
kang social security number o dokumentasyon sa imigrasyon, para matapos namin ang
aming pag-review.
Dating Foster na Kabataan
Ang kopya ng anumang dokumento para sa: na nagpapakita na
nasa foster care ka sa iyong ika-18 kaarawan. Hinihingi namin ang impormasyong ito dahil
hindi kami nakakuha ng katibayan na nasa foster care ka sa edad 18 o mas matanda.
Pinapakita ng impormasyong nakita namin ang:
Paninirahan
Pagpapatotoo ng kasalukuyan mong tirahan (resibo sa pag-upa, bill ng utility, atbp.)
Pag-aaring Personal o Lupain
Ang
kopya ng mga pagrehistro ng sasakyan o titulo (kung may mahigit kang isang sasakyan)
para sa:
Ang
kopya ng pinakabago mong statement ng bangko (checking, savings account, atbp.) para
sa:
Ang
kopya ng statement ng life insurance policy, stocks, bonds, pagreretiro para sa:
Dokumentasyon ng anumang ibang pag-aari sa loob o labas ng Estados Unidos (United
States) (mga bahay maliban sa tinirhan, lupa, atbp.)
para sa:
Pagpapatotoo na ikaw ay nagbenta, nagkalakal o namigay ng pag-aari o nagsara ng account
para sa:
Kapansanan/Kawalan ng Kakayahan
Liham ng pagbigay ng s
ocial security para sa kapansanan para sa:
Ibang katibayan na mayroon kang kapansanang pisikal, pag-iisip o emosyonal na magtatagal
ng
12 buwan o mas marami pa para sa:
Kung sa palagay mo na ikaw o ibang miyembro ng pamilyang nakakatanggap ng Medi-Cal ay
may kapansanan, mangyaring makipag-ugnayan sa inyong worker.
Ibang impormasyong kailangan namin
:
Download
Save PDF to desktop
Email
Email completed PDF
Send for Signing
Email for others to sign
Print
Print document
Choose a Field
Click on a field and
select the person that should complete it
Want to add a signature?
You can add a signature field
and assign it to someone else
to sign
Choose a Field
Click on a field and
select the person that should complete it

PAGHILING SA IMPORMASYON (REQUEST FOR INFORMATION) NG MEDI-CAL (Department of Health Care Services)

This document is locked as it has been sent for signing.

You have successfully completed this document.

Other parties need to complete fields in the document. You will recieve an email notification when the document has been completed by all parties.

This document has been signed by all parties.

Completed 30 July 2020

Message

View Audit Log
Print With Audit Log
Duplicate Document