Je soussigné(e)
NOM :...............................................................................................................!
Prénom(s) :.........................................................................................................
Adresse (pays de résidence à l’étranger) :
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
......................................................................................................................
Pays où la vaccination a été effectuée (si différente du pays de résidence)!
.......................................................................................................................
Date d’arrivée en France!: .....................................................................................!
Courriel : ..........................................................................................................!
Numéro de téléphone (préciser indicatif national/régional) :
.......................................................................................................................
sollicite la conversion du certificat de vaccination contre la Covid-19, délivré par les autorités
compétentes de mon pays de résidence, en passe sanitaire français.
Je certifie que la vaccination reçue à l’étranger a été faite avec un vaccin reconnu par l’Agence
européenne du médicament (AEM) .
1
A cette fin, je joins au présent formulaire daté et signé!:
•
une copie de ma pièce d’identité française (passeport ou carte nationale d’identité en
cours de validité)!;
•
une copie du certificat de vaccination nominatif remis par les autorités compétentes de
mon pays de résidence, faisant distinctement apparaitre le type de vaccin utilisé!;
•
un justificatif de résidence à l’étranger (carte consulaire, permis de conduire indiquant
l’adresse de résidence à l’étranger, facture de gaz, téléphone ou d’électricité de la
résidence à l’étranger,! titre de propriété ou bail de location (1ère page), quittance de
loyer, attestation d’assurance du logement,…
•
Si mon conjoint (marié ou pacsé) ou mon enfant vacciné est de nationalité étrangère :
- une copie d’une pièce d’identité du pays dont il/elle détient la nationalité, en cours
de validité!;
- la preuve du lien juridique existant avec ce conjoint et/ou enfant (copie d’acte de
mariage ou livret de famille, attestation de PACS, acte de naissance sur lequel figure
l’enregistrement du PACS, acte de naissance de l’enfant). Tout document rédigé en
langue étrangère devra faire l'objet d'une traduction certifiée en français.
A ..........................................., le ...................................
