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N° 3916 – 2020 – Mars 2021

N° 11916 *12

N° 3916

DÉCLARATION PAR UN RÉSIDENT D’UN COMPTE OUVERT

DÉTENU, UTILISÉ OU CLOS À L’ÉTRANGER

OU D’UN CONTRAT DE CAPITALISATION OU PLACEMENT DE MÊME NATURE

SOUSCRIT HORS DE FRANCE

( Code général des impôts : Art. 1649 A, 2

et 3

al. ; Art. 1758, 1736 IV-2 et 1729 - 0 A )

(Code général des impôts Art. 1649 bis C ; Art.1736 X)

(Code général des impôts Art.1649 AA ; Art. 1758, 1766 et 1729-0 A)

1. IDENTITÉ DU (OU DES) DÉCLARANT(S) (OU BÉNÉFICIAIRE(S) D’UNE PROCURATION)*,

OU SOUSCRIPTEUR(S) concerné(s) par l’obligation déclarative

1.1. Si vous (ou l’un des membres de votre foyer scal)

(1)

êtes une personne physique n’agissant pas en

qualité d’exploitant d’une activité donnant lieu à déclaration spécique de résultats

 Nom patronymique (et nom d’usage, s’il y a lieu), prénom(s), date et lieu de naissance du titulaire du compte

(ou du bénéciaire d’une procuration) ou du souscripteur :

............................................................................................................................................................................................................................................................................................

 Adresse au 1

janvier de l’année :

1.2. Si vous (ou l’un des membres de votre foyer scal)

(1)

êtes

(2)

Une personne physique agissant en qualité d’exploitant d’une activité donnant lieu à déclaration spécique de

résultats

(compléter les informations suivantes)

Une personne morale (

compléter les informations suivantes)

 Forme juridique de votre entreprise

(3)

 Nom patronymique (et nom d’usage, s’il y a lieu), prénom(s), date et lieu de naissance du titulaire du compte

(ou du bénéciaire d’une procuration), ou du souscripteur :

 Désignation ou raison sociale :

 Numéro SIRET :

 Adresse du lieu d’activité, du siège social ou du principal établissement

(2)

* sauf si cette procuration est utilisée au prot exclusif d’un non-résident.

N° 3916-BIS

2. NATURE DU COMPTE, CONTRAT OU PLACEMENT concerné par l’obligation déclarative

(2)

Compte bancaire (à remplir : cadres 3 et 5)

Compte d’actifs numériques (à remplir : cadres 4 et 5)

Contrat de capitalisation ou placement de même nature, notamment contrat d’assurance-vie (à remplir : cadre 7)

3. INFORMATIONS RELATIVES AU COMPTE BANCAIRE ouvert, détenu, utilisé ou clos à l’étranger

3.1. Désignation du compte bancaire ouvert, détenu, utilisé ou clos à l’étranger

 Numéro de compte : ..........................................................................................................................................................................................................................................

 Caractéristiques du compte

(2)

Compte courant

Compte d’épargne

Autres

 Date d’ouverture : Date de clôture :

jour mois année jour mois année

 Désignation de l’organisme gestionnaire du compte : ........................................................................................................................................................

 Adresse de l’organisme gestionnaire du compte (n°, rue, ville et pays) :

3.2. Modalités de détention du compte bancaire ouvert, détenu, utilisé ou clos à l’étranger

(2)

Titulaire en propre du compte bancaire à l’étranger

Bénéciaire d’une procuration sur le compte bancaire à l’étranger

(à remplir : cadre 6)

4.1. Désignation du compte d’actifs numériques ouvert, détenu, utilisé ou clos à l’étranger

 Date d’ouverture : Date de clôture :

jour mois année jour mois année

 Adresse de l’organisme gestionnaire du compte : ............................................................................................................................................................

 URL du site internet de l’organisme gestionnaire du compte :

4.2. Modalités de détention du compte d’actifs numériques ouvert, détenu, utilisé ou clos à l’étranger

(2)

Titulaire en propre du compte d’actifs numériques à l’étranger

Bénéciaire d’une procuration sur le compte d’actifs numériques à l’étranger

(à remplir : cadre 6)

4. INFORMATIONS RELATIVES AU COMPTE D’ACTIFS NUMÉRIQUES ouvert, détenu, utilisé ou

clos à l’étranger

5. USAGE DU COMPTE OUVERT, DÉTENU, UTILISÉ OU CLOS À L’ÉTRANGER

(2)

Usage personnel exclusivement - personne physique n’agissant pas en qualité d’exploitant d’une activité

donnant lieu à déclaration spécique de résultats BNC, BIC ou BA ou équivalent

Usage professionnel exclusivement - personne physique agissant en qualité d’exploitant d’une activité donnant

lieu à déclaration spécique de résultats BNC, BIC ou BA ou équivalent

(compléter les informations suivantes) :

Usage mixte personnel et professionnel

(compléter les informations suivantes)

 Désignation ou raison sociale de l’entreprise :



Forme juridique de l’entreprise

(3)

 Numéro SIRET :

 Adresse du lieu d’exercice de l’activité : (n°, rue, ville et pays)

6. DANS LE CAS D’UNE PROCURATION : RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE TITULAIRE DU

COMPTE *

6.1. Si le titulaire est une personne physique, veuillez renseigner les éléments suivants :

 Nom de naissance : .................................................................................Nom d’usage : .........................................................................................................

 Prénom : .........................................................................................................................................................................................................................................................

 Date de naissance :

jour mois année

 Lieu de naissance : ...............................................................................................................................................................................................................................

 Adresse du domicile (n°, rue, ville et pays) : ...........................................................................................................................................................................

6.2. Si le titulaire est une personne morale, veuillez renseigner les éléments suivants :

 Désignation ou raison sociale de l’entreprise : ..........................................................................................................................................................

 Désignation ou raison sociale du titulaire de compte : ...............................................................................................................................................

 Forme juridique de l’entreprise

(3)

: ............................................................................................................................................................................................

 Numéro SIRET (si activité en France) :

 Adresse du siège social (n°, rue, ville et pays) : .............................................................................................................................................................

7. INFORMATIONS RELATIVES AU CONTRAT DE CAPITALISATION OU PLACEMENT DE MÊME

NATURE (NOTAMMENT CONTRAT D’ASSURANCE-VIE) SOUSCRIT HORS DE FRANCE

 Désignation du contrat ou placement :

 Référence du contrat ou placement :

 Caractéristiques du contrat

(2)

Contrat de capitalisation

Autre placement de même nature

(contrat d’assurance)

Autre placement de même nature (autre)

 Désignation de l’organisme d’assurance et assimilé et, le cas échéant, de la succursale qui accorde la couverture :

* Vous bénéciez pour ce compte d’une procuration. Pensez à prévenir le titulaire du compte, s’il réside en France, an qu’il dépose également

une déclaration 3916-3916 bis pour ce même compte.

 Adresse de cet organisme (n°, rue, ville et pays) :

 Nature des risques garantis :

 Moment à partir duquel le risque est garanti (sauf disposition contraire du contrat, il s’agit de la date de souscription) :

 Durée de la garantis :

 Date d’eet des avennants intervenus en cours d’année :

jour mois année

 Date d’eet et montant de chaque opération de dénouement partiel intervenue en cours d’année :

Montant : ....................................................................................................................................................

jour mois année

 Date d’eet et montant de l’opération de dénouement total intervenue en cours d’année :

Montant : ....................................................................................................................................................

jour mois année

 Montant total des opérations de versement des primes eectuées en cours d’année :

 Le cas échéant, valeur de rachat ou montant du capital garanti, y compris sous forme de rente, au 1

janvier de

l’année concernée par la présente déclaration :

Nom(s) du (ou des) titulaire(s) du compte, (ou bénéaire(s) d’une procuration, ou

souscripteur(s)) : .......................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

Signature(s) :

Fait à ...................................................................................., le .......................................................... ............

(1) Y compris personne rattachée à votre foyer scal. (2) Cocher la mention correspondante. (3) Compléter par les codes correspondants (cf. notice).

NOTICE

En application de l’article 1649 A (2e al.) du code général des impôts (CGI) et en application de l’article

1649 bis C du CGI, les personnes physiques, les associations et les sociétés n’ayant pas la forme commerciale,

domiciliées ou établies en France, sont tenues de déclarer, en même temps que leur déclaration de revenus ou de

résultats, les références des comptes bancaires et des comptes d’actifs numériques mentionnés à l’article

150 VH bis du CGI ouverts, détenus, utilisés ou clos à l’étranger au cours de l’année au titre de laquelle les revenus ou

les résultats sont déclarés (année n).

En application de l’article 1649 AA du CGI, les personnes physiques sont tenues de déclarer, en même temps

que leur déclaration de revenus, les références des contrats de capitalisation ou des placements de même nature,

notamment des contrats d’assurance-vie, souscrits hors de France.

Une déclaration doit être souscrite pour chacun des comptes, contrats et placements concernés.

PERSONNES TENUES D’EFFECTUER LA DÉCLARATION

S’agissant des comptes concernés par l’obligation déclarative, la présente déclaration doit être souscrite par les

personnes dénies ci-dessous qui sont domiciliées ou établies en France :

- les personnes physiques, l’un des membres de leur foyer scal ou toute personne rattachée à ce foyer ;

- les associations, quel que soit leur régime juridique ou scal ;

- les sociétés n’ayant pas la forme commerciale, c’est-à-dire toutes les sociétés, autre que les sociétés anonymes

(SA), à responsabilité limitée (SARL) et en commandite par actions (SCA).

S’agissant des contrats ou placements concernés par l’obligation déclarative, la présente déclaration doit être

souscrite par les personnes physiques, l’un des membres de leur foyer scal ou toute personne rattachée à ce foyer ;

La France s’entend de la métropole et des départements d’outre-mer (Guadeloupe, Martinique, Guyane,

Réunion et Mayotte).

Sont également soumises à cette obligation les personnes de nationalité française qui ont établi à Monaco leur

résidence habituelle à compter du 14 octobre 1957.

La déclaration concerne tout compte ouvert, détenu, clôturé ou utilisé à l’étranger, pendant tout ou partie de

l’année n. Elle concerne également tout contrat de capitalisation ou placement de même nature souscrit hors de France

à un moment quelconque, en cours de validité ou dénoué durant l’année n.

IDENTITÉ DU (OU DES) TITULAIRE(S), BÉNÉFICIAIRE(S)

D’UNE PROCURATION, OU SOUSCRIPTEUR(S)

- La rubrique 1.1 est servie par les personnes physiques, l’un des membres de leur foyer scal ou toute personne

rattachée à ce foyer n’agissant pas en qualité d’exploitant d’une activité donnant lieu à déclaration spécique de

résultats.

- La rubrique 1.2 est servie par les personnes physiques agissant en qualité d’exploitants d’une activité donnant lieu

à déclaration spécique de résultats (activités industrielle, commerciale, artisanale, agricole, non commerciale…),

ainsi que par les associations et sociétés visées ci-dessus.

Lorsque la rubrique 1.2 ou la rubrique 6.2 sont servies, et en cas d’usage professionnel prévu dans le cadre 5, la forme

juridique de l’entreprise doit être précisée selon les codes suivants :

- Si le déclarant est le bénéciaire d’une procuration sur un compte bancaire ou un compte d’actifs numériques ouvert

à l’étranger pour une personne ayant la qualité de résident, il doit remplir également les rubriques prévues au cadre

6 (6.1 si le titulaire du compte est une personne physique, ou 6.2 si le titulaire du compte est une personne morale).

NATURE DES COMPTES, CONTRATS OU PLACEMENTS

QUI DOIVENT ÊTRE DÉCLARÉS

Dans tous les cas, le cadre 2 doit être complété pour préciser la nature du compte, contrat ou placement concerné par

la déclaration.

• Les comptes bancaires à déclarer sont ceux ouverts hors de France auprès d’un établissement bancaire ou de tout

autre organisme, administration publique ou personne (notaire, agent de change, etc.) recevant habituellement en

dépôt des valeurs mobilières, titres ou espèces.

Une déclaration doit être souscrite pour chaque compte bancaire ouvert, détenu, utilisé ou clos au cours de

l’année n. Doivent être indiqués la désignation de l’établissement, le numéro de compte et ses caractéristiques

(cadre 3) ainsi que sont usage (cadre 5).

Les comptes bancaires détenus à l’étranger, adossés à un autre compte ouvert en France et qui ont pour objet de

réaliser en ligne des paiements d’achats ou des encaissements aérents à des ventes de biens n’ont pas à être déclarés

lorsque la somme des encaissements annuels crédités sur ce compte et aérents à ces ventes n’excède pas10 000 €.

• Les comptes d’actifs numériques à déclarer sont ceux ouverts hors de France auprès de toute personne de droit privé

ou public qui reçoit habituellement en dépôt des actifs numériques mentionnés à l’article 150 VH bis du code général

des impôts.

Une déclaration doit être souscrite pour chaque compte d’actifs numériques ouvert, détenu, utilisé ou clos au cours de

l’année n. Doivent être indiqués la désignation de l’établissement, le numéro de compte et ses caractéristiques et, le

cas échéant, l’adresse internet de l’organisme gestionnaire du compte (cadre 4) ainsi que son usage (cadre 5).

• Lorsque des contrats de capitalisation ou des placements de même nature, notamment des contrats d’assurance

vie, sont souscrits par des personnes physiques auprès d’organismes mentionnés au I de l’article 1649 ter du code

général des impôts qui sont établis hors de France, les souscripteurs sont tenus de déclarer, en même temps que

leur déclaration de revenus, les références des contrats ou placements concernés, la date d’eet et la durée de ces

contrats ou placements, les opérations de remboursement et de versement des primes eectuées au cours de l’année

précédente et, le cas échéant, la valeur de rachat ou le montant du capital garanti, y compris sous forme de rente, au

1er janvier de l’année de la déclaration.

Une déclaration doit être eectuée pour chaque contrat ou placement souscrit hors de France à un moment quelconque,

en cours de validité ou dénoué durant l’année n. Doivent être indiqués la désignation de l’établissement, la référence

du contrat ou placement et ses caractéristiques (cadre 7).

DATE ET LIEU DE DÉPÔT DE LA DÉCLARATION

Pour les particuliers, qu’ils agissent ou non en qualité d’exploitants d’une activité donnant lieu à déclaration

spécique de résultats, la présente déclaration, datée et signée par le (ou les) déclarant(s) et le (ou les) titulaire(s)

du compte, membre(s) ou rattaché(s) au foyer scal, doit être jointe à la déclaration de revenus n° 2042

souscrite auprès du service des impôts des particuliers dont dépend leur domicile. Lorsque le déclarant agit pour le

compte d’un tiers extérieur au foyer scal, la déclaration est déposée auprès du service des impôts des particuliers

dont dépend ce tiers. Lorsque la déclaration de revenus est souscrite en ligne sur impots.gouv.fr, la déclaration

n° 3916-3916 bis est également remplie en ligne (un parcours de déclaration en ligne est prévu à compter de 2021).

Pour les associations et sociétés n’ayant pas la forme commerciale, cette déclaration, datée et signée par leur

représentant légal, doit être jointe à la déclaration de résultats souscrite auprès du service des impôts des entreprises

dont dépend le lieu de l’activité, ou, selon le cas, le principal établissement ou le siège social.

Toute omission ou inexactitude dans l’accomplissement d’obligations expose les personnes concernées aux

sanctions suivantes :

Le défaut de déclaration d’un compte bancaire ouvert, détenu, utilisé ou clos à l’étranger est passible d’une amende de

1 500 € par compte bancaire non déclaré. Cette somme est portée à 10 000 € lorsque l’obligation déclarative concerne

un État ou un territoire qui n’a pas conclu avec la France une convention d’assistance administrative en vue de lutter

contre la fraude et l’évasion scales permettant l’accès aux renseignements bancaires (CGI art. 1649 A, 1736 IV-2).

Le défaut de déclaration d’un compte d’actifs numériques ouvert, détenu, utilisé ou clos à l’étranger est passible d’une

amende de 750 € par compte d’actifs numériques non déclaré ou de 125 € par omission ou inexactitude, dans la limite

de 10 000 € par déclaration. Les montants de 750 € et 125 € mentionnées ci-dessus sont respectivement portés à

1 500 € et 250 € lorsque la valeur vénale des comptes d’actifs numériques ouverts, détenus, utilisés ou clos auprès

d’entreprise, personnes morales, institutions ou organismes établis à l’étranger est supérieure à 50 000 € à un moment

quelconque de l’année concernée (CGI art. 1649 bis C, 1736 X).

Le défaut de déclaration d’un contrat de capitalisation ou d’un placement de même nature, notamment d’un contrat

d’assurance-vie, souscrit auprès un organisme établi à l’étranger est passible d’une amende de 1 500 € par contrat non

déclaré. Cette somme est portée à 10 000 € par contrat non déclaré lorsque l’obligation déclarative concerne un Etat ou

territoire qui n’a pas conclu avec la France une convention d’assistance administrative en vue de lutter contre la fraude

et l’évasion scales permettant l’accès aux renseignements bancaires (CGI art. 1649 AA, 1766).

Le défaut de déclaration d’un compte bancaire, contrat ou placement peut entraîner l’application d’une majoration

pouvant aller jusqu’à 80 % sur le montant des droits dus en cas de taxation des revenus ou du patrimoine détenu

par le biais de ce compte, contrat ou placement, à l’impôt sur le revenu ou aux droits de mutation à titre gratuit

(CGI art. 1729-0 A).

Les dispositions de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 modiés par la loi n° 2018-493 du 20 juin 2018

relative à l’informatique, aux chiers et aux libertés, garantissent les droits des personnes physiques

à l’égard des traitements des données à caractère personnel.

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