PERMDA-0958 ASP 0958 06 19 PERMDA
Civilité* :
Mme
ou
M.
Nom de naissance* :
__________________________________________________ Nom d’usage : _______________________________________________________
Prénom* : __________________________________ Né(e) le* :
à* : _____________________________
Département de naissance :
________________________________________ Pays* : ________________________________________
Adresse :
Numéro : ___________ Libellé de la voie* : _________________________________________________________
Complément d’adresse : ___________________________________________________________________________
Code postal* :
Ville* : ________________________________ Pays* : _______________________
Je demande le versement de l’aide sur mes coordonnées de paiement jointes à la présente demande.
J’autorise mon centre de formation à verser l’aide directement à mon école de conduite.
J’atteste :
- ne pas avoir déjà bénéficié par ailleurs de l’aide au financement du permis de conduire pour les apprentis,
- ne pas déjà être titulaire du permis de conduire des véhicules de catégorie B.
N° du contrat d’apprentissage* :
Dénomination du CFA* :
____________________________________________________________________________________________________________________________
N° SIRET* :
Date de versement de l’aide par le CFA* :
Le CFA atteste que l’apprenti remplit les conditions d’éligibilité de l’aide au financement du permis de conduire et
qu’il a procédé au versement forfaitaire de l’aide de 500 à ce dernier ou à son école de conduite.
Signature et cachet du comptable,
ou de l’expert-comptable, du CFA*
Signature et cachet du représentant du CFA habilité à signer*
DEMANDE D’AIDE À COMPLÉTER PAR LAPPRENTI
CADRE À COMPLÉTER PAR LE CENTRE DE FORMATION D’APPRENTIS (CFA)
Formulaire de demande d’aide au
financement du Permis B pour les apprentis
Décret n° 2019-1 du 3 janvier 2019 relatif
à l’aide au financement du permis de conduire pour les apprentis
Fait à : _________________________________________________________________________________________
Date de la demande* :
Signature de l’apprenti* :
Fait à :
____________________________________________________ le* :
* = champ obligatoire : en l’absence de ces informations, votre demande ne pourra être traitée
PERMDA-0958 ASP 0958 06 19 PERMDA
Pour avoir droit à l’aide au permis de conduire, l’apprenti doit remplir toutes ces conditions :
1) Avoir au moins 18 ans.
2) Être apprenti (le CFA attestera que le contrat d’apprentissage est en cours d’exécution).
3) Être engagé dans une préparation au permis de conduire.
4) Ne pas avoir déjà bénéficié de cette aide par ailleurs.
• Un formulaire de demande d’aide rempli (seulement pour la partie « demande d’aide à compléter par l’apprenti »),
imprimé et signé par l’apprenti.
• Une copie recto verso de la pièce d’identité de l’apprenti en cours de validité (carte nationale d’identité ou passeport
ou titre de séjour).
• Le devis ou la facture de l’école de conduite, datant de moins de 12 mois par rapport au jour de la demande d’aide, et
précisant qu’il/elle concerne la préparation du permis B.
Un relevé d’identité bancaire (RIB/IBAN) de l’apprenti s’il demande le versement de l’aide sur son compte. Si l’apprenti
demande le versement de l’aide à son école de conduite, le CFA effectue le paiement à cette dernière par le moyen
de son choix.
C’est votre CFA qui examine si vous remplissez les conditions de versement de l’aide de 500 E.
VOTRE DOSSIER COMPLET DOIT ÊTRE TRANSMIS À VOTRE CFA.
L’adresse de votre CFA est mentionnée sur votre contrat d’apprentissage.
Le CFA et lASP procèdent à un traitement des données à caractère personnel aux seules fins de l’attribution, du
versement de l’aide et de la gestion des réclamations et des recours, sur le fondement de l’article 6. § 1 alinéa c du
Règlement (UE) 2016/679 du 27 avril 2016 relatif à la protection des personnes physiques à l’égard du traitement des
données à caractère personnel et à la libre circulation de ces données (RGPD).
Les personnels autorisés du CFA et de lASP sont destinataires des Données à Caractère Personnel.
Les informations mentionnées dans le dossier de demande d’aide sont transmises au Ministère du travail et aux
personnels autorisés de France compétences dans un format anonymisé et par des moyens sécurisés afin d’assurer
le pilotage, l’évaluation de l’aide et à des fins statistiques.
Le CFA et lASP, responsables de traitement, peuvent avoir recours à des sous-traitants pour le traitement de tout ou
partie des Données à Caractère Personnel dans la limite nécessaire à l’accomplissement de leurs prestations.
Les données à caractère personnel sont stockées sur le territoire français et ne font pas l’objet d’un transfert hors
de l’Union Européenne. Le CFA et lASP peuvent être amenés à transmettre les Données à Caractère Personnel de
la personne concernée sans son accord préalable afin de se conformer à une exigence légale. A ce titre, la personne
concernée accepte que le CFA et lASP puissent transmettre des Données à Caractère Personnel si ces derniers doivent
se conformer à une assignation judiciaire, un mandat, jugement ou ordonnance, ou à une autorité compétente dans le
cadre d’une mission d’enquête particulière et notamment pour la défense de leurs droits.
Les Données à Caractère Personnel sont conservées par le CFA et lASP dans un environnement sécurisé pendant
la durée nécessaire à la réalisation des finalités pour lesquelles elles ont été collectées. Cette durée ne pourra pas
excéder dix (10) ans.
Conformément au RGPD et à la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 (loi informatique et libertés), telle que modifiée par la loi
n°2018-493 du 20 juin 2018 relative à la protection des données personnelles, la personne dispose d’un droit d’accès
et de rectification des données la concernant, ainsi que le droit de définir des directives post-mortem relatives à leur
communication. La personne concernée dispose d’un droit d’introduire une réclamation auprès de la Commission
nationale de l’informatique et des libertés (CNIL).
La personne concernée peut exercer ces droits, en s’adressant :
• à son CFA ou
• au Délégué à la protection des données de lASP à l’adresse www.asp-public.fr/mentions-legales
Afin de pouvoir traiter les demandes d’exercice de droits, celles-ci doivent être signées et les personnes doivent justifier
de leur identité par tout moyen. En cas de doute raisonnable quant à leur identité, le CFA ou lASP peuvent exiger des
informations supplémentaires et nécessaires, y compris, lorsque la situation l’exige, la photocopie d’un titre d’identité
portant la signature de la personne concernée.
CONDITIONS POUR DEMANDER LAIDE AU PERMIS DE CONDUIRE
COMPOSITION DU DOSSIER À REMPLIR PAR LAPPRENTI ET À TRANSMETTRE AU CFA
MENTION D’INFORMATION SUR LES DONNÉES À CARACTÈRE PERSONNEL
NOTICE
À DESTINATION DE LAPPRENTI DEMANDANT LE BÉNÉFICE DE LAIDE AU FINANCEMENT DU PERMIS DE CONDUIRE
Ce formulaire permet à l’apprenti remplissant les conditions prévues au décret n° 2019-1 du 3 janvier 2019 de bénéficier
d’une aide financière forfaitaire de 500 pour la préparation du permis B.