FORMULAIRE POUR DEMANDE DE CERTIFICAT MEDICAL
POUR REMPLIR CETTE PAGE UTILISER DES LETTRES MAJUSCULES - SECRET MEDICAL
(1) Pays de délivrance de licence :
(2) Certificat médical sollicité:
Classe 1
Classe 2
LAPL PNC/CCA
(4) Nom de naissance
(12) Genre sollicité initial
renouvellement/prorogation
(6) Date de naissance (7) Sexe :
(JJ/MM/AAAA)
Masculin
Féminin
(14) Type de licence désirée :
(15) Profession (principale) :
(8) Lieu et pays de naissance :
(10) Adresse permanente :
Pays :
N° de téléphone :
Courriel :
(11) Adresse postale : (si différente)
Pays :
N° de téléphone :
(17) Dernier examen médical :
Date :
Lieu :
(19) Conditions, limitations du certificat médical:
Non Oui détails :
(18) Licence(s) de vol possédée(s)
types Numéro de licence Pays de délivrance
(21) Nombre total d’heures de
vol :
(22) Nombre d’heures de vol depuis le
dernier examen médical :
(20) Est ce qu’une autorité aéronautique a refusé de vous délivrer un certificat médical,
prononcé une décision de retrait ou de suspension de celui-ci ?
Non Oui Date : Lieu:
(23) Classe/Type(s) d’aéronef actuellement utilisé(s) :
(25) Type de vol envisagé :
(24) Accidents aériens ou incidents de vol reportés depuis le dernier examen médical ?
Non Oui Date : Lieu:
(26) Activité aérienne actuelle : Monopilote Multipilote
Oui (28) Prenez vous actuellement des médicaments ? Non
Nature et dose du médicament, depuis quand est il pris et pourquoi:
(27) Consommez vous de l’alcool ? Non Oui consommation journalière unités
(29) Consommez vous du tabac ?
Non jamais Non actuellement
Oui type et quantité :
Antécédents généraux et médicaux : avez vous des antécédents connus d’une des maladies suivantes ?
A chaque question répondez en cochant OUI ou NON (ou selon ce qui est indiqué). Détaillez dans la rubrique « (30) remarques »
(101) Maladie ou opération
oculaire
(112) Affection de la gorge, du
nez, trouble du langage
(123) Paludisme, autre maladie
tropicale
(102) Avez-vous porté ou portez
vous actuellement des lunettes
et/ou des lentilles de contact
(113) Traumatismes crânien ou
commotion
(170) Affection cardiaque
(114) Maux de tête fréquents
ou graves
(125) Maladie sexuellement
transmissible
(171) Hypertension artérielle
(103) Modifications dans la
prescription de lunettes/lentilles
depuis le dernier examen
(115) Accès de
vertige/évanouissement
(126) Trouble du sommeil, apnée
du sommeil
(172) Taux élevé de
cholestérol
(104) Allergie ou rhume des foins
(116) Perte de conscience quel
que soit le motif
(127) Maladie musculaire ou
squelettique
(105) Asthme ou maladie
pulmonaire
(117) Affection neurologique :
AVC, epilepsie, convulsions,
paralysie, etc...
(128) To
ute autre maladie ou
blessure
(174) Maladie mentale/suicide
(106) Maladie du cœur ou des
vaisseaux
(118) Troubles psychologiques
/ psychiatrique de toute
nature
(130) Recours à un médecin depuis
le dernier examen médical
(177)
Allergie/asthme/eczéma
(107) Tension artérielle élevée ou
basse
(119) Traitemen
t pour abus
d’alcool
ou
de
drogue
(178) Maladie héréditaire
(108) Calcul rénal ou sang dans
les urines
(120) Tentative de suicide ou
automutilation
A remplir uniquement pour les
femmes
(109) Diabète ou désordre
hormonal
(150) Affection(s)
gynécologique, problèmes
de menstruation
(110) Affection de l’estomac, du
foie ou des intestins
(121) Mal des transports
nécessitant médication
(133) Exempté ou réformé du
service national p
our motif médical
(111) Surdité ou maladie des
oreilles
(122) Anémie/Trait
drépanocytaire/autres maladies
sanguines
(134) Pension ou indemnisation
pour blessure ou maladie
(151) Etes-vous enceinte ?
(31) Déclaration : Je soussigné(e), déclare avoir répondu de façon sincère aux questions qui m’ont été posées lors du présent examen et ne pas avoir connaissance de troubles de mon état de santé autres que ceux que j’ai signalés. Je comprends qu’en cas de fausse
déclaration ou erreur, l’autorité de licence peut me retirer tout certificat médical déjà accordé ou refuser de me fournir un nouveau certificat médical, sans préjudice de toute autre action applicable en vertu du droit national..
CONSENTEMENT À LA PUBLICATION D'INFORMATIONS MÉDICALES : En cas de nécessité, j’autorise la transmission de ce rapport et de ses annexes, dans le respect du secret médical, au médecin évaluateur de l’autorité compétente de mon AME ainsi qu’aux
professionnels de santé pertinents dans le but d’obtenir une évaluation aéro médicale ou dans le cadre d’un recours. En reconnaissant que ces documents ou données stockées électroniquement doivent être utilisés pour compléter une évaluation médicale et deviendront et
resteront la propriété de l’autorité qui délivre la licence, à condition que moi-même ou mon médecin puisse y avoir accès conformément à la législation nationale. Le secret médical sera respecté à tout moment.
NOTIFICATION DE DIVULGATION DE DONNEES PERSONNELLES: Je déclare par la présente que j'ai été informé et que je comprends que les données contenues dans mon certificat médical selon l’ARA.MED.130 peuvent être stockées électroniquement et mis à la
disposition de mon AME afin de fournir les données historiques requises dans le MED.A.035 (b) (2) (ii) / (iii) ainsi qu’aux assesseurs médicaux des autorités compétentes des États membres afin de faciliter l’application de l’ARA.MED.150 (c) (4).
Date : Signature du demandeur : Signature du médecin examinateur :
Réf Formulaire pour demande de certificat médical ED Decision 2019/002/R 03.09.2019
(13) N° référence:
(131) Assurance vie refusée pour
motif médical
(132) Refus de licence de vol pour
motif médical
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