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FICHE PROJET vae-re@univ-lr.fr Ple Formation Continue Service V

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La Rochelle Université
23 avenue Albert Einstein – BP 33060 – 17031 La Rochelle – +33 (0)5 46 45 91 14
1
Nom usuel :
Prénom :
Nom de jeune fille :
Date
de naissance :
/
/
Adresse :
Code postal : Ville :
Tél. domicile : Tél portable :
Courriel :
Situation familiale : Nationalité :
A – Vous exercez actuellement une activité professionnelle
Fonction exercée :
Nom de l’entreprise :
Code postal : Ville :
N° Tél : Ancienneté dans cette entreprise :
Nature de votre contrat de travail (*) :
☐
Temps plein
☐
Temps partiel Précisez (pourcentage):
☐
Intérim
☐
CDD
☐
CDI
B- Vous êtes actuellement sans emploi
Etes-vous inscrit(e) à Pôle Emploi (*) ?
☐
OUI
☐
NON
Si oui, adresse :
Nom de votre conseiller :
Depuis quelle date ? Date de fin d’indemnisation :
Vous percevez (*) :
☐
Aucune indemnité
☐
Allocation de Solidarité (AFF – AI – ASS)
☐
Allocation d’Aide au Retour à l’Emploi
☐
Autre (précisez)
☐
Revenu de Solidarité Active (RSA)
(*)
Cochez la case correspondant à votre situation
Identité
Situation
FICHE PROJET
Reçu le :
Dossier suivi par :
Cette fiche projet est à remplir obligatoirement si vous souhaitez effectuer une démarche
de validation d'acquis et/ou de reprise d’études.
Cette fiche n'a pas valeur de dossier d'inscription.
Elle est à retourner par courrier postal ou électronique à :
La Rochelle Université
Pôle Formation Continue
Secteur VAE – RE
23 avenue Albert Einstein
B.P. 33060 - 17031 La Rochelle
vae-re@univ-lr.fr
Pôle Formation Continue
Service V
AE - Reprise d’études
Formulaire PDF remplissable à télécharger et nous envoyer par e-mail
après l'avoir enregistré sous : "Fiche projet + votre nom et prénom"
2
Quel est votre objectif ? (Expliquer : évolution dans l'entreprise, reconversion, souhait de passer
un concours, nouvel emploi, reconnaissance sociale, reprise d'études …)
Vous souhaitez obtenir un diplôme dans le cadre d'une :
☐
Reprise d’études (vous remplissez les conditions pour vous inscrire à la formation
souhaitée),
☐
Reprise d’études avec validation d’acquis pour accéd
er à une formation : dispense du
niveau
requis pour
inté
grer
la formation,
☐
Validation des Acquis de l'Expérience : attribution totale ou partielle du diplôme au
regard de votre expérience,
Vous ne savez pas :
☐
A déterminer avec l'aide d'un conseiller.
DIPLÔME VISÉ
(à remplir obligatoirement)
:
Quelle prise en charge financière envisagez-vous ?
(Précisez le type de financement envisagé)
☐
Plan de formation de l'entreprise
☐
Conseil Régional
☐
OPCO ou FONGECIF
☐
PÔLE EMPLOI
☐
Autre financement
Lequel ?
Précisez :
- Bénéficiez-vous d’un statut particulier ? ☐ OUI
NON
Où en êtes-vous
dans cette démarche ?
ATTENTION, si vous n’avez effectué aucune recherche de financement, merci de prendre contact rapidement
auprès des organismes financeurs (Entreprise, OPCO, Pôle emploi, Conseil Régional …)
☐
Pôle Emploi
☐
Médias
☐
Ancien stagiaire
☐
Points Relais
☐
"Bouche à oreilles"
☐
Autres (précisez) :
Projet professionnel et/ou personnel
Projet de Formation
Financement envisagé
Vous avez été orienté(e) vers l'Université et le Pôle Formation Continue par :
La Rochelle Université
23 avenue Albert Einstein – BP 33060 – 17031
La Rochelle – +33 (0)5 46 45 91 14
Université de La Rochelle
23 avenue Albert Einstein – BP 33060 – 17031 La Rochelle – +33 (0)5 46 45 91 14
3
L’objectif de cette rubrique est de permettre de faire l’inventaire de votre parcours professionnel. Selon votre
projet, vous pourrez, par la suite, être amené(e) à préciser et justifier certaines de ces informations.
Commencez par le
dernier emploi, puis l’avant dernier, etc… Présentez un emploi par case.
Dates Entreprise (nom+adresse) Principales missions CSP *
Durée Fonction occupée Activités réalisées
* CSP :
Catégorie Socio Professionnelle :
O : Ouvrier / E : Employé / P : Professions Intermédiaires (dont techniciens) / C : Cadres / A : Autres
VOTRE EXPERIENCE PROFESSIONNELLE
La Rochelle Université
23 avenue Albert Einstein – BP 33060 – 17031 La Rochelle – +33 (0)5 46 45 91 14
(Saisie limitée à environ 900 car.
espaces compris pour l'impression)
4
Dates
Durée
Entreprise (nom+adresse)
Fonction occupée
Principales missions
Activités réalisées
CSP *
* CSP
: Catégorie Socio Professionnelle :
O : Ouvrier / E : Employé / P : Professions Intermédiaires (dont techniciens) / C : Cadres / A : Autres
La Rochelle Université
23 avenue Albert Eins
tein – BP 33060 – 17031 La Rochelle – +33 (0)5 46 45 91 14
(Saisie limitée à environ 900 car.
espaces compris pour l'impression)
5
L’objectif de cette r
ubrique est de permettre de faire l’inventaire de vos acquis par la formation. Selon votre
projet, vous serez, par la suite, amené(e) à détailler et justifier tout ou partie des informations que vous allez
fournir.
A – FORMATION CONDUISANT A UN DIPLÔME, TITRE OU CERTIFICAT
Compléter le tableau suivant en commençant par les formations les plus récentes.
Année Etablissement
fréquenté
Nom du diplôme,
titre ou certificat
Durée de la
préparation Réussite Echec
B – TRAVAUX PERSONNELS (Rapports internes – Etudes – Enquêtes – Brevets …)
C – STAGES
DE FORMATION PROFESSIONNELLE (les 3 plus significatifs)
Nature des stages Durée Orga
nismes Dates de suivi
S’il vous est arrivé d’interrompre un cycle de formation, veuillez le mentionner et en indiquer la cause :
Dossier complété le :
(Signature)
VOTRE FORMATION INITIALE ET CONTINUE
La Rochelle Université
23 avenue Alber
t Einstein – BP 33060 – 17031 La Rochelle – +33 (0)5 46 45 91 14
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