La Rochelle Université - Pôle Formation continue
23 avenue Albert Einstein – BP 33060 – 17031 La Rochelle – +33 (0)5 16 49 65 18
Merci de nous fournir l’ensemble de ces informations indispensables à la prise en compte de votre inscription
(remplir les champs). Cette inscription n’est définitive qu’après confirmation du Pôle Formation continue
INFORMATIONS PERSONNELLES
Nom Prénom
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Adresse personnelle
INFORMATIONS PROFESSIONNELLES
Entreprise/Raison sociale
Tel / Fax E-mail
Service Fonction
Adresse de l’entreprise
FORMATION SOUHAITÉE
Intitulé de la formation
Qui se déroulera du / / au / /
Pour une durée de journées, soient heures
Montant euros (non soumis à TVA)
FINANCEMENT ENVISAGÉ
Financement par vous-même pour un montant de €
Financement par votre entreprise ou par un organisme public pour un montant de €
Nom, prénom et qualité du signataire de la convention
Organisme et adresse de facturation
Cachet et signature du ou des financeur(s)
Conditions générales :
Règlement : une convention de formation est établie à
réception de l’inscription ; une facture est adressée à
l’organisme contractant à l’issue du stage.
Annulation : en cas d’annulation d’inscription du fait du
participant ou de son entreprise moins de 10 jours francs
avant le début de la formation, l’Université est fondée à
facturer la totalité du coût pédagogique.
BULLETIN D’INSCRIPTION
(À TÉLÉCHARGER AVANT DE REMPLIR LES CHAMPS)
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La Rochelle Université
Pôle Formation continue
23, Avenue Albert Einstein - BP 33060
17031 LA ROCHELLE
Ou : formationcont
inue@univ-lr.fr
Tel : 05 16 49 65 18
N° de déclaration d’activité :
5417P001817
N° de SIRET : 191 700 327 00 189
Code APE : 8412Z
N° SIRET
Code APE
