Formulaire de renseignements pour la réalisation d’un
examen virologique ou sérologique concernant la COVID-19
en laboratoire de biologie médicale
Avant de réaliser mon examen dans un laboratoire de biologie médicale, je pense à:
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Les champs munis d'une * sont obligatoires.
Mes informations d'identité et mes coordonnées de contact:
Nom de naissance*: (jeune fille)
Nom d'usage: (marital)
1er prénom*:
Date de naissance*: Jour (2 chiffres) - Mois (2 chiffres) - Année (4 chiffres)
Sexe*:
Je suis professionnel intervenant dans le système de santé:
Numéro de sécurité sociale: (15 chiffres)
N° téléphone mobile: N° téléphone fixe:
Courriel: @ .
La mention de votre téléphone mobile et de votre courriel est essentielle pour permettre de vous contacter
rapidement en cas de test positif et assurer un envoi rapide des résultats.
La ou les raisons pour laquelle je me fais dépister*:
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Femme
Homme
Oui
Non
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Les informations concernant mon hébergement:
Mon adresse de résidence principale* :
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Si je réside actuellement dans un autre département que celui de ma résidence principale (ou que je le prévois
dans les 7 prochains jours) : 
Pour la transmission de vos résultats à votre médecin traitant :
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Si je reviens d’un voyage dans un pays étranger dans les 14 derniers jours:
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Avez-vous des remarques particulières à porter à la connaissance du laboratoire ?
Document édité par le Ministere des Solidarités et de la Santé le 25 août 2020 - v1.002/2
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