FORMULAIRE DE PROCURATION PERSONNE PHYSIQUE
Les informations sont à saisir directement dans le formulaire
Assurance et Banque
Je/Nous soussigné(e)(s) :
1. TITULAIRE(S)
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TITULAIRE 2
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TITULAIRE
Numéro Client :
Nom :
Prénom(s) :
Nom de naissance :
Date de naissance :
Adresse fiscale :
Code postal :
Ville :
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Téléphone portable :
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Ci-après désigné(e)(s) le(s) « Mandant(s) »
(1)
donne/donnons pouvoir à :
2. MANDATAIRE
M.
Mme
Nom :
Prénom(s) :
Nom de naissance :
Date de naissance :
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Commune :
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Pays (si étranger) :
Nationalité :
E-mail :
Téléphone portable :
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Adresse fiscale :
Code postal :
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Ville :
Pays :
Lien entre le(s) Mandant(s) et le Mandataire :
Ci-après désigné(e) le « Mandataire » d’utiliser, pour mon/notre compte, les services AXA Banque et pour effectuer toutes opérations :
soit sur tous mes/nos comptes ouverts à ce jour chez AXA Banque ;
soit uniquement sur mon/mes(notre/nos) compte(s) indiqué(s) ci-dessous :
NATURE DU COMPTE NUMÉRO DE COMPTE
COMPTE DE DÉPÔT
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LIVRET AXA BANQUE
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LIVRET A
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LDDS
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LIVRET JEUNE
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PEA
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(1) Le Mandant devant être impérativement majeur et capable.
Le(s) « Mandant(s) »
(2)
donne/donnons pouvoir au « Mandataire » pour effectuer toutes opérations sans restriction ni réserve, entre autres :
commander tout chéquier à mon/notre nom(s) ;
émettre tout chèque ou donner tout ordre de paiement ou de virement en disposition du solde créditeur de mon/mes(notre/nos) compte(s),
ou dans la limite du découvert autorisé par AXA Banque sur ce(s) même(s) compte(s) ;
effectuer toute remise de chèques établis à mon/notre ordre, en les endossant ou en les acquittant pour mon/notre compte et de tout autre
moyen de paiement également établi à mon/notre ordre, à l’encaissement, à l’escompte ou en garantie, à l’exclusion de toute remise d’espèces ;
effectuer toutes opérations sur titres, à l’effet d’acquérir, vendre, arbitrer les placements de toute nature, détenus sur mon/notre compte,
en conformité avec les Conditions générales de fonctionnement du compte d’instruments financiers ;
aux effets ci-dessus, signer toute quittance et décharge, recevoir toute correspondance et plus généralement faire le nécessaire
dans le cadre des règles prévues aux Conditions générales de fonctionnement de mon/mes(notre/nos) compte(s).
La présente procuration demeurera valide jusqu’à révocation notifiée par écrit à AXA Banque. Il est entendu que si la Banque avait connaissance
d’une mesure d’interdiction bancaire à l’encontre du bénéficiaire de la présente procuration, celle-ci deviendrait immédiatement sans objet.
3. INFORMATIQUE ET LIBERTÉS – DONNÉES PERSONNELLES
Les réponses aux questions formulées dans ce document sont nécessaires à l’instruction de votre demande par AXA Banque, responsable
du traitement. En cas de non-réponse, votre demande pourra être refusée par AXA Banque. Conformément à la loi Informatique
et Libertés du 6 janvier 1978 modifiée, les données personnelles et informations recueillies ici et ultérieurement seront utilisées à titre
principal par AXA Banque pour (i) l’étude et la décision d’octroi de crédit, (ii) l’évaluation des risques, (iii) la prévention des impayés,
(iv) les soupçons de fraudes ou les fraudes avérées, (v) le recouvrement et le contentieux, (vi) la lutte contre le blanchiment des capitaux
et le financement du terrorisme, (vii) se conformer à une règlementation applicable ou (viii) l’analyse de tout ou partie des données
personnelles vous concernant collectées au sein du Groupe AXA, éventuellement croisées avec celles de partenaires choisis,
pour améliorer nos produits (recherche et développement), évaluer votre situation ou la prédire (scores d’appétence) et personnaliser
votre parcours Client (offres et publicités ciblées).
Vous pouvez exercer à tout moment votre droit d’accès, de rectification, d’effacement ou de portabilité de vos données personnelles, définir
des directives relatives à leur sort après votre décès, choisir d’en limiter l’usage ou vous opposer à leur traitement. Si vous avez donné
une autorisation spéciale et expresse pour l’utilisation de certaines de vos données personnelles, vous pouvez la retirer à tout moment sous
réserve qu’il ne s’agisse pas d’informations qui conditionnent l’application de votre contrat. Vous pouvez écrire à notre délégué à la protection
des données pour exercer vos droits en nous contactant sur le site Internet axa.fr ou par courrier (AXA Banque – Service Qualité et Réclamations
Clients – TSA 86104 – 95901 CERGY-PONTOISE CEDEX 9). Votre demande doit être accompagnée d’une pièce d’identité. En cas de réclamation,
vous pouvez choisir de saisir la CNIL.
4. SIGNATURES
Je déclare/Nous déclarons sur l’honneur l’exactitude des informations ci-dessus.
Fait à
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Signature du 1
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Titulaire/Mandant
Signature du 2
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Titulaire/Mandant (hors PEA)
Signature du Mandataire
5. MODE D’EMPLOI
1. Complétez, imprimez et signez le formulaire.
2. Joignez vos justificatifs :
une photocopie de la pièce d’identité du Mandataire (carte nationale d’identité recto-verso ou passeport) ;
un justificatif de domicile de moins de 3 mois (facture de téléphone, accès Internet, électricité, gaz ou eau, attestation d’assurance,
avis d’imposition année n-1) ;
une photocopie de la pièce d’identité du/des Titulaire(s)/Mandant(s) (carte nationale d’identité recto-verso ou passeport).
3. Envoyez le tout à : AXA BANQUE
TSA 86104
95901 CERGY-PONTOISE CEDEX 9
AXA Banque. S.A. au capital de 146 017 296 €. RCS Créteil 542 016 993. TVA intracommunautaire n° FR 27 542 016 993. Siège social : 203/205 rue Carnot – 94138 FONTENAY-SOUS-BOIS CEDEX.
Intermédiaire en assurance pour le compte d’AXA France Vie et AXA France IARD. N° ORIAS 07 025 377 (orias.fr).
Réf. 968264 07 2020 (P) / 23 09 2020 (D)
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(2) Le Mandant devant être impérativement majeur et capable.
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