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CONVENTION PARENTALE
Le présent accord, donné librement, a pour but de sauvegarder les intérêts de l'enfant et
notamment de garantir la continuité et l'effectivité du maintien de ses liens avec chacun de ses
parents, d’organiser les modalités d'exercice de l'autorité parentale et de fixer les modalités et la
forme de la contribution à l'entretien et l'éducation de l'enfant.
Cet accord intervient suite à une séparation des parents qui :
o qui mettent fin à une vie en concubinage, date de la séparation :
o qui ont procédé à une dissolution du pacte civil de solidarité qui les liait, le (préciser la
date) :
Parents signataires de la convention parentale
Parent 1
Parent 2
Nom
Prénom(s)
Date et lieu de naissance
Adresse du domicile
Profession
Identification de l’enfant/des enfants que ces parents ont eu en commun
NOM
Prénom(s)
Date et lieu de naissance
Adresse
AUTORITE PARENTALE
Article 371-1 du code civil : « L’autorité parentale est un ensemble de droits et de devoirs ayant pour finalité
l’intérêt de l’enfant. Elle appartient aux père et mère jusqu’à la majorité ou l’émancipation de l’enfant pour le
protéger dans sa sécurité, sa santé et sa moralité, pour assurer son éducation et permettre son développement, dans le
respect à sa personne. Les parents associent l’enfant aux décisions qui le concernent, selon son âge et son degré
de maturité ». L’article 373-2 du même code précise que la séparation des parents est sans incidence sur les règles
de dévolution de l’exercice de l’autorité parentale.
Par la présente convention, les parents organisent l’exercice de l’autorité parentale sur
l’enfant/les enfants comme suit :
SOMMAIRE
1. AUTORITE PARENTALE
2. RESIDENCE ET DROIT DE VISITE ET D’HERBERGEMENT
3. CONTRIBUTION A L’ENTRETIEN ET L’EDUCATION DE L’ENFANT
(PENSION ALIMENTAIRE PAR ENFANT)
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1. EXERCICE DE L’AUTORITE PARENTALE
L’autorité parentale à l’égard de l’enfant/des enfants :
- ……………………………………………………………………………………..
- ……………………………………………………………………………………..
- ……………………………………………………………………………………..
- ……………………………………………………………………………………..
- ……………………………………………………………………………………..
Est exercée en commun par les parents, nom/prénom du parent 1 et nom/prénom du parent 2
En raison de l’exercice conjoint de l’autorité parentale, les parents s’engagent à prendre d’un commun accord toutes
les décisions concernant la vie de leur(s) enfant(s) commun(s), quelle que soit la gravité de ces décisions, et
notamment les décisions relatives à la scolarité et l’orientation professionnelle, les sorties du territoire national, les
oppositions à sortie du territoire national, la religion, la santé, les autorisations de pratiquer un sport dangereux. Les
parents sont conscients que les actes usuels requièrent l’accord des parents qui peut être tacite tandis que les actes
importants requièrent un accord exprès. Les parents s’engagent respectivement à garantir la continuité et l’effectivité
du maintien des liens de l’enfant/des enfants avec chacun d’entre eux en dialoguant, s’informant réciproquement et
en assurant une libre communication de l’enfant/des enfants sous quelque mode que ce soit et par quelque moyen
que ce soit avec chacun d’entre eux (téléphone, Skype, courriel, SMS).
Chacun des parents s’engage à assumer ses devoirs de parents, à respecter les droits de l’autre et
à ne pas entraîner l’enfant/les enfants dans les conflits qui pourraient l’opposer à l’autre parent.
Chacun des parents s’engage à trouver une manière adéquate de tenir compte du point de vue de
l’enfant/des enfants dans la prise de décision le/les concernant.
DÉMÉNAGEMENT
Aux termes de l’article 373-2 du code civil, tout changement de résidence de l’un des parents, dès lors qu’il modifie
les modalités d’exercice de l’autorité parentale doit faire l’objet d’une information préalable et en temps utile de
l’autre parent. En cas de désaccord, le parent le plus diligent peut saisir le juge aux affaires familiales qui statue
selon ce qu’exige l’intérêt de l’enfant. Les parents prennent acte que tout changement de résidence des enfants dès
lors qu’il modifie les modalités d’exercice de l’autorité parentale suppose un accord exprès des deux parents, au
même titre que d’autres décisions importantes portant sur la santé, la scolarité ou l’éducation religieuse et culturelle
de l’enfant.
2. RÉSIDENCE ET DROIT DE VISITE ET D’HÉBERGEMENT
Les parents ont décidé de la répartition du temps de présence de l’enfant / des enfants chez
chacun d’eux dans l’intérêt de ce / ces dernier(s) et en fonction d’aspects pratiques propres à leur
situation (horaires de travail, trajets, distance entre les lieux de résidence…).
Modalités de résidence (à définir au choix pour chaque enfant concerné)
RÉSIDENCE HABITUELLE CHEZ L’UN DES PARENTS ET DROIT DE VISITE ET
D’HÉBERGEMENT CHEZ L’AUTRE PARENT
La résidence habituelle de l’enfant / des enfants :
– ..............................................................................................
– ..............................................................................................
– ..............................................................................................
– ..............................................................................................
– ..............................................................................................
sera fixée chez ........................................................................
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Le parent chez qui l’enfant / les enfants ne réside(nt) pas habituellement l’accueillera / les
accueillera selon les modalités suivantes :
En période scolaire (plusieurs exemples d’organisation au choix) :
o les fins de semaines paires du ............... à ............... heures au ............... à ............... heures
o les fins de semaines impaires du ............... à ............... heures au ............... à ............... heures
o les première, troisième et cinquième fins de semaine de chaque mois du ............... à ...............
heures au ............... à ............... heures, étant précisé que si le cinquième samedi d’un mois est
suivi du premier dimanche du mois suivant, cette fin de semaine sera considérée comme la
première du mois suivant (il est tenu compte de la place du dimanche dans le mois)
o les deuxième et quatrième milieux de semaine de chaque mois du ............... à ............... heures au
............... à ............... heures
o tous les milieux de semaine du ............... à ............... heures au ............... à ............... heures
o un samedi et/ou dimanche sur deux (fin de semaines paires/impaires* dans l’ordre du calendrier)
de ............... heures à ............... heures (*Barrer la mention inutile)
o autres modalités :
...........................................................................................................................................................
........................................................
En période de vacances scolaire (plusieurs exemples d’organisation au choix) :
o Pour les vacances scolaires d’une ou deux semaines :
Chez M. ...................................................... (Prénom(s), NOM) / Mme
...................................................... (Prénom(s), NOM) pendant la première moitié des vacances
les années paires et la seconde moitié des mêmes vacances les années impaires, chez l’autre
parent pendant la seconde moitié des vacances les années paires et la première moitié des mêmes
vacances les années impaires.
o Pour les vacances scolaires de plus de deux semaines :
chez M. ...................................................... (Prénom(s), NOM) / Mme
...................................................... (Prénom(s), NOM) pendant le premier et le troisième quart des
vacances les années paires et le deuxième et le quatrième quart des mêmes vacances les années
impaires, chez l’autre parent pendant le premier et le troisième quart des vacances les années
paires et le deuxième et le quatrième quart des mêmes vacances les années impaires.
o L’intégralité de toutes les vacances scolaires chez M. ......................................................
(Prénom(s), NOM) / Mme ...................................................... (Prénom(s), NOM), sauf pour les
congés de Noël et les vacances d’été pour lesquels il/elle prendra l’enfant/les enfants la première
moitié les années paires et la seconde moitié les années impaires.
o autres modalités :
...........................................................................................................................................................
.........................................................
Autres précisions utiles à apporter :
! Les dates de vacances scolaires à prendre en considération sont celles de l’académie dont
dépend l’établissement scolaire de l’enfant/des enfants.
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! Pendant les périodes de vacances scolaires, le droit de visite et d’hébergement s’exercera
à partir de 14 heures lorsque les vacances débuteront le samedi à 12 heures et à partir de
10 heures le lendemain du dernier jour de scolarité dans les autres cas, l’enfant/les
enfants étant ramené(s) au domicile de l’autre parent chez lequel il(s) réside(nt) le dernier
jour de la période de vacances accordée à 19 heures.
! Le droit de visite et d’hébergement s’étend aux jours fériés et ponts qui précèdent ou qui
suivent.
! M. ........................................................... (Prénom(s), NOM) / Mme
...................................................... (Prénom(s), NOM) confirmera à l’autre parent, quinze
jours à l’avance en ce qui concerne les petites vacances scolaires et un mois à l’avance en
ce qui concerne les vacances scolaires d’été, qu’il/elle entend bien exercer son droit de
visite et d’hébergement.
! à charge pour le parent débutant sa période d’accueil de l’enfant d’aller le chercher chez
l’autre parent
! à charge pour le parent finissant sa période d’accueil de l’enfant de l’amener chez l’autre
parent
! le changement se fera en sortie de classe, le parent débutant sa période d’accueil venant
chercher l’enfant
! possibilité de faire prendre et de faire ramener l’enfant/les enfants par une personne de
confiance au domicile de l’autre parent (identité de la personne de confiance : M.
....................................................... (Prénom(s), NOM) / Mme
...................................................... (Prénom(s), NOM)
! si le bénéficiaire n’est pas venu chercher l’enfant/les enfants au plus tard une heure après
l’heure fixée, pour les fins de semaine, ou au plus tard dans la première journée pour les
périodes de vacances, il sera, sauf accord contraire des parties ou cas de force majeure,
considéré comme ayant renoncé à son droit de visite et d’hébergement pour toute la
période concernée le père prendra l’enfant/les enfants le week-end de la fête des pères
dès le ............... à ............... heures et la mère le week-end de la fête des mères dès le
............... à ............... heures
! autres modalités :
...............................................................................................................................................
.....................................................................
Modalités du changement de résidence en période scolaire et en période de vacances
scolaires (facultatif) :
! à charge pour le parent débutant sa période d’accueil d’aller chercher l’enfant/les enfants
chez l’autre parent
! à charge pour le parent finissant sa période d’accueil d’emmener l’enfant/les enfants chez
l’autre parent
! possibilité de faire prendre et de faire ramener l’enfant/les enfants par une personne de
confiance au domicile de l’autre parent (identité de la personne de confiance : M.
.................................. (Prénom(s), NOM) / Mme .................................. (Prénom(s), NOM)
! autres modalités :
...............................................................................................................................................
......................................................................
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! En l’absence de l’un des parents pendant la période de résidence de l’enfant/des enfants à
son domicile, celui-ci proposera préférentiellement à l’autre parent de recevoir
l’enfant/des enfants, ce avant toute autre solution de garde collective ou individuelle
RÉSIDENCE HABITUELLE CHEZ L’UN DES PARENTS ET DROIT DE VISITE ET
d’HERBERGEMENT REDUIT CHEZ L’AUTRE PARENT
La résidence habituelle de l’enfant / des enfants :
– ..............................................................................................
–.............................................................................................
– ..............................................................................................
– ..............................................................................................
– ...........................................................................................
sera fixée chez ........................................................................
Modalités de visite retenues pour l’autre parent :
Exemple :
En période scolaire :
- une journée par mois tel jour de telles heures à telles heures
- deux journées par mois tel jour de telles heures à telles heures
En période de vacances scolaires modalités à préciser : ………………………………….
………………………………………………………………………………………………
Autres modalités : …………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Le droit de visite et d’hébergement est réduit lorsque l’enfant passe moins d’un quart du temps chez le parent et le
reste du temps chez l’autre parent (soit une durée totale inférieure à 91 jours sur une année civile chez le parent chez
qui l’enfant ne réside pas habituellement). Cette situation peut se présenter lorsque le parent n’est que très peu
disponible ou lorsque le parent ne dispose que d’un droit de visite car il ne peut pas recevoir son enfant chez lui
parce que le logement n’est pas adapté.
RÉSIDENCE ALTERNÉE
La résidence de l’enfant / des enfants :
– ..............................................................................................
– ..............................................................................................
– ..............................................................................................
– ..............................................................................................
– ..............................................................................................
est fixée en alternance au domicile de chacun de ses parents selon les modalités suivantes :
En période scolaire : (plusieurs exemples d’organisation au choix )
o une semaine chez l’un des parents suivie d’une semaine chez l’autre, et ainsi de suite en
alternance du ............................... au ...............................
Par exemple : « du vendredi à la sortie des classes au vendredi suivant même heure » ou « du
samedi à 10h au samedi suivant même heure ».
o selon la rotation suivante :
- chez................................................................ du .................. au ...............
- chez l’autre parent, ........................... du .................. au ...............
Exemple d’une organisation sur deux semaines :
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- chez le père du lundi après l’école jusqu’au mercredi matin avant l’école
- chez l’autre parent du mercredi après l’école jusqu’au vendredi avant l’école
- chez le père du vendredi après l’école jusqu’au mercredi matin suivant avant l’école
- chez l’autre parent du mercredi après l’école jusqu’au lundi matin suivant avant
o chez .......................................... du .................. au ...............
- les jours suivants : ...................................
chez l’autre parent, ........................... du .................. au ...............
les jours suivants : .............................................
o Autres modalités : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
En période de vacances scolaires (plusieurs exemples d’organisation au choix ) :
o Pour les vacances scolaires d’une ou deux semaines :
chez ................................. ....................................... la première moitié des vacances les années
paires et la seconde moitié des mêmes vacances les années impaires, chez l’autre parent
……………………… pendant la seconde moitié des vacances les années paires et la première
moitié des mêmes vacances les années impaires.
o Pour les vacances scolaires de plus de deux semaines :
chez ................................. ....................................... le premier et le troisième quart des vacances
les années paires et le deuxième et le quatrième quart des mêmes vacances les années impaires,
chez l’autre parent ……………………….. pendant le premier et le troisième quart des vacances
les années paires et le deuxième et le quatrième quart des mêmes vacances les années impaires.
o Autres modalités : …………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………
Modalités du changement de résidence en période scolaire et en période de vacances
scolaires (plusieurs exemples d’organisation au choix) (facultatif)
o à charge pour le parent débutant sa période d’accueil de l’enfant d’aller le chercher chez
l’autre parent
o à charge pour le parent finissant sa période d’accueil de l’enfant de l’emmener chez l’autre
parent
o possibilité de faire prendre et de faire ramener l’enfant par une personne de confiance au
domicile de l’autre parent (identité de la personne de confiance :
o autres modalités : ………………………………………………………………………..
o En l’absence de l’un des parents pendant la période de résidence de l’enfant/des enfants à son
domicile, celui-ci proposera préférentiellement à l’autre parent de recevoir de l’enfant/les
enfants, ce avant toute autre solution de garde collective ou individuelle.
Les parents conviennent de la répartition suivante de l’avantage fiscal préciser, si ce partage
est envisagé) :
M. ...................................................... (Prénom(s), NOM) / Mme
...................................................... (Prénom(s), NOM) aura ........................... (préciser la part,
par exemple : 0,25) part fiscale, M. ...................................................... (Prénom(s), NOM) / Mme
...................................................... (Prénom(s), NOM) aura ........................... (préciser la part,
par exemple : 0,25) part fiscale.
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RAPPELS LÉGAUX
Aux termes de l’article 227-5 du code pénal, le fait de refuser indûment de représenter un enfant mineur à la
personne qui a le droit de le réclamer est puni d’un an d’emprisonnement et de 15000 euros d’amende. L’article
227-7 du même code prévoit que le fait, par tout ascendant, de soustraire un enfant mineur des mains de ceux qui
exercent l’autorité parentale ou auxquels il a été confié ou chez qui il a sa résidence habituelle, est puni d’un an
d’emprisonnement et de 15 000 euros d’amende. Aux termes de l’article 227-6 du code pénal, le fait, pour une
personne qui transfère son domicile en un autre lieu, alors que ses enfants résident habituellement chez elle, de ne
pas notifier son changement de domicile, dans un délai d’un mois à compter de ce changement, à ceux qui peuvent
exercer à l’égard des enfants un droit de visite ou d’hébergement en vertu d’un jugement ou d’une convention
judiciairement homologuée, est puni de six mois d’emprisonnement et de 7 500 euros d’amende.
3. CONTRIBUTION A L’ENTRETIEN ET L’ÉDUCATION (PENSION
ALIMENTAIRE)
En application de l’article 373-2-2 du code civil, en cas de séparation entre les parents, ou entre ceux-ci et l’enfant,
la contribution à son entretien et son éducation prend la forme d’une pension alimentaire versée, selon le cas, par
l’un des parents à l’autre, ou à la personne à laquelle l’enfant a été confié. L’article 227-4 du code pénal dispose que
le fait, pour une personne tenue de verser une contribution ou des subsides au titre de l’ordonnance de protection
rendue en application de l’article 515-9 du code civil, de ne pas notifier son changement de domicile au créancier
dans un délai d’un mois à compter de ce changement est puni de six mois d’emprisonnement et de 7 500
d’amende.
!
Identification du parent débiteur de la contribution fixée dans la présente convention
!
M.!ou!Mme........................................................................!(Prénom(s),!NOM)!!
Une contribution a-t-elle été déjà fixée par un titre exécutoire ?
Préciser si
oui ou non
Nature du titre exécutoire (jugement, acte notarié ou
titre exécutoire délivré par la caisse)
MONTANT MENSUEL PAR ENFANT DE LA CONTRIBUTION FIXEE PAR LA PRESENTE
CONVENTION
Montant mensuel en euros
Date du premier versement
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MODALITES DE VERSEMENT (facultatif) ET DE REVALORISATION ANNUELLE préciser,
si la revalorisation annuelle est retenue)
La pension alimentaire sera payable :
o par virement bancaire
o par chèque reçu au domicile du créancier
o au plus tard le ................................ (préciser le jour du mois, par exemple : 5) de chaque
mois, les mensualités étant immédiatement exigibles sans mise en demeure préalable
o Le montant de la pension alimentaire sera indexé de plein droit le ................................
(préciser le jour de l’année, par exemple : 1
er
janvier) de chaque année, à compter de la
signature de la présente convention, en fonction de l’évolution de l’indice suivant :
o indice des prix à la consommation des ménages urbains dont le chef de famille est un
ouvrier ou un employé (série France entière hors tabac)
o autre indice (à préciser) : ........................................
INDEXATION DE LA PENSION ALIMENTAIRE
Le nouveau montant pouvant être calculé par application de la formule :
montant de la contribution X nouvel indice
dernier indice connu au jour de la signature de la convention
Le débiteur s’engage à réaliser d’office cette indexation, l’indice pouvant être connu auprès de
l’INSEE, aux numéros de téléphone suivants (serveur vocal 09 72 72 2000 ; Insee contact 09 72 72
4000) ou par internet www.insee.fr ou sur www.service-public.fr
SITUATION FINANCIÈRE DU PARENT DEBITEUR
RESSOURCES
Montant par mois
Revenu professionnel
Prestations sociales en remplacement d’un
revenu professionnel ou pour assurer un revenu
minimum
Autres ressources des CAF (préciser la
prestation reçue) …………….
Revenus fonciers et revenus des capitaux
Avantage en nature
Autres ressources (préciser……)
LES ENFANTS DU PARENT DEBITEUR QUI SONT A SA CHARGE
Nom- Prénoms
Date de
naissance
Lieu de résidence
(Réside principalement
chez son autre parent,
réside sons son toit.)
Montant de la
pension
alimentaire payée
(le cas échéant)
Situation de l’enfant
(scolarisé, étudiant,
demandeur d’emploi, en
activité)
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RESSOURCES PROPRES DE SES ENFANTS A CHARGE
Nom- Prénoms
Ressources propres de l’enfant
(bourse, revenus propres, indemnité
de chômage...)
Montant des ressources par mois
Les parents approuvent l’ensemble des modalités d’exercice de l’autorité parentale contenues
dans cette convention et attestent sur l’honneur y consentir librement.
Par cette convention, les parents s’engagent à saisir conjointement l’organisme débiteur des
prestations familiales du lieu de résidence du parent créancier afin de demander la délivrance
d’un titre exécutoire. En attendant, bien que la convention n’ait pas force exécutoire, les parents
s’engagent à l’appliquer.
En cas de délivrance d’un titre exécutoire, les parents s’engagent à signaler tout changement de
situation à l’organisme débiteur des prestations familiales et à lui transmettre toutes les pièces
justificatives nécessaires.
En cas de refus de délivrance du titre exécutoire, les parents conviennent que cette convention
sera soumise au juge aux affaires familiales pour homologation en application de l’article 373-2-
7 du code civil. Ils s’engagent à déposer une requête conjointe aux fins d’homologation de leur
accord parental.
Convention faite à ................................................... le ...................................................
Nom et signature de M. .................................. (prénom(s), NOM) / Mme ..................................
(prénom(s), NOM)
Nom et signature de M. .................................. (prénom(s), NOM) / Mme ..................................
(prénom(s), NOM)
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