INFORMATIONS PERSONNELLES
PRÉFECTURE DE L’HÉRAULT Direction des migrations et de l’intégration (Bureau de l’admission au séjour)
DEMANDE DE TITRE DE SÉJOUR
« SCIENTIFIQUE ET CONJOINT DE SCIENTIFIQUE »
Première demande
Changement de statut
Renouvellement
Scientifique
Etudiantscientifique
Scientifique
Conjoint de scientifique
Conjoint de scientifique
Date d’entrée en France (JJ/MM/AAAA) :
Madame
(ville) (pays)
Civilité : Monsieur
NOM :
PRÉNOM(s) :
NATIONALITÉ :
DATE ET LIEU DE NAISSANCE :
Né(e) le :
à :
si marié :
NOM DE L’ÉPOUX(SE) :
PRÉNOM DE L’ÉPOUX(SE) :
(NOM)
(Prénom)
ADRESSE
Si vous êtes hébergé(e) :
CHEZ : M./Mme
N° Rue
Résidence/Bâtiment/N° d’appartement...
Ville
Code Postal
TÉLÉPHONE : EMAIL:
N° EURAXESS/FnaK :
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(JJ/MM/AAAA)
Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Pacsé(e) Autre :
J’atteste que les informations fournies ci-dessus sont exactes.
SIGNATURE (après impression du formulaire)
LES DOSSIERS DOIVENT ÊTRE COMPLETS ET DÉPOSÉS IMPERATIVEMENT EN PERSONNE
Lien de parenté
NOM ET PRÉNOM
PAYS DE DOMICILE
(Veuillez cocher la case
correspondante)
France
Étranger
Conjoint
1
2
3
4
5
Père
Mère
1
2
3
4
INFORMATIONS CONCERNANT MA FAMILLE
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