INFORMATIONS PERSONNELLES
PRÉFECTURE DE L’HÉRAULT Direction des migrations et de l’intégration (Bureau de l’admission au séjour)
DEMANDE DE TITRE DE SÉJOUR
« SCIENTIFIQUE ET CONJOINT DE SCIENTIFIQUE »
Première demande
Changement de statut
Renouvellement
Scientifique
Etudiantscientifique
Scientifique
Conjoint de scientifique
Conjoint de scientifique
Date d’entrée en France (JJ/MM/AAAA) :
Madame
(ville) (pays)
Civilité : Monsieur
NOM :
PRÉNOM(s) :
NATIONALITÉ :
DATE ET LIEU DE NAISSANCE :
Né(e) le :
à :
si marié :
NOM DE L’ÉPOUX(SE) :
PRÉNOM DE L’ÉPOUX(SE) :
(NOM)
(Prénom)
ADRESSE
Si vous êtes hébergé(e) :
CHEZ : M./Mme
N° Rue
Résidence/Bâtiment/N° d’appartement...
Ville
Code Postal
TÉLÉPHONE : EMAIL:
N° EURAXESS/FnaK :
Ce formulaire doit être rempli avec ACROBAT READER© avant impression : https://get.adobe.com/fr/reader/
(JJ/MM/AAAA)
Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Pacsé(e) Autre :
J’atteste que les informations fournies ci-dessus sont exactes.
SIGNATURE (après impression du formulaire)
LES DOSSIERS DOIVENT ÊTRE ENVOYÉS COMPLETS
Lien de parenté
NOM ET PRÉNOM
PAYS DE DOMICILE
(Veuillez cocher la case
correspondante)
France
Étranger
Conjoint
1
2
3
4
5
Père
Mère
1
2
3
4
INFORMATIONS CONCERNANT MA FAMILLE
ATTENTION
Page suivante à imprimer et signer à l'encre noir dans le cadre prévu à cet
effet(NE RIEN COLLER SUR LA PAGE) Please print and sign the next
page in black ink in the space provided (DO NOT STICK ANYTHING ON
THE PAGE)
ACQUISITION PHOTO ET SIGNATURE
ACQUISITION PHOTO ET SIGNATURE
La sig
nature doit être apposée ci-dessus
à l’encre noire et de manière appuyée
sans déborder du cadre.
SIGNAT
URE DU DEMANDEUR
PHOT
OGRAPHIE
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