Le traitement de vos données à caractère personnel est mis en œuvre conformément aux dispositions de la loi "informatique et libertés" du 6 janvier 1978 modifiée et au
Règlement européen (UE) dit RGPD n°2016/679. Conformément à ces textes vous bénéficiez notamment d'un droit d'accès et de rectification aux informations qui vous
concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant au délégué à la protection des données de l'organisme dont vous dépendez. Vous trouverez plus d’informations
sur le traitement de vos données personnelles et sur vos droits en cliquant sur le lien suivant : https://www.acoss.fr/home/politique-de-confidentialite.html
AIDE FINANCIERE EXCEPTIONNELLE COVID-19
Action Sociale
COTISANT
Nom : ………………………………………..….………….… Prénom : …………………….…….……………….
N° de Sécurité Sociale : |__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__|__| |__|__|__| |__|__|
N° de compte TI (entre 12 et 18 caractères maximum) : |__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Catégorie : Artisan/Commerçant (A/C) ☐ Profession Libérale (PL) ☐ Autoentrepreneur (A/C) ☐ Autoentrepreneur (PL) ☐
Adresse de domicile : ………………………………………………………………………………………………………
Ville : ……………………………………… Code postal : |__|__| |__|__|__|
: |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__|
: |__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__|
Courriel :……………………………………………………..
Situation familiale : Célibataire ☐ Marié(e) ☐ En concubinage ☐ Pacsé(e) ☐ Divorcé(e) ☐ Veuf(ve) ☐
Nombre de personnes à charge : |__|__|
Êtes-vous propriétaire de votre logement ? Oui ☐ Non ☐
ENTREPRISE
Nom de l’entreprise : ………………………………………………………………………………………………………
Adresse de l’entreprise : …………………………………………………………………………………………..……….
Ville : ……………………………………… Code postal : |__|__| |__|__|__|
Nature de l’activit
é principale : ………………………...….
Nombre de personnes travaillant dans l’entreprise (autre que le chef d’entreprise) : |__|__|
Êtes-vous propriétaire de vos locaux professionnels ? Oui ☐ Non ☐
Exercez-vous une autre activité professionnelle ? Oui ☐ Non ☐
FOYER
Nom (conjoint/e) : ………………………………………….. Prénom (conjoint/e) : ………..…………..………..………………
Votre conjoint participe-t-il à l’activité de l’entreprise ? Oui ☐ Non ☐
Si oui, quel est son statut ? ……………………………………………........
Votre entreprise est la source directe et unique de revenus pour votre foyer : Oui ☐ Non ☐
Avez-vous des enfants à charge de moins de 16 ans et/ou en situation de handicap : Oui ☐ Non ☐
Bénéficiez-vous de minimas sociaux ? (Rsa, CMU-C ou Complémentaire Santé Solidaire, Prime d’activité, période de chômage
dans les 6 derniers mois, …) : Oui ☐ Non ☐
IMPACT CRISE COVID 19
Cessation totale provisoire d’activité : ☐ Oui ☐ Non
• Votre entreprise a été créée avant le 1er mars 2019 : Perte de chiffres d’affaires en comparaison des deux périodes comprises
entre le 1er - 31 mars 2019 et celle du 1er - 31 mars 2020 : ….. % de perte
• Votre entreprise a été créée après le 1er mars 2019 : Perte de chiffre d’affaires en comparaison entre le chiffre d’affaires mensuel
moyen de la période allant de la date de création au 1e mars 2020 et celui du 1er - 31 mars 2020 : ….. % de perte
Chi
ffre d’affaires 2019 (si disponible) : ………………..€ - Revenu professionnel 2019 : ……………….€
Chiffre d’affaires 2018 : ………………..€ - Revenu professionnel 2018 : ……………….€
Pièces justificatives à joindre :
• RIB personnel
• Dernier avis d’imposition (accessible sur l’espace fiscal personnel https://www.impots.gouv.fr/portail/
)
En
signant ce document, j’accepte que les informations recueillies me concernant soient conservées, et envoyées à d’autres organismes
publics et j’accepte de recevoir des propositions d’aides et/ou d’offres de services.
Je déclare sur l’honneur l’exactitude des renseignements portés sur cette déclaration.
Fa
it à : ………………………. Le : .…/……/………
Signature :
