ADRESSE
Civili : Monsieur Madame Date d’entrée en France : (JJ/MM/AAAA)
NOM :
PRÉNOM(s) :
NATIONALITÉ :
DATE ET LIEU DE NAISSANCE :
(e) le (JJ/MM/AAAA) à (ville) (pays)
Si MARIÉ(e) -
NOM DE L’ÉPOUX(SE) :
PRÉNOM D’ÉPOUX(SE) :
Si vous êtes hébergé(e) : CHEZ M./Mme :
Rue
Code Postal :
Ville :
TELEPHONE : MAIL :
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PRÉFECTURE DE L’HÉRAULT Direction des migrations et de l’intégration (Bureau de l’admission au séjour)
DEMANDE DE CARTE DE SÉJOUR
« ÉTUDIANT EN RECHERCHE D’EMPLOI » (ex APS)
INFORMATIONS PERSONNELLES
Page 1/3
Résidence/Immeuble…
libataire Marié(e) Divorcé(e) Pacsé(e) Autre……
Lien de paren
NOM ET PRÉNOM
PAYS DE DOMICILE
(veuillez cocher la case
correspondante)
France
Conjoint
Enfants
1
2
3
4
5
Père
Mère
Frères et sœurs
1
2
3
4
INFORMATIONS CONCERNANT MA FAMILLE
Page 2/3
Année scolaire
Formation
Etablissement
Niveau
Résultat
Licence d’histoire
Université de Montpellier
L1
Admis/Non
admis
2020/2021
Admis
Non admis
2019/2020
Admis
Non admis
2018/2019
Admis
Non admis
2017/2018
Admis
Non admis
2016/2017
Admis
Non admis
2015/2016
Admis
Non admis
INFORMATIONS CONCERNANT VOTRE CURSUS DEPUIS VOTRE ARRIVÉE EN FRANCE
Texte à réécrire, dater et signer (après impression):
« Je sollicite ce jour un titre de jour « étudiant en recherche d’emploi » et m’engage à envoyer la
copie du diplôme requis (MASTER ou équivalent, réussite M2 non acceptée) dès son obtention »
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Date et signature :
Remplir à la main après impression du document
Remplir à la main après impression du document
ATTENTION
Page suivante à imprimer et signer à l'encre noire dans le cadre prévu à cet effet
(Ne rien coller sur la page)
Print and sign the next page in black ink in the space provided
(Do not stick anything on the page)
ACQUISITION PHOTO ET SIGNATURE
ACQUISITION PHOTO ET SIGNATURE
La sig
nature doit être apposée ci-dessus
à l’encre noire et de manière appuyée
sans déborder du cadre.
SIGNAT
URE DU DEMANDEUR
PHOT
OGRAPHIE
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