DEMANDE DE LAIDE A LA CREATION ET A LA REPRISE D’UNE ENTREPRISE (ACRE) POUR
LES AUTO-ENTREPRENEURS
RESERVE A l’URSSAF
Déclaration n° ……………………………….....
Reçue le …………………………..…………….
Transmise le ……………..……………...……..
DECLARATION RELATIVE AU DEMANDEUR
NOM DE NAISSANCE ……………………………………………………………………………….…
Prénoms ……………………………………………………………………………………………..…
Numéro de Sécurité Sociale du demandeur :
Domicile : rés., bât., n°, voie, lieu ……………………………………………………………………....
Code postal
Commune / Pays ……………………………………………………..
Nom d’usage …………………………………………………………………………………………….
Nationalité ………………………………… Sexe
M F
Né(e) le / /
Numéro de téléphone personnel :
Personne sans domicile stable (Ambulant) Commune ou code postal de l’activité
principale ………………………………………………………………………..
..
Mineur émancipé autorisé à être commerçant par décision judiciaire
Code postal
Nom de la commune ………………………………………………………………
SITUATION DU DEMANDEUR
1
Demandeur d’emploi indemnisé ou indemnisable
Demandeur d’emploi non indemnisé inscrit à Pôle Emploi six mois au cours des dix-huit
derniers mois
Bénéficiaire : - du RSA - de l’ASS
Jeune de 18 à 25 ans révolus
Personne de moins de 30 ans non indemnisée ou reconnue handicapée
Salarié ou personne licenciée d’une entreprise en redressement, liquidation judiciaire ou
sauvegarde qui reprend l’activité de l’entreprise
Les personnes ayant conclu un contrat d'appui au projet d'entreprise (mentionné à l'article
L. 127-1 du code de commerce), sous réserve qu'elles remplissent l'une des conditions
prévues ci-dessus à la date de conclusion de ce contrat ;
Personne créant une entreprise implantée au sein d’un quartier prioritaire de la politique
de la ville
Bénéficiaire de la Prestation partagée d’éducation de l’enfant (PrePare).
3
P
OUR UNE SOCIETE
Le demandeur :
gérant associé unique d’EURL exerçant sous le régime auto-entrepreneur
Dénomination sociale le cas échéant : ………………………………………………..
2
4
5
Le demandeur est en cours d’accompagnement dans le cadre du parcours NACRE
Nombre d’emplois (y compris le demandeur ) : - créés I_I_I (en cas de création)
Niveau de formation (cf. notice) I_I
Motif d’inscription à Pôle Emploi (cf. notice) I_I
- repris I_I_I (en cas de reprise)
que les renseignements ci-dessus sont exacts, sous peine des sanctions prévues par la loi.
Date : / /
La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée, relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses des personnes physiques à ce questionnaire. Elle leur garantit un droit d’accès et de rectification, pour les données
les concernant, auprès des organismes destinataires de ce formulaire.
Demande de l’ACRE au moment de la création d’activité : ………………………………………………………………………
Demande de l’ACRE postérieure au dépôt de à la création d’activité (dans les 45 jours suivant la déclaration d’entreprise).
Préciser le numéro SIRET de l’entreprise
Création d’une entreprise individuelle : compléter les cadres 1, 2, 4 et
5.
Création ou reprise d’une société : compléter tous les cadres de 1 à 5
CADRE RESERVE A L’URSSAF
Demande acceptée
Demande refusée
N° d’enregistrement du dossier …………………………………………………… Date IIIIIIIII
Mettre un "x" dans les cases à cocher que vous souhaitez sélectionnez
Qualification du dernier Emploi occupé (cf. notice) I_
Date d’inscription à Pôle emploi : le /
/
SITUATION DU DEMANDEUR
PIECES JUSTIFICATIVES A PRODUIRE (photocopie)
2
Demandeur d’emploi indemnisé
Demandeur d’emploi non indemnisé inscrit à Pôle Emploi six mois au cours des dix-huit derniers mois
Bénéficiaire du Revenu de Solidarité Active (RSA), ou de l’Allocation de Solidarité Spécifique
Jeune de 18 à 25 ans révolus
Personne de moins de 30 ans non indemnisée (durée d’activité insuffisante pour l’ouverture de droits) ou
reconnue handicapée
Salarié ou personne licenciée d’une entreprise en sauvegarde, redressement ou en liquidation judiciaire
qui reprend l’activité de l’entreprise
Les personnes ayant conclu un contrat d'appui au projet d'entreprise (mentionné à l'article L. 127-1 du
code de commerce), sous réserve qu'elles remplissent l'une des six conditions prévues ci-dessus à la date
de conclusion de ce contrat
Personne créant une entreprise implantée au sein d’un quartier prioritaire de la politique de la ville
(QPPV)
Bénéficiaire de la prestation partagée d’éducation de l’enfant (PrePare).
Notification d’ouverture de droit ou dernier titre de paiement
Historique de l’inscription à Pôle Emploi
Attestation justifiant la qualité d’allocataire ou de bénéficiaire des aides mentionnées
Pour les moins de 26 ans, la pièce d’identité attestant de la date de naissance suffit
Pour les 26 à moins de 30 ans : attestation sur l’honneur de non indemnisation par le régime d’assurance
chômage ou contrat de travail accompagné de toute pièce attestant de sa rupture ; pour une personne
handicapée, justificatif de reconnaissance de personne handicapée délivrée par la commission
départementale des droits et de l’autonomie.
Copie du jugement d’ouverture de la procédure de liquidation judiciaire ou à défaut une attestation du
liquidateur, de l’administrateur judiciaire ou du juge commissaire
Copie du contrat d’appui
Justification de l’adresse de l’établissement où s’exerce l’activité dans le QPPV
Notification d’ouverture du droit à la prestation ou titre du dernier paiement
Si l’exercice se fait en société : fournir les statuts de l’EURL
4
Codes Niveau de formation initiale :
1 : Au moins Bac plus 3 5 : Niveau CAP, BEP sans
2 : Bac plus 2 diplôme
3 : Niveau Bac ou équivalent 6 : Niveau inférieur au CAP, BEP
4 : CAP, BEP avec diplôme ou 7 : Etudes primaires
équivalent
Codes Motif d’inscription à Pôle Emploi :
1 : Licenciement économique 6 : Fin de mission d’intérim
2 : Rupture conventionnelle du
7 : Recherche d’un premier
contrat de travail emploi
3 : Autre licenciement 8 : Fin de période d’inactivité
4 : Suite à démission 9 : Fin de contrat aidé
5 : Fin de CDD 0 : Autre motif :
Codes Qualification du dernier emploi occupé :
1 : Ouvrier 5 : Artisan, commerçant
2 : Employé, Technicien 6 : Profession libérale
3 : Agent de maîtrise 7 : Agriculteur
4 : Profession intermédiaire, 8 : Sans qualification
cadre
NOTICE DEMANDE DE L’AIDE A LA CREATION ET A LA REPRISE D’UNE ENTREPRISE (ACRE) POUR LES
AUTO-ENTREPRENEURS
L’Aide aux créateurs ou repreneurs d’une entreprise pour les travailleurs indépendants relevant du statut auto-entrepreneur (AE)
L’ACRE des auto-entrepreneurs consiste en un allégement des cotisations sociales pour une durée de 12 mois
Sous certaines conditions, vous pouvez bénéficier du nouvel accompagnement pour la création et la reprise d’entreprise (NACRE). Pour plus d’informations, vous pouvez consulter le site www.entreprises.gouv.fr/nacre
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