24. Ці былі Вы раней у Рэспубліцы Беларусь/Have you ever been to the Republic of Belarus
так/yes не/no
калі так, вызначце тэрмін, месца і мэту апошняга візіту/if yes, please specify dates, places and purpose of your previous visit
з/from .......................................... па/till ......................................... дзе/where .................................................................... мэта вiзiту/purpose of visit .......................................................................
25. Папярэднія візіты ў Рэспубліку Беларусь на працягу бягучага года i агульны тэрмiн часовага знаходжання/Previous stays in the Republic of
Belarus within a current year and the aggregate term of temporary stay
1) з/from ................................... па/until ..................................
2) з/from ................................... па/until ..................................
3) з/from ................................... па/until ..................................
4) з/from .................................. па/until ..................................
5) з/from .................................. па/until ..................................
6) з/from .................................. па/until ..................................
агульны тэрмiн часовага знаходжання/
the aggregate term of temporary stay
26. Ці было Вам адмоўлена ў беларускай візе або віза была анулявана/Have your Belarusian visa request been ever refused or your visa was cancelled
так/yes не/no
калі так, вызначце дату/if yes, specify the date ..........................................................
27. Ці падпадалі Вы падчас ранейшага знаходжання на тэрыторыі Рэспублікі Беларусь пад адказнасць за парушэнне беларускага заканадаўства/
Have you ever been charged with violating the Belarusian law while in Belarus
так/yes не/no
калі так, вызначце калi/if yes, specify when .............................................. i дзе/and where .................................................................................................
Станоўчы адказ на пытанне не вядзе да абавязковай адмовы ў выдачы візы, аднак у гэтым выпадку пажадана Ваша асабістая прысутнасць з мэтай
правядзення інтэрв’ю з консульскім работнікам/Positive answer will not necessarily affect negatively the consideration of a visa request, but in this case
your presence is requested for an interview with a consular officer
28. Ці былі Вы дэпартаваны з якой-небудзь краіны/Have you ever been deported from any country
так/yes не/no
калі так, вызначце калi/if yes, specify when ............................................... i з якой краіны/and from which country .............................................................................................................
29. Транспартны сродак, які прадугледжаны для ўезду ў Рэспубліку Беларусь/
Means of transport available for your entrance to the Republic of Belarus
30. Mаршрут руху/Itinerary
31. Сродкі да існавання падчас знаходжання ў Рэспубліцы Беларусь/
Means available for stay in the Republic of Belarus
32. Звесткi аб дагаворы медыцынскага страхавання/Medical insurance
information
страхавая арганiзацыя (назва, адрас, тэлефон)/insurance company (name,
address, phone) ..................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
сапраўдны з/valid from .................................................. па/until ......................................................
наяўныя сродкі/cash
крэдытныя карткі/credit cards
дарожныя чэкі/travel cheques
банкаўскiя чэкі/bank cheques
зваротны білет/return ticket
пражыванне/accommodation
33. Сямейнае становішча/Marital status
знаходжуся ў шлюбе/married не знаходжуся ў шлюбе/single разведзены(а)/divorced удавец (удава)/widow(er)
34. Прозвішча мужа (жонкі)/Spouse’s family name
35. Прозвішча мужа (жонкі) пры нараджэнні/Spouse’s last name by birth
36. Імя і іншыя імёны мужа (жонкі)/Spouse’s first and other names
37. Грамадзянства(ы) мужа (жонкі)/Spouse’s citizenship(s)
38. Дата нараджэння мужа (жонкі)/
Spouse’s date of birth
39. Месца нараджэння мужа (жонкі)/Spouse’s place of birth
краіна/country ................................................................................. горад/city ............................................................................................................
вобласць (раён)/region .....................................................................................................................................................................................................
40. Калi Вас суправаджаюць дзецi i яны ўнесены ў Ваш пашпарт, запоўнiце таблiцу/If you are accompanied by children and they are included in your
passport fill in the table below
Дата i месца нараджэння/Date and place of birth
41. Дэкларацыя/Declaration
Я заяўляю, што інфармацыя, якая змешчана ў гэтай анкеце, з’яўляецца дакладнай і праўдзівай. Я ведаю, што паведамленне
непраўдзівых звестак альбо адмаўленне ад прадстаўлення неабходных дакументаў можа служыць падставай для адмовы ва
ўездзе ў Рэспубліку Беларусь. Я таксама папярэджаны, што, калі гэтая інфармацыя будзе прызнана недакладнай, віза можа быць
анулявана ў любы момант. Я абавязуюся па прыбыцці ў Рэспубліку Беларусь ва ўстаноўленым парадку аформіць рэгістрацыю і
пакінуць яе тэрыторыю да заканчэння тэрміну дзеяння візы. Я папярэджаны аб неабходнасці мець падчас паездкі медыцынскую
страхоўку, якая адпавядае заканадаўству Рэспублікі Беларусь /
I declare that information in this application is true and correct. I am aware that any false statements or refusal to submit the necessary
documents may lead to withholding a permit to enter Belarus. I am also warned that if this information is found to be incorrect, the visa
may be cancelled at any time. On arrival to the Republic of Belarus I will register according to the established procedure and leave the
territory of the Republic of Belarus before my visa expires. I am aware that during my travel I need to have a medical insurance that
corresponds to the requirements of Belarusian legislation.
42. Асабісты подпіс/Signature
43. Дата падпiсання/Date of signature
