Fillable Dnh cho Ngi Nui Nng in (ACEs Aware)

Fill Online, Printable, Fillable, Blank Dnh cho Ngi Nui Nng in (ACEs Aware) Form

Use Fill to complete blank online ACES AWARE pdf forms for free. Once completed you can sign your fillable form or send for signing. All forms are printable and downloadable.

Dnh cho Ngi Nui Nng in (ACEs Aware)

On average this form takes 54 minutes to complete

The Dnh cho Ngi Nui Nng in (ACEs Aware) form is 24 pages long and contains:

  • 0 signatures
  • 0 check-boxes
  • 217 other fields

Country of origin: US
File type: PDF

Use our library of forms to quickly fill and sign your ACEs Aware forms online.

BROWSE ACES AWARE FORMS

Related forms
Fill has a huge library of thousands of forms all set up to be filled in easily and signed.
Fill in your chosen form
Sign the form using our drawing tool
Send to someone else to fill in and sign.
find another form
 
ß(Pediatric ACEs and Relevant Life Events Screener) (PEARLS) – Trẻ Em (Child)
Dành cho Người Nuôi Nấng điền
Ngày Hôm Nay:
Tên của đứa trẻ
: Ngày tháng năm sinh:
Tên của quý vị: M
ối liên hệ với đứa trẻ:
Nhiều gia đình gặp những chuyện căng thẳng trong cuộc sống. Dần dần các trải nghiệm này có thể ảnh hưởng đến
sức khỏe thể chất và tinh thần của con quý vị. Chúng tôi muốn hỏi quý vị một số câu hỏi về con quý vị để có thể
giúp em sống khỏe mạnh nhất ở mức có thể. Kể từ khi con quý vị chào đời, có khi nào con quý vị chứng kiến hoặc
có mặt khi các sự kiện sau đây xảy ra hay không? Vui lòng tính đến cả những sự việc hiện tại và trước đây. Vui lòng
lưu ý, một số câu hỏi có hơn một phần được tách riêng bằng từ "HOẶC". Nếu quý vị trả lời "Có" cho bất kỳ phần nào của
câu hỏi, thì câu trả lời cho toàn bộ câu hỏi đó là "Có".
Phần 1
§ Con quý vị có bao giờ sống với cha (mẹ)/người nuôi nấng từng đi tù/bị giam giữ không?
§ Quý vị có nghĩ rằng con quý vị từng cảm thấy không được quan tâm chú ý, không được yêu thương và/hoặc không được bảo vệ
không?
§ Con quý vị có bao giờ sống với cha (mẹ)/người nuôi nấng có các vấn đề về sức khỏe tâm thần không? (ví dụ như bị trầm cảm, mất
trí, rối loạn lưỡng cực, PTSD, hay chứng rối loạn lo âu)
§ Cha (mẹ)/người nuôi nấng có bao giờ lăng mạ, hạ thấp nhân phẩm, hoặc dè bỉu con quý vị không?
§ Cha (mẹ) đẻ của đứa trẻ hoặc bất kỳ người nuôi nấng nào đã từng, hoặc hiện đang gặp vấn đề về nghiện rượu, chất kích thích bất
hợp pháp hay sử dụng thuốc theo toa không?
§ Con quý vị có bao giờ thiếu sự chăm sóc thích hợp của người nuôi nấng không (chẳng hạn như không được bảo vệ tránh các tình
huống nguy hiểm, hoặc không được trông nom chăm sóc khi đau bệnh hay gặp thương tích, ngay cả khi có nguồn trợ giúp)?
§ Con quý vị có bao giờ bắt gặp hoặc nghe thấy cha (mẹ)/người nuôi nấng bị người lớn khác la mắng, chửi thề, lăng mạ hay hạ nhục
không? HOẶC Con quý vị có bao giờ bắt gặp hoặc nghe thấy cha (mẹ)/người nuôi nấng bị tát, đá, đấm, đánh đập hoặc bị làm hại
bằng vũ khí không?
§ Trong hộ gia đình có người lớn nào thường xuyên hoặc rất thường xuyên xô đẩy, túm lấy, tát, hoặc ném đồ vật vào con quý vị không?
HOẶC Trong gia đình có người lớn nào từng đánh con quý vị mạnh tới mức để lại dấu vết trên người em hoặc gây thương tích cho
em không? HOẶC Trong gia đình có người lớn nào từng đe dọa con quý vị hoặc có cách hành xử khiến con quý vị lo sợ em có thể bị
tổn thương không?
§ Con quý vị có bao giờ bị lạm dụng tình dục không? Ví dụ, có ai đụng chạm con quý vị hoặc đề nghị con quý vị đụng chạm vào người
đó mặc dù em không muốn, hoặc khiến con quý vị cảm thấy bất an, hay có ai tìm cách hoặc thực sự đã sinh hoạt tình dục qua đường
miệng, hậu môn, hay âm đạo với con quý vị không?
§ Có bao giờ có những thay đổi đáng kể về mối quan hệ tình cảm của (những) người nuôi nấng đứa trẻ không? Ví dụ, cha (mẹ)/người
nuôi nấng ly hôn hoặc ly thân, hoặc người yêu chuyển vào hoặc chuyển ra khỏi nhà?
Cộng các câu trả lời "có" cho mục đầu tiên này:
Vui lòng tiếp
tục điền phần còn lại của bản câu hỏi ở trang mặt sau.
Vietnamese)2020)
Child (Parent/Caregiver Report) – Deidentified
Phần 2
§ Con quý vị có bao giờ bắt gặp hay nghe thấy hành động bạo lực, hoặc là nạn nhân bạo lực trong khu phố, cộng đồng, hay trường học
của quý vị không? (ví dụ, là đối tượng bị ức hiếp, hành hung, hoặc các hành động bạo lực khác, chiến tranh hoặc khủng bố)
§ Con quý vị có bao giờ bị phân biệt đối xử không (chẳng hạn như bị gây khó dễ hoặc làm cho em cảm thấy bị hạ thấp nhân phẩm hay
không hòa nhập vì sắc tộc, chủng tộc, nhận dạng giới tính, xu hướng tính dục, tôn giáo, các khiếm khuyết trong học tập, hoặc tình
trạng khuyết tật)?
§ Con quý vị có bao giờ gặp rắc rối về gia cư không (ví dụ như là người vô gia cư, không có nơi cư ngụ cố định, chuyển nơi ở hơn hai
lần trong vòng sáu tháng, bị yêu cầu rời khỏi nhà thuê hoặc tịch thu nhà thế nợ, hoặc phải sống cùng với nhiều gia đình hoặc các
thành viên gia đình)?
§ Quý vị có bao giờ lo ngại con quý vị không có đủ đồ ăn hoặc hết đồ ăn cho con quý vị trước khi quý vị có thể mua thêm không?
§ Con quý vị có bao giờ bị tách khỏi cha (mẹ) hoặc người nuôi nấng của em vì lý do di trú hay sắp xếp chăm nuôi tạm thời không?
§ Con quý vị có bao giờ sống với cha (mẹ)/người nuôi nấng bị tàn tật hay có bệnh tật nghiêm trọng không?
§ Con quý vị có bao giờ sống cùng với cha (mẹ)/người nuôi nấng đã qua đời không?
Cộng các câu trả lời "có" cho mục đầu tiên này:
Child (Parent/Caregiver Report) – Deidentified
Vietnamese)2020)
Tài Liệu Sàng Lọc ACE Trẻ Em và Các Sự Kiện Liên Quan Trong Đời
(Pediatric ACEs and Relevant Life Events Screener)
(PEARLS) – Trẻ Em (Child)
Dành cho Người Nuôi Nấng điền
Ngày Hôm Nay:
Tên của đứa trẻ: Ngày
tháng năm sinh:
Tên của quý vị: Mối liên hệ v
ới đứa trẻ:
Nhiều gia đình gặp những chuyện căng thẳng trong cuộc sống. Dần dần các trải nghiệm này có thể ảnh hưởng đến
sức khỏe thể chất và tinh thần của con quý vị. Chúng tôi muốn hỏi quý vị một số câu hỏi về con quý vị để có thể
giúp em sống khỏe mạnh nhất ở mức có thể. Kể từ khi con quý vị chào đời, có khi nào con quý vị chứng kiến hoặc
có mặt khi các sự kiện sau đây xảy ra hay không? Vui lòng tính đến cả những sự việc hiện tại và trước đây. Vui lòng
lưu ý, một số câu hỏi có hơn một phần được tách riêng bằng từ "HOẶC". Nếu quý vị trả lời "Có" cho bất kỳ phần nào của
câu hỏi, thì câu trả lời cho toàn bộ câu hỏi đó là "Có".
Phần 1 Vui lòng đánh dấu “Có” cho câu thích hợp.
§ Con quý vị có bao giờ sống với cha (mẹ)/người nuôi nấng từng đi tù/bị giam giữ không?
Có Không
☐
§ Quý vị có nghĩ rằng con quý vị từng cảm thấy không được quan tâm chú ý, không được yêu thương và/hoặc không
được bảo vệ không?
Có Không
☐
§ Con quý vị có bao giờ sống với cha (mẹ)/người nuôi nấng có các vấn đề về sức khỏe tâm thần không? (ví dụ như bị
trầm cảm, mất trí, rối loạn lưỡng cực, PTSD, hay chứng rối loạn lo âu)
Có Không
☐
§ Cha (mẹ)/người nuôi nấng có bao giờ lăng mạ, hạ thấp nhân phẩm, hoặc dè bỉu con quý vị không?
Có Không
☐
§ Cha (mẹ) đẻ của đứa trẻ hoặc bất kỳ người nuôi nấng nào đã từng, hoặc hiện đang gặp vấn đề về nghiện rượu,
chất kích thích bất hợp pháp hay sử dụng thuốc theo toa không?
Có Không
☐
§ Con quý vị có bao giờ thiếu sự chăm sóc thích hợp của người nuôi nấng không (chẳng hạn như không được bảo vệ
tránh các tình huống nguy hiểm, hoặc không được trông nom chăm sóc khi đau bệnh hay gặp thương tích, ngay cả
khi có nguồn trợ giúp)?
Có
Không
☐
§ Con quý vị có bao giờ bắt gặp hoặc nghe thấy cha (mẹ)/người nuôi nấng bị người lớn khác la mắng, chửi thề, lăng
mạ hay hạ nhục không? HOẶC Con quý vị có bao giờ bắt gặp hoặc nghe thấy cha (mẹ)/người nuôi nấng bị tát, đá,
đấm, đánh đập hoặc bị làm hại bằng vũ khí không?
Có Không
☐
§ Trong hộ gia đình có người lớn nào thường xuyên hoặc rất thường xuyên xô đẩy, túm lấy, tát, hoặc ném đồ vật vào
con quý vị không? HOẶC Trong gia đình có người lớn nào từng đánh con quý vị mạnh tới mức để lại dấu vết trên
người em hoặc gây thương tích cho em không? HOẶC Trong gia đình có người lớn nào từng đe dọa con quý vị
hoặc có cách hành xử khiến con quý vị lo sợ em có thể bị tổn thương không?
Có Không
☐
§ Con quý vị có bao giờ bị lạm dụng tình dục không? Ví dụ, có ai đụng chạm con quý vị hoặc đề nghị con quý vị đụng
chạm vào người đó mặc dù em không muốn, hoặc khiến con quý vị cảm thấy bất an, hay có ai tìm cách hoặc thực
sự đã sinh hoạt tình dục qua đường miệng, hậu môn, hay âm đạo với con quý vị không?
Có Không
☐
§ Có bao giờ có những thay đổi đáng kể về mối quan hệ tình cảm của (những) người nuôi nấng đứa trẻ không? Ví
dụ, cha (mẹ)/người nuôi nấng ly hôn hoặc ly thân, hoặc người yêu chuyển vào hoặc chuyển ra khỏi nhà?
Có Không
☐
Quý vị trả lời “Có” cho bao nhiêu câu trong Phần 1?
Vui lòng tiếp tục điền phần còn lại của bản câu hỏi ở trang mặt sau.
Child (Parent/Caregiver Report) – Identified )
Vietnamese)2020)
)
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
Phần 2 Vui lòng đánh dấu “Có” cho câu thích hợp.
§ Con quý vị có bao giờ bắt gặp hay nghe thấy hành động bạo lực, hoặc là nạn nhân bạo lực trong khu phố, cộng
đồng, hay trường học của quý vị không? (ví dụ, là đối tượng bị ức hiếp, hành hung, hoặc các hành động bạo lực
khác, chiến tranh hoặc khủng bố)
Có Không
☐
§ Con quý vị có bao giờ bị phân biệt đối xử không (chẳng hạn như bị gây khó dễ hoặc làm cho em cảm thấy bị hạ
thấp nhân phẩm hay không hòa nhập vì sắc tộc, chủng tộc, nhận dạng giới tính, xu hướng tính dục, tôn giáo, các
khiếm khuyết trong học tập, hoặc tình trạng khuyết tật)?
Có
Không
☐
§ Con quý vị có bao giờ gặp rắc rối về gia cư không (ví dụ như là người vô gia cư, không có nơi cư ngụ cố định,
chuyển nơi ở hơn hai lần trong vòng sáu tháng, bị yêu cầu rời khỏi nhà thuê hoặc tịch thu nhà thế nợ, hoặc phải
sống cùng với nhiều gia đình hoặc các thành viên gia đình)?
Có Không
☐
§ Quý vị có bao giờ lo ngại con quý vị không có đủ đồ ăn hoặc hết đồ ăn cho con quý vị trước khi quý vị có thể mua
thêm không?
Có Không
☐
§ Con quý vị có bao giờ bị tách khỏi cha (mẹ) hoặc người nuôi nấng của em vì lý do di trú hay sắp xếp chăm nuôi tạm
thời không?
Có Không
☐
§ Con quý vị có bao giờ sống với cha (mẹ)/người nuôi nấng bị tàn tật hay có bệnh tật nghiêm trọng không?
Có Không
☐
§ Con quý vị có bao giờ sống cùng với cha (mẹ)/người nuôi nấng đã qua đời không?
Có Không
☐
Quý vị trả lời “Có” cho bao nhiêu câu trong Phần 2?
Child (Parent/Caregiver Report) – Identified )
Vietnamese)2020)
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
Tài Liệu Sàng Lọc ACE Trẻ Em và Các Sự Kiện Liên Quan Trong Đời
(Pediatric ACEs and Relevant Life Events Screener) (PEARLS) – Báo Cáo của
Người Nuôi Nấng Thiếu Niên
(Teen Caregiver Report)
Dành cho Người Nuôi Nấng điền
Ngày Hôm Nay:
Tên của đứa trẻ: Ng
ày tháng năm sinh:
Tên của quý vị: Mối liên
hệ với đứa trẻ:
Nhiều gia đình gặp những chuyện căng thẳng trong cuộc sống. Dần dần các trải nghiệm này có thể ảnh hưởng đến
sức khỏe thể chất và tinh thần của con quý vị. Chúng tôi muốn hỏi quý vị một số câu hỏi về con quý vị để có thể
giúp em sống khỏe mạnh nhất ở mức có thể.
Kể từ khi con quý vị chào đời, có khi nào con quý vị chứng kiến hoặc có mặt khi các sự kiện sau đây xảy ra hay
không? Vui lòng tính đến cả những sự việc hiện tại và trước đây. Vui lòng lưu ý, một số câu hỏi có hơn một phần được
tách riêng bằng từ "HOẶC". Nếu quý vị trả lời "Có" cho bất kỳ phần nào của câu hỏi, thì câu trả lời cho toàn bộ câu hỏi đó là
"Có".
Phần 1
Con quý vị có bao giờ sống với cha (mẹ)/người nuôi nấng từng đi tù/bị giam giữ không?
Quý vị có nghĩ rằng con quý vị từng cảm thấy không được quan tâm chú ý, không được yêu thương và/hoặc không được bảo vệ
không?
Con quý vị có bao giờ sống với cha (mẹ)/người nuôi nấng có các vấn đề về sức khỏe tâm thần không? (ví dụ như bị trầm cảm, mất trí,
rối loạn lưỡng cực, PTSD, hay chứng rối loạn lo âu)
Cha (mẹ)/người nuô
i nấng có bao giờ lăng mạ, hạ thấp nhân phẩm, hoặc dè bỉu con quý vị không?
Cha (mẹ) đẻ của đứa trẻ hoặc bất kỳ người nuôi nấng nào đã từng, hoặc hiện đang gặp vấn đề về nghiện rượu, chất kích thích bất hợp
pháp hay sử dụng thuốc theo toa không?
Con quý vị có ba
o giờ thiếu sự chăm sóc thích hợp của người nuôi nấng không (chẳng hạn như không được bảo vệ tránh các tình
huống nguy hiểm, hoặc không được trông nom chăm sóc khi đau bệnh hay gặp thương tích, ngay cả khi có nguồn trợ giúp)?
Con quý vị có bao giờ bắt gặp hoặc nghe thấy cha (mẹ)/người nuôi nấng bị người lớn khác la mắng, chửi thề, lăng mạ hay hạ nhục
không? HOẶC Con quý vị có bao giờ bắt gặp hoặc nghe thấy cha (mẹ)/người nuôi nấng bị tát, đá, đấm, đánh đập hoặc bị làm hại bằng
vũ khí không?
Trong hộ gia đình có người lớn
nào thường xuyên hoặc rất thường xuyên xô đẩy, túm lấy, tát, hoặc ném đồ vật vào con quý vị không?
HOẶC Trong gia đình có người lớn nào từng đánh con quý vị mạnh tới mức để lại dấu vết trên người em hoặc gây thương tích cho em
không? HOẶC Trong gia đình có người lớn nào từng đe dọa con quý vị hoặc có cách hành xử khiến con quý vị lo sợ em có thể bị tổn
thương không?
Con quý vị có bao giờ bị lạm dụng tình dục không? Ví dụ, có ai đụng chạm con quý vị hoặc đề nghị con quý vị đụng chạm vào người đó
mặc dù em không muốn, hoặc khiến con quý vị cảm thấy bất an, hay có ai tìm cách hoặc thực sự đã sinh hoạt tình dục qua đường
miệng, hậu môn, hay âm đạo với con quý vị không?
Có bao giờ có nh
ững thay đổi đáng kể về mối quan hệ tình cảm của (những) người nuôi nấng đứa trẻ không? Ví dụ, cha (mẹ)/người
nuôi nấng ly hôn hoặc ly thân, hoặc người yêu chuyển vào hoặc chuyển ra khỏi nhà?
Cộng các câu trả lời "có" cho mục đầu tiên này:
Vui lòng tiếp tục
điền phần còn lại của bản câu hỏi ở trang mặt sau.
Teen (Parent/Caregiver Report) – Deidentified
Vietnamese)2020)
)
Phần 2
Con quý vị có bao giờ bắt gặp hay nghe thấy hành động bạo lực, hoặc là nạn nhân bạo lực trong khu phố, cộng đồng, hay trường học
của quý vị không? (ví dụ, là đối tượng bị ức hiếp, hành hung, hoặc các hành động bạo lực khác, chiến tranh hoặc khủng bố)
Con quý vị có b
ao giờ bị phân biệt đối xử không (chẳng hạn như bị gây khó dễ hoặc làm cho em cảm thấy bị hạ thấp nhân phẩm hay
không hòa nhập vì sắc tộc, chủng tộc, nhận dạng giới tính, xu hướng tính dục, tôn giáo, các khiếm khuyết trong học tập, hoặc tình trạng
khuyết tật)?
Con quý vị có bao giờ gặp rắc rối về gia cư không (ví dụ như là người vô gia cư, không có nơi cư ngụ cố định, chuyển nơi ở hơn hai lần
trong vòng sáu tháng, bị yêu cầu rời khỏi nhà thuê hoặc tịch thu nhà thế nợ, hoặc phải sống cùng với nhiều gia đình hoặc các thành viên
gia đình)?
Quý vị có bao giờ lo
ngại con quý vị không có đủ đồ ăn hoặc hết đồ ăn cho con quý vị trước khi quý vị có thể mua thêm không?
Con quý vị có bao giờ bị tách khỏi cha (mẹ) hoặc người nuôi nấng của em vì lý do di trú hay sắp xếp chăm nuôi tạm thời không?
Con quý vị có bao giờ sống với cha (mẹ)/người nuôi nấng bị tàn tật hay có bệnh tật nghiêm trọng không?
Con quý vị có bao giờ sống cùng với cha (mẹ)/người nuôi nấng đã qua đời không?
Con quý vị có bao giờ bị giam giữ, bắt giữ, hoặc bỏ tù không?
Con quý vị có bao giờ bị người yêu đe dọa hay ngược đãi đánh đập hoặc la mắng (ví dụ như bạn trai hoặc bạn gái) không?
Cộng các câu trả lời "có" cho mục đầu tiên này:
Teen (Parent/Caregiver Report) – Deidentified
Vi
etnamese)2020)
)
Tài Liệu Sàng Lọc ACE Trẻ Em và Các Sự Kiện Liên Quan Trong Đời
(Pediatric ACEs and Relevant Life Events Screener) (PEARLS) – Báo Cáo của
Người Nuôi Nấng Thiếu Niên
(Teen Caregiver Report)
Dành cho Người Nuôi Nấng điền
Ngày Hôm Nay:
Tên của đứa trẻ: Ngày
tháng năm sinh:
Tên của quý vị: Mối liên hệ v
ới đứa trẻ:
Nhiều gia đình gặp những chuyện căng thẳng trong cuộc sống. Dần dần các trải nghiệm này có thể ảnh hưởng đến
sức khỏe thể chất và tinh thần của con quý vị. Chúng tôi muốn hỏi quý vị một số câu hỏi về con quý vị để có thể
giúp em sống khỏe mạnh nhất ở mức có thể.
Kể từ khi con quý vị chào đời, có khi nào con quý vị chứng kiến hoặc có mặt khi các sự kiện sau đây xảy ra hay
không? Vui lòng tính đến cả những sự việc hiện tại và trước đây. Vui lòng lưu ý, một số câu hỏi có hơn một phần được
tách riêng bằng từ "HOẶC". Nếu quý vị trả lời "Có" cho bất kỳ phần nào của câu hỏi, thì câu trả lời cho toàn bộ câu hỏi đó là
"Có".
Phần 1 Vui lòng đánh dấu “Có” cho câu thích hợp.
Con quý vị có bao giờ sống với cha (mẹ)/người nuôi nấng từng đi tù/bị giam giữ không?
Có Không
☐
Quý vị có nghĩ rằng con quý vị từng cảm thấy không được quan tâm chú ý, không được yêu thương và/hoặc không
được bảo vệ không?
Có Không
☐
Con quý vị có bao giờ sống với cha (mẹ)/người nuôi nấng có các vấn đề về sức khỏe tâm thần không? (ví dụ như bị
trầm cảm, mất trí, rối loạn lưỡng cực, PTSD, hay chứng rối loạn lo âu)
Có Không
☐
Cha (mẹ)/người nuôi nấng có bao giờ lăng mạ, hạ thấp nhân phẩm, hoặc dè bỉu con quý vị không?
Có Không
☐
Cha (mẹ) đẻ của đứa trẻ hoặc bất kỳ người nuôi nấng nào đã từng, hoặc hiện đang gặp vấn đề về nghiện rượu, chất
kích thích bất hợp pháp hay sử dụng thuốc theo toa không?
Có Không
☐
Con quý vị có bao giờ thiếu sự chăm sóc thích hợp của người nuôi nấng không (chẳng hạn như không được bảo vệ
tránh các tình huống nguy hiểm, hoặc không được trông nom chăm sóc khi đau bệnh hay gặp thương tích, ngay cả
khi có nguồn trợ giúp)?
Có
Không
☐
Con quý vị có bao giờ bắt gặp hoặc nghe thấy cha (mẹ)/người nuôi nấng bị người lớn khác la mắng, chửi thề, lăng mạ
hay hạ nhục không? HOẶC Con quý vị có bao giờ bắt gặp hoặc nghe thấy cha (mẹ)/người nuôi nấng bị tát, đá, đấm,
đánh đập hoặc bị làm hại bằng vũ khí không?
Có Không
☐
Trong hộ gia đình có người lớn nào thường xuyên hoặc rất thường xuyên xô đẩy, túm lấy, tát, hoặc ném đồ vật vào
con quý vị không? HOẶC Trong gia đình có người lớn nào từng đánh con quý vị mạnh tới mức để lại dấu vết trên
người em hoặc gây thương tích cho em không? HOẶC
Trong gia đình có người lớn nào từng đe dọa con quý vị hoặc có cách hành xử khiến con quý vị lo sợ em có thể bị tổn
thương không?
Có Không
☐
Con quý vị có bao giờ bị lạm dụng tình dục không? Ví dụ, có ai đụng chạm con quý vị hoặc đề nghị con quý vị đụng
chạm vào người đó mặc dù em không muốn, hoặc khiến con quý vị cảm thấy bất an, hay có ai tìm cách hoặc thực sự
đã sinh hoạt tình dục qua đường miệng, hậu môn, hay âm đạo với con quý vị không?
Có Không
☐
Có bao giờ có những thay đổi đáng kể về mối quan hệ tình cảm của (những) người nuôi nấng đứa trẻ không? Ví dụ,
cha (mẹ)/người nuôi nấng ly hôn hoặc ly thân, hoặc người yêu chuyển vào hoặc chuyển ra khỏi nhà?
Có Không
☐
Quý vị trả lời “Có” cho bao nhiêu câu trong Phần 1?
Vui lòng tiếp tục điền phần còn lại của bản câu hỏi ở trang mặt sau.
Teen (Parent/Caregiver Report) – Identified )
Vietnamese)2020)
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
)
Phần 2 Vui lòng đánh dấu “Có” cho câu thích hợp.
Con quý vị có bao giờ bắt gặp hay nghe thấy hành động bạo lực, hoặc là nạn nhân bạo lực trong khu phố, cộng đồng,
hay trường học của quý vị không? (ví dụ, là đối tượng bị ức hiếp, hành hung, hoặc các hành động bạo lực khác, chiến
tranh hoặc khủng bố)
Có Không
☐
Con quý vị có bao giờ bị phân biệt đối xử không (chẳng hạn như bị gây khó dễ hoặc làm cho em cảm thấy bị hạ thấp
nhân phẩm hay không hòa nhập vì sắc tộc, chủng tộc, nhận dạng giới tính, xu hướng tính dục, tôn giáo, các khiếm
khuyết trong học tập, hoặc tình trạng khuyết tật)?
Có Không
☐
Con quý vị có bao giờ gặp rắc rối về gia cư không (ví dụ như là người vô gia cư, không có nơi cư ngụ cố định, chuyển
nơi ở hơn hai lần trong vòng sáu tháng, bị yêu cầu rời khỏi nhà thuê hoặc tịch thu nhà thế nợ, hoặc phải sống cùng
với nhiều gia đình hoặc các thành viên gia đình)?
Có Không
☐
Quý vị có bao giờ lo ngại con quý vị không có đủ đồ ăn hoặc hết đồ ăn cho con quý vị trước khi quý vị có thể mua
thêm không?
Có Không
☐
Con quý vị có bao giờ bị tách khỏi cha (mẹ) hoặc người nuôi nấng của em vì lý do di trú hay sắp xếp chăm nuôi tạm
thời không?
Có Không
☐
Con quý vị có bao giờ sống với cha (mẹ)/người nuôi nấng bị tàn tật hay có bệnh tật nghiêm trọng không?
Có Không
☐
Con quý vị có bao giờ sống cùng với cha (mẹ)/người nuôi nấng đã qua đời không?
Có Không
☐
Con quý vị có bao giờ bị giam giữ, bắt giữ, hoặc bỏ tù không?
Có Không
☐
Con quý vị có bao giờ bị người yêu đe dọa hay ngược đãi đánh đập hoặc la mắng (ví dụ như bạn trai hoặc bạn gái)
không?
Có Không
☐
Quý vị trả lời “Có” cho bao nhiêu câu trong Phần 2?
Teen (Parent/Caregiver Report) – Identified
Vi
etnamese)2020
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
)
Vietnamese)2020)
Tài Liệu Sàng Lọc
ACE Trẻ Em và Các Sự Kiện Liên Quan Trong Đời
(Pediatric ACEs and Relevant Life Events Screener)
(PEARLS) – Thiếu Niên (Tự Báo Cáo) (Teen (Self Report))
!
Dành cho Bệnh Nhân điền
Ngày hôm nay: Ngày tháng năm sinh:
Tên của bạnị:
Nhiều gia đình gặp những chuyện căng thẳng trong cuộc sống. Dần dần những trải nghiệm này có thể ảnh hưởng
đến sức khỏe thể chất và tinh thần của bạn. Chúng tôi muốn hỏi bạn một số câu hỏi để có thể giúp bạn sống khỏe
mạnh nhất ở mức có thể.
Kể từ khi bạn chào đời, có khi nào bạn chứng kiến hoặc có mặt khi các sự kiện sau đây xảy ra hay không? Vui lòng
tính đến cả những sự việc hiện tại và trước đây. Vui lòng lưu ý, một số câu hỏi có hơn một phần được tách riêng bằng từ
"HOẶC". Nếu bạn trả lời "Có" cho bất kỳ phần nào của câu hỏi, thì câu trả lời cho toàn bộ câu hỏi đó là "Có".
Phần 1
Bạn có bao giờ sống với người cha (mẹ)/người nuôi nấng từng đi tù/bị giam giữ không?
Bạn có cảm thấy không được quan tâm chú ý, không được yêu thương và/hoặc không được bảo vệ không?
Bạn có bao giờ sống với người cha (mẹ)/người nuôi nấng có các vấn đề về sức khỏe tâm thần không? (ví dụ như bị trầm cảm, mất
trí, rối loạn lưỡng cực, PTSD, hay chứng bệnh rối loạn lo âu)
Cha (mẹ)/người nu
ôi nấng có bao giờ lăng mạ, hạ thấp nhân phẩm, hoặc dè bỉu bạn không?
Cha (mẹ) đẻ của bạn hoặc bất kỳ người nuôi nấng nào đã từng, hoặc hiện đang gặp vấn đề về nghiện rượu, chất kích thích bất hợp
pháp hay sử dụng thuốc theo toa không?
Bạn có bao giờ thi
ếu thốn sự chăm sóc thích hợp của người nuôi nấng không (chẳng hạn như không được bảo vệ tránh các tình
huống nguy hiểm, hoặc không được trông nom chăm sóc khi đau bệnh hay gặp thương tích, ngay cả khi có nguồn trợ giúp)?
Bạn có bao giờ bắt gặp hoặc nghe thấy cha (mẹ)/người nuôi nấng bị người lớn khác la mắng, chửi thề, lăng mạ hay hạ nhục không?
HOẶC Bạn có bao giờ bắt gặp hoặc nghe thấy cha (mẹ)/người nuôi nấng bị tát, đá, đấm, đánh đập hoặc bị làm hại bằng vũ khí
không?
Trong hộ gia đình có người l
ớn nào thường xuyên hoặc rất thường xuyên xô đẩy, túm lấy, tát, hoặc ném đồ vật vào bạn không?
HOẶC Trong gia đình có người lớn nào từng đánh bạn mạnh tới mức để lại dấu vết trên người bạn hoặc gây thương tích cho bạn
không? HOẶC Trong gia đình có người lớn nào từng đe dọa bạn hoặc có cách hành xử khiến bạn lo sợ có thể bị tổn thương không?
Bạn có bao giờ bị lạm dụng tình dục không? Ví dụ, có ai đụng chạm vào bạn hoặc đề nghị bạn đụng chạm vào người đó mặc dù bạn
không muốn, hoặc khiến bạn cảm thấy khó chịu, hay có ai tìm cách hoặc thực sự đã sinh hoạt tình dục qua đường miệng, hậu môn,
hay âm đạo với bạn không?
Có bao giờ có
những thay đổi đáng kể về mối quan hệ tình cảm của (những) người nuôi nấng bạn không? Ví dụ, cha (mẹ)/người
nuôi nấng ly hôn hoặc ly thân, hoặc người yêu chuyển vào hoặc chuyển ra khỏi nhà?
Cộng các câu trả lời "có" cho mục đầu tiên này:
Vui lòng tiếp
tục điền phần còn lại của bản câu hỏi ở trang mặt sau.
Teen (Self Report) – Deidentified
)
)
Phần 2
Bạn có bao giờ bắt gặp hay nghe thấy hành động bạo lực, hoặc là nạn nhân bạo lực trong khu phố, cộng đồng, hay trường học của
bạn không? (ví dụ, là đối tượng bị ức hiếp, hành hung, hoặc các hành động bạo lực khác, chiến tranh hoặc khủng bố)
Bạn có bao giờ
bị phân biệt đối xử không (chẳng hạn như bị gây khó dễ hoặc làm cho bạn cảm thấy bị hạ thấp nhân phẩm hay không
hòa nhập vì sắc tộc, chủng tộc, nhận dạng giới tính, xu hướng tính dục, tôn giáo, các khiếm khuyết về chậm tiếp thu trong học tập,
hoặc tình trạng khuyết tật)?
Bạn có bao giờ gặp rắc rối về gia cư không (ví dụ như là người vô gia cư, không có nơi cư ngụ cố định, chuyển nơi ở hơn hai lần
trong vòng sáu tháng, bị yêu cầu rời khỏi nhà thuê hoặc tịch thu nhà thế nợ, hoặc phải sống cùng với nhiều gia đình hoặc các thành
viên gia đình)?
Bạn có bao giờ lo
ngại không có đủ đồ ăn hoặc hết đồ ăn trước khi bạn hoặc cha (mẹ)/người nuôi nấng bạn có thể mua thêm không?
Bạn có bao giờ bị tách khỏi cha (mẹ) hoặc người nuôi nấng bạn vì lý do di trú hay sắp xếp chăm nuôi tạm thời không?
Bạn có bao giờ sống với cha (mẹ)/người nuôi nấng bị tàn tật hay có bệnh tật nghiêm trọng không?
Bạn có bao giờ sống cùng với cha (mẹ)/người nuôi nấng đã qua đời không?
Bạn có bao giờ bị giam giữ, bắt giữ, hoặc bỏ tù không?
Bạn có bao giờ bị người yêu (ví dụ như bạn trai hoặc bạn gái) đe dọa hay ngược đãi đánh đập hoặc la mắng không?
Cộng các câu trả lời "có" cho mục đầu tiên này:
Teen (Self Report) – Deidentified
Vietnamese)2020
)
Vietnamese)2020)
!
Tài Liệu Sàng Lọc ACE Trẻ Em và Các Sự Kiện Liên Quan Trong Đời
(Pediatric ACEs and Relevant Life Events Screener) (PEA
RLS) – Thiếu Niên (Tự Báo Cáo) (Teen (Self Report))
!
Dành cho Bệnh Nhân điền
Ngày hôm nay: Ngày tháng năm sinh:
Tên của bạnị:
Nhiều gia đình gặp những chuyện căng thẳng trong cuộc sống. Dần dần những trải nghiệm này có thể ảnh hưởng
đến sức khỏe thể chất và tinh thần của bạn. Chúng tôi muốn hỏi bạn một số câu hỏi để có thể giúp bạn sống khỏe
mạnh nhất ở mức có thể. Kể từ khi bạn chào đời, có khi nào bạn chứng kiến hoặc có mặt khi các sự kiện sau đây xảy
ra hay không? Vui lòng tính đến cả những sự việc hiện tại và trước đây. Vui lòng lưu ý, một số câu hỏi có hơn một phần
được tách riêng bằng từ "HOẶC". Nếu bạn trả lời "Có" cho bất kỳ phần nào của câu hỏi, thì câu trả lời cho toàn bộ câu hỏi đó
là "Có".
Phần 1 Vui lòng đánh dấu “Có” cho câu thích hợp
Bạn có bao giờ sống với người cha (mẹ)/người nuôi nấng từng đi tù/bị giam giữ không?
Có Không
☐
Bạn có cảm thấy không được quan tâm chú ý, không được yêu thương và/hoặc không được bảo vệ không?
Có Không
☐
Bạn có bao giờ sống với người cha (mẹ)/người nuôi nấng có các vấn đề về sức khỏe tâm thần không? (ví dụ như bị
trầm cảm, mất trí, rối loạn lưỡng cực, PTSD, hay chứng bệnh rối loạn lo âu)
Có Không
☐
Cha (mẹ)/người nuôi nấng có bao giờ lăng mạ, hạ thấp nhân phẩm, hoặc dè bỉu bạn không?
Có Không
☐
Cha (mẹ) đẻ của bạn hoặc bất kỳ người nuôi nấng nào đã từng, hoặc hiện đang gặp vấn đề về nghiện rượu, chất kích
thích bất hợp pháp hay sử dụng thuốc theo toa không?
Có Không
☐
Bạn có bao giờ thiếu thốn sự chăm sóc thích hợp của người nuôi nấng không (chẳng hạn như không được bảo vệ
tránh các tình huống nguy hiểm, hoặc không được trông nom chăm sóc khi đau bệnh hay gặp thương tích, ngay cả
khi có nguồn trợ giúp)?
Có Không
☐
Bạn có bao giờ bắt gặp hoặc nghe thấy cha (mẹ)/người nuôi nấng bị người lớn khác la mắng, chửi thề, lăng mạ hay
hạ nhục không? HOẶC Bạn có bao giờ bắt gặp hoặc nghe thấy cha (mẹ)/người nuôi nấng bị tát, đá, đấm, đánh đập
hoặc bị làm hại bằng vũ khí không?
Có Không
☐
Trong hộ gia đình có người lớn nào thường xuyên hoặc rất thường xuyên xô đẩy, túm lấy, tát, hoặc ném đồ vật vào
bạn không? HOẶC Trong gia đình có người lớn nào từng đánh bạn mạnh tới mức để lại dấu vết trên người bạn hoặc
gây thương tích cho bạn không? HOẶC Trong gia đình có người lớn nào từng đe dọa bạn hoặc có cách hành xử
khiến bạn lo sợ có thể bị tổn thương không?
Có Không
☐
Bạn có bao giờ bị lạm dụng tình dục không? Ví dụ, có ai đụng chạm vào bạn hoặc đề nghị bạn đụng chạm vào người
đó mặc dù bạn không muốn, hoặc khiến bạn cảm thấy khó chịu, hay có ai tìm cách hoặc thực sự đã sinh hoạt tình dục
qua đường miệng, hậu môn, hay âm đạo với bạn không?
Có Không
☐
Có bao giờ có những thay đổi đáng kể về mối quan hệ tình cảm của (những) người nuôi nấng bạn không? Ví dụ, cha
(mẹ)/người nuôi nấng ly hôn hoặc ly thân, hoặc người yêu chuyển vào hoặc chuyển ra khỏi nhà?
Có Không
☐
Quý vị trả lời “Có” cho bao nhiêu câu trong Phần 1?
Vui lòng tiếp tục điền phần còn lại của bản câu hỏi ở trang mặt sau.
Teen (Self Report) – Identified )
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
)
)
Phần 2 Vui lòng đánh dấu “Có” cho câu thích hợp
Bạn có bao giờ bắt gặp hay nghe thấy hành động bạo lực, hoặc là nạn nhân bạo lực trong khu phố, cộng đồng, hay
trường học của bạn không? (ví dụ, là đối tượng bị ức hiếp, hành hung, hoặc các hành động bạo lực khác, chiến tranh
hoặc khủng bố)
Có Không
☐
Bạn có bao giờ bị phân biệt đối xử không (chẳng hạn như bị gây khó dễ hoặc làm cho bạn cảm thấy bị hạ thấp nhân
phẩm hay không hòa nhập vì sắc tộc, chủng tộc, nhận dạng giới tính, xu hướng tính dục, tôn giáo, các khiếm khuyết
về chậm tiếp thu trong học tập, hoặc tình trạng khuyết tật)?
Có Không
☐
Bạn có bao giờ gặp rắc rối về gia cư không (ví dụ như là người vô gia cư, không có nơi cư ngụ cố định, chuyển nơi ở
hơn hai lần trong vòng sáu tháng, bị yêu cầu rời khỏi nhà thuê hoặc tịch thu nhà thế nợ, hoặc phải sống cùng với
nhiều gia đình hoặc các thành viên gia đình)?
Có Không
☐
Bạn có bao giờ lo ngại không có đủ đồ ăn hoặc hết đồ ăn trước khi bạn hoặc cha (mẹ)/người nuôi nấng bạn có thể
mua thêm không?
Có Không
☐
Bạn có bao giờ bị tách khỏi cha (mẹ) hoặc người nuôi nấng bạn vì lý do di trú hay sắp xếp chăm nuôi tạm thời không?
Có Không
☐
Bạn có bao giờ sống với cha (mẹ)/người nuôi nấng bị tàn tật hay có bệnh tật nghiêm trọng không?
Có Không
☐
Bạn có bao giờ sống cùng với cha (mẹ)/người nuôi nấng đã qua đời không?
Có Không
☐
Bạn có bao giờ bị giam giữ, bắt giữ, hoặc bỏ tù không?
Có Không
☐
Bạn có bao giờ bị người yêu (ví dụ như bạn trai hoặc bạn gái) đe dọa hay ngược đãi đánh đập hoặc la mắng không?
Có Không
☐
Quý vị trả lời “Có” cho bao nhiêu câu trong Phần 2?
Teen (Self Report) – Identified
Vi
etnamese)2020
)
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
ß(Pediatric ACEs and Relevant Life Events Screener) (PEARLS) – Trẻ Em (Child)
Dành cho Người Nuôi Nấng điền
Ngày Hôm Nay:
Tên của đứa trẻ: Ngà
y tháng năm sinh:
Tên của quý vị: Mối liên hệ
với đứa trẻ:
Nhiều gia đình gặp những chuyện căng thẳng trong cuộc sống. Dần dần các trải nghiệm này có thể ảnh hưởng đến
sức khỏe thể chất và tinh thần của con quý vị. Chúng tôi muốn hỏi quý vị một số câu hỏi về con quý vị để có thể
giúp em sống khỏe mạnh nhất ở mức có thể. Kể từ khi con quý vị chào đời, có khi nào con quý vị chứng kiến hoặc
có mặt khi các sự kiện sau đây xảy ra hay không? Vui lòng tính đến cả những sự việc hiện tại và trước đây. Vui lòng
lưu ý, một số câu hỏi có hơn một phần được tách riêng bằng từ "HOẶC". Nếu quý vị trả lời "Có" cho bất kỳ phần nào của
câu hỏi, thì câu trả lời cho toàn bộ câu hỏi đó là "Có".
Phần 1
§ Con quý vị có bao giờ sống với cha (mẹ)/người nuôi nấng từng đi tù/bị giam giữ không?
§ Quý vị có nghĩ rằng con quý vị từng cảm thấy không được quan tâm chú ý, không được yêu thương và/hoặc không được bảo vệ
không?
§ Con quý vị có bao giờ sống với cha (mẹ)/người nuôi nấng có các vấn đề về sức khỏe tâm thần không? (ví dụ như bị trầm cảm, mất
trí, rối loạn lưỡng cực, PTSD, hay chứng rối loạn lo âu)
§ Cha (mẹ)/người nuôi nấng có bao giờ lăng mạ, hạ thấp nhân phẩm, hoặc dè bỉu con quý vị không?
§ Cha (mẹ) đẻ của đứa trẻ hoặc bất kỳ người nuôi nấng nào đã từng, hoặc hiện đang gặp vấn đề về nghiện rượu, chất kích thích bất
hợp pháp hay sử dụng thuốc theo toa không?
§ Con quý vị có bao giờ thiếu sự chăm sóc thích hợp của người nuôi nấng không (chẳng hạn như không được bảo vệ tránh các tình
huống nguy hiểm, hoặc không được trông nom chăm sóc khi đau bệnh hay gặp thương tích, ngay cả khi có nguồn trợ giúp)?
§ Con quý vị có bao giờ bắt gặp hoặc nghe thấy cha (mẹ)/người nuôi nấng bị người lớn khác la mắng, chửi thề, lăng mạ hay hạ nhục
không? HOẶC Con quý vị có bao giờ bắt gặp hoặc nghe thấy cha (mẹ)/người nuôi nấng bị tát, đá, đấm, đánh đập hoặc bị làm hại
bằng vũ khí không?
§ Trong hộ gia đình có người lớn nào thường xuyên hoặc rất thường xuyên xô đẩy, túm lấy, tát, hoặc ném đồ vật vào con quý vị không?
HOẶC Trong gia đình có người lớn nào từng đánh con quý vị mạnh tới mức để lại dấu vết trên người em hoặc gây thương tích cho
em không? HOẶC Trong gia đình có người lớn nào từng đe dọa con quý vị hoặc có cách hành xử khiến con quý vị lo sợ em có thể bị
tổn thương không?
§
Con quý vị có bao giờ bị lạm dụng tình dục không? Ví dụ, có ai đụng chạm con quý vị hoặc đề nghị con quý vị đụng chạm vào người
đó mặc dù em không muốn, hoặc khiến con quý vị cảm thấy bất an, hay có ai tìm cách hoặc thực sự đã sinh hoạt tình dục qua đường
miệng, hậu môn, hay âm đạo với con quý vị không?
§ Có bao giờ có những thay đổi đáng kể về mối quan hệ tình cảm của (những) người nuôi nấng đứa trẻ không? Ví dụ, cha (mẹ)/người
nuôi nấng ly hôn hoặc ly thân, hoặc người yêu chuyển vào hoặc chuyển ra khỏi nhà?
Cộng các câu trả lời "có" cho mục đầu tiên này:
Vui lòng tiếp tục
điền phần còn lại của bản câu hỏi ở trang mặt sau.
Child (Parent/Caregiver Report) – Deidentified
Vietnamese)2020)
Phần 2 Vui lòng đánh dấu “Có” cho câu thích hợp.
§ Con quý vị có bao giờ bắt gặp hay nghe thấy hành động bạo lực, hoặc là nạn nhân bạo lực trong khu phố, cộng
đồng, hay trường học của quý vị không? (ví dụ, là đối tượng bị ức hiếp, hành hung, hoặc các hành động bạo lực
khác, chiến tranh hoặc khủng bố)
Có Không
☐
§ Con quý vị có bao giờ bị phân biệt đối xử không (chẳng hạn như bị gây khó dễ hoặc làm cho em cảm thấy bị hạ
thấp nhân phẩm hay không hòa nhập vì sắc tộc, chủng tộc, nhận dạng giới tính, xu hướng tính dục, tôn giáo, các
khiếm khuyết trong học tập, hoặc tình trạng khuyết tật)?
Có Không
☐
§ Con quý vị có bao giờ gặp rắc rối về gia cư không (ví dụ như là người vô gia cư, không có nơi cư ngụ cố định,
chuyển nơi ở hơn hai lần trong vòng sáu tháng, bị yêu cầu rời khỏi nhà thuê hoặc tịch thu nhà thế nợ, hoặc phải
sống cùng với nhiều gia đình hoặc các thành viên gia đình)?
Có Không
☐
§ Quý vị có bao giờ lo ngại con quý vị không có đủ đồ ăn hoặc hết đồ ăn cho con quý vị trước khi quý vị có thể mua
thêm không?
Có Không
☐
§ Con quý vị có bao giờ bị tách khỏi cha (mẹ) hoặc người nuôi nấng của em vì lý do di trú hay sắp xếp chăm nuôi tạm
thời không?
Có Không
☐
§ Con quý vị có bao giờ sống với cha (mẹ)/người nuôi nấng bị tàn tật hay có bệnh tật nghiêm trọng không?
Có Không
☐
§ Con quý vị có bao giờ sống cùng với cha (mẹ)/người nuôi nấng đã qua đời không?
Có Không
☐
Cộng các câu trả lời "có" cho mục đầu tiên này:
Child (Parent/Caregiver Report) – Identified )
Vietnamese)2020)
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
Tài Liệu Sàng Lọc ACE Trẻ Em và Các Sự Kiện Liên Quan Trong Đời
(Pediatric ACEs and Relevant Life Events Screener) (PEARLS) –
Báo Cáo của Người Nuôi Nấng Thiếu Niên
(Teen Caregiver Report)
Dành cho Người Nuôi Nấng điền
Ngày Hôm Nay:
Tên của đứa trẻ
: Ngày tháng năm sinh:
Tên của quý vị: Mối liê
n hệ với đứa trẻ:
Nhiều gia đình gặp những chuyện căng thẳng trong cuộc sống. Dần dần các trải nghiệm này có thể ảnh hưởng đến
sức khỏe thể chất và tinh thần của con quý vị. Chúng tôi muốn hỏi quý vị một số câu hỏi về con quý vị để có thể
giúp em sống khỏe mạnh nhất ở mức có thể.
Kể từ khi con quý vị chào đời, có khi nào con quý vị chứng kiến hoặc có mặt khi các sự kiện sau đây xảy ra hay
không? Vui lòng tính đến cả những sự việc hiện tại và trước đây. Vui lòng lưu ý, một số câu hỏi có hơn một phần được
tách riêng bằng từ "HOẶC". Nếu quý vị trả lời "Có" cho bất kỳ phần nào của câu hỏi, thì câu trả lời cho toàn bộ câu hỏi đó là
"Có".
Phần 1
Con quý vị có bao giờ sống với cha (mẹ)/người nuôi nấng từng đi tù/bị giam giữ không?
Quý vị có nghĩ rằng con quý vị từng cảm thấy không được quan tâm chú ý, không được yêu thương và/hoặc không được bảo vệ
không?
Con quý vị có bao giờ sống với cha (mẹ)/người nuôi nấng có các vấn đề về sức khỏe tâm thần không? (ví dụ như bị trầm cảm, mất trí,
rối loạn lưỡng cực, PTSD, hay chứng rối loạn lo âu)
Cha (mẹ)/người nu
ôi nấng có bao giờ lăng mạ, hạ thấp nhân phẩm, hoặc dè bỉu con quý vị không?
Cha (mẹ) đẻ của đứa trẻ hoặc bất kỳ người nuôi nấng nào đã từng, hoặc hiện đang gặp vấn đề về nghiện rượu, chất kích thích bất hợp
pháp hay sử dụng thuốc theo toa không?
Con quý vị có b
ao giờ thiếu sự chăm sóc thích hợp của người nuôi nấng không (chẳng hạn như không được bảo vệ tránh các tình
huống nguy hiểm, hoặc không được trông nom chăm sóc khi đau bệnh hay gặp thương tích, ngay cả khi có nguồn trợ giúp)?
Con quý vị có bao giờ bắt gặp hoặc nghe thấy cha (mẹ)/người nuôi nấng bị người lớn khác la mắng, chửi thề, lăng mạ hay hạ nhục
không? HOẶC Con quý vị có bao giờ bắt gặp hoặc nghe thấy cha (mẹ)/người nuôi nấng bị tát, đá, đấm, đánh đập hoặc bị làm hại bằng
vũ khí không?
Trong hộ gia đình có người l
ớn nào thường xuyên hoặc rất thường xuyên xô đẩy, túm lấy, tát, hoặc ném đồ vật vào con quý vị không?
HOẶC Trong gia đình có người lớn nào từng đánh con quý vị mạnh tới mức để lại dấu vết trên người em hoặc gây thương tích cho em
không? HOẶC Trong gia đình có người lớn nào từng đe dọa con quý vị hoặc có cách hành xử khiến con quý vị lo sợ em có thể bị tổn
thương không?
Con quý vị có bao giờ bị lạm dụng tình dục không? Ví dụ, có ai đụng chạm con quý vị hoặc đề nghị con quý vị đụng chạm vào người đó
mặc dù em không muốn, hoặc khiến con quý vị cảm thấy bất an, hay có ai tìm cách hoặc thực sự đã sinh hoạt tình dục qua đường
miệng, hậu môn, hay âm đạo với con quý vị không?
Có bao giờ có n
hững thay đổi đáng kể về mối quan hệ tình cảm của (những) người nuôi nấng đứa trẻ không? Ví dụ, cha (mẹ)/người
nuôi nấng ly hôn hoặc ly thân, hoặc người yêu chuyển vào hoặc chuyển ra khỏi nhà?
Quý vị trả lời “Có” cho bao nhiêu câu trong Phần 1?
Vui lòng tiếp tục điền phần còn lại của bản câu hỏi ở trang mặt sau.
Teen (Parent/Caregiver Report) – Deidentified
Vietnamese)2020)
)
)
Phần 2 Vui lòng đánh dấu “Có” cho câu thích hợp.
Con quý vị có bao giờ bắt gặp hay nghe thấy hành động bạo lực, hoặc là nạn nhân bạo lực trong khu phố, cộng đồng,
hay trường học của quý vị không? (ví dụ, là đối tượng bị ức hiếp, hành hung, hoặc các hành động bạo lực khác, chiến
tranh hoặc khủng bố)
Có Không
☐
Con quý vị có bao giờ bị phân biệt đối xử không (chẳng hạn như bị gây khó dễ hoặc làm cho em cảm thấy bị hạ thấp
nhân phẩm hay không hòa nhập vì sắc tộc, chủng tộc, nhận dạng giới tính, xu hướng tính dục, tôn giáo, các khiếm
khuyết trong học tập, hoặc tình trạng khuyết tật)?
Có Không
☐
Con quý vị có bao giờ gặp rắc rối về gia cư không (ví dụ như là người vô gia cư, không có nơi cư ngụ cố định, chuyển
nơi ở hơn hai lần trong vòng sáu tháng, bị yêu cầu rời khỏi nhà thuê hoặc tịch thu nhà thế nợ, hoặc phải sống cùng
với nhiều gia đình hoặc các thành viên gia đình)?
Có Không
☐
Quý vị có bao giờ lo ngại con quý vị không có đủ đồ ăn hoặc hết đồ ăn cho con quý vị trước khi quý vị có thể mua
thêm không?
Có Không
☐
Con quý vị có bao giờ bị tách khỏi cha (mẹ) hoặc người nuôi nấng của em vì lý do di trú hay sắp xếp chăm nuôi tạm
thời không?
Có
Không
☐
Con quý vị có bao giờ sống với cha (mẹ)/người nuôi nấng bị tàn tật hay có bệnh tật nghiêm trọng không?
Có Không
☐
Con quý vị có bao giờ sống cùng với cha (mẹ)/người nuôi nấng đã qua đời không?
Có Không
☐
Con quý vị có bao giờ bị giam giữ, bắt giữ, hoặc bỏ tù không?
Có Không
☐
Con quý vị có bao giờ bị người yêu đe dọa hay ngược đãi đánh đập hoặc la mắng (ví dụ như bạn trai hoặc bạn gái)
không?
Có Không
☐
Quý vị trả lời “Có” cho bao nhiêu câu trong Phần 2?
Teen (Parent/Caregiver Report) – Identified
Vi
etnamese)2020
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
)
Tài Liệu Sàng Lọc ACE Trẻ Em và Các Sự Kiện Liên Quan Trong Đời
(Pediatric ACEs and Relevant Life Events Screener)
(PEARLS) – Thiếu Niên (Tự Báo Cáo) (Teen (Self Report))
!
Dành cho Bệnh Nhân điền
Ngày hôm nay: Ngày tháng năm sinh:
Tên của bạnị:
Nhiều gia đình gặp những chuyện căng thẳng trong cuộc sống. Dần dần những trải nghiệm này có thể ảnh hưởng
đến sức khỏe thể chất và tinh thần của bạn. Chúng tôi muốn hỏi bạn một số câu hỏi để có thể giúp bạn sống khỏe
mạnh nhất ở mức có thể.
Kể từ khi bạn chào đời, có khi nào bạn chứng kiến hoặc có mặt khi các sự kiện sau đây xảy ra hay không? Vui lòng
tính đến cả những sự việc hiện tại và trước đây. Vui lòng lưu ý, một số câu hỏi có hơn một phần được tách riêng bằng từ
"HOẶC". Nếu bạn trả lời "Có" cho bất kỳ phần nào của câu hỏi, thì câu trả lời cho toàn bộ câu hỏi đó là "Có".
Phần 1
Bạn có bao giờ sống với người cha (mẹ)/người nuôi nấng từng đi tù/bị giam giữ không?
Bạn có cảm thấy không được quan tâm chú ý, không được yêu thương và/hoặc không được bảo vệ không?
Bạn có bao giờ sống với người cha (mẹ)/người nuôi nấng có các vấn đề về sức khỏe tâm thần không? (ví dụ như bị trầm cảm, mất
trí, rối loạn lưỡng cực, PTSD, hay chứng bệnh rối loạn lo âu)
Cha (mẹ)/người nu
ôi nấng có bao giờ lăng mạ, hạ thấp nhân phẩm, hoặc dè bỉu bạn không?
Cha (mẹ) đẻ của bạn hoặc bất kỳ người nuôi nấng nào đã từng, hoặc hiện đang gặp vấn đề về nghiện rượu, chất kích thích bất hợp
pháp hay sử dụng thuốc theo toa không?
Bạn có bao giờ thi
ếu thốn sự chăm sóc thích hợp của người nuôi nấng không (chẳng hạn như không được bảo vệ tránh các tình
huống nguy hiểm, hoặc không được trông nom chăm sóc khi đau bệnh hay gặp thương tích, ngay cả khi có nguồn trợ giúp)?
Bạn có bao giờ bắt gặp hoặc nghe thấy cha (mẹ)/người nuôi nấng bị người lớn khác la mắng, chửi thề, lăng mạ hay hạ nhục không?
HOẶC Bạn có bao giờ bắt gặp hoặc nghe thấy cha (mẹ)/người nuôi nấng bị tát, đá, đấm, đánh đập hoặc bị làm hại bằng vũ khí
không?
Trong hộ gia đình có người l
ớn nào thường xuyên hoặc rất thường xuyên xô đẩy, túm lấy, tát, hoặc ném đồ vật vào bạn không?
HOẶC Trong gia đình có người lớn nào từng đánh bạn mạnh tới mức để lại dấu vết trên người bạn hoặc gây thương tích cho bạn
không? HOẶC Trong gia đình có người lớn nào từng đe dọa bạn hoặc có cách hành xử khiến bạn lo sợ có thể bị tổn thương không?
Bạn có bao giờ bị lạm dụng tình dục không? Ví dụ, có ai đụng chạm vào bạn hoặc đề nghị bạn đụng chạm vào người đó mặc dù bạn
không muốn, hoặc khiến bạn cảm thấy khó chịu, hay có ai tìm cách hoặc thực sự đã sinh hoạt tình dục qua đường miệng, hậu môn,
hay âm đạo với bạn không?
Có bao giờ có
những thay đổi đáng kể về mối quan hệ tình cảm của (những) người nuôi nấng bạn không? Ví dụ, cha (mẹ)/người
nuôi nấng ly hôn hoặc ly thân, hoặc người yêu chuyển vào hoặc chuyển ra khỏi nhà?
Quý vị trả lời “Có” cho bao nhiêu câu trong Phần 1?
Vui lòng tiếp tục điền phần còn lại của bản câu hỏi ở trang mặt sau.
Teen (Self Report) – Deidentified
Vietnamese)2020)
)
Phần 2 Vui lòng đánh dấu “Có” cho câu thích hợp
Bạn có bao giờ bắt gặp hay nghe thấy hành động bạo lực, hoặc là nạn nhân bạo lực trong khu phố, cộng đồng, hay
trường học của bạn không? (ví dụ, là đối tượng bị ức hiếp, hành hung, hoặc các hành động bạo lực khác, chiến tranh
hoặc khủng bố)
Có Không
☐
Bạn có bao giờ bị phân biệt đối xử không (chẳng hạn như bị gây khó dễ hoặc làm cho bạn cảm thấy bị hạ thấp nhân
phẩm hay không hòa nhập vì sắc tộc, chủng tộc, nhận dạng giới tính, xu hướng tính dục, tôn giáo, các khiếm khuyết
về chậm tiếp thu trong học tập, hoặc tình trạng khuyết tật)?
Có Không
☐
Bạn có bao giờ gặp rắc rối về gia cư không (ví dụ như là người vô gia cư, không có nơi cư ngụ cố định, chuyển nơi ở
hơn hai lần trong vòng sáu tháng, bị yêu cầu rời khỏi nhà thuê hoặc tịch thu nhà thế nợ, hoặc phải sống cùng với
nhiều gia đình hoặc các thành viên gia đình)?
Có Không
☐
Bạn có bao giờ lo ngại không có đủ đồ ăn hoặc hết đồ ăn trước khi bạn hoặc cha (mẹ)/người nuôi nấng bạn có thể
mua thêm không?
Có Không
☐
Bạn có bao giờ bị tách khỏi cha (mẹ) hoặc người nuôi nấng bạn vì lý do di trú hay sắp xếp chăm nuôi tạm thời không?
Có Không
☐
Bạn có bao giờ sống với cha (mẹ)/người nuôi nấng bị tàn tật hay có bệnh tật nghiêm trọng không?
Có Không
☐
Bạn có bao giờ sống cùng với cha (mẹ)/người nuôi nấng đã qua đời không?
Có Không
☐
Bạn có bao giờ bị giam giữ, bắt giữ, hoặc bỏ tù không?
Có Không
☐
Bạn có bao giờ bị người yêu (ví dụ như bạn trai hoặc bạn gái) đe dọa hay ngược đãi đánh đập hoặc la mắng không?
Có Không
☐
Quý vị trả lời “Có” cho bao nhiêu câu trong Phần 2?
Teen (Self Report) – Identified
Vietnamese)2020)
)
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
Download
Save PDF to desktop
Email
Email completed PDF
Send for Signing
Email for others to sign
Print
Print document
Choose a Field
Click on a field and
select the person that should complete it
Want to add a signature?
You can add a signature field
and assign it to someone else
to sign
Choose a Field
Click on a field and
select the person that should complete it

Dnh cho Ngi Nui Nng in (ACEs Aware)

This document is locked as it has been sent for signing.

You have successfully completed this document.

Other parties need to complete fields in the document. You will recieve an email notification when the document has been completed by all parties.

This document has been signed by all parties.

Completed 19 May 2021

Message

View Audit Log
Print With Audit Log
Duplicate Document