Tài Liệu Sàng Lọc ACE Trẻ Em và Các Sự Kiện Liên Quan Trong Đời
(Pediatric ACEs and Relevant Life Events Screener) (PEARLS) – Bá
o Cáo của Người Nuôi Nấng Thiếu Niên
(Teen Caregiver Report)
Dành cho Người Nuôi Nấng điền
Ngày Hôm Nay:
Tên của đứa trẻ: Ngày
tháng năm sinh:
Tên của quý vị: Mối liên hệ
với đứa trẻ:
Nhiều gia đình gặp những chuyện căng thẳng trong cuộc sống. Dần dần các trải nghiệm này có thể ảnh hưởng đến
sức khỏe thể chất và tinh thần của con quý vị. Chúng tôi muốn hỏi quý vị một số câu hỏi về con quý vị để có thể
giúp em sống khỏe mạnh nhất ở mức có thể.
Kể từ khi con quý vị chào đời, có khi nào con quý vị chứng kiến hoặc có mặt khi các sự kiện sau đây xảy ra hay
không? Vui lòng tính đến cả những sự việc hiện tại và trước đây. Vui lòng lưu ý, một số câu hỏi có hơn một phần được
tách riêng bằng từ "HOẶC". Nếu quý vị trả lời "Có" cho bất kỳ phần nào của câu hỏi, thì câu trả lời cho toàn bộ câu hỏi đó là
"Có".
Phần 1 Vui lòng đánh dấu “Có” cho câu thích hợp.
Con quý vị có bao giờ sống với cha (mẹ)/người nuôi nấng từng đi tù/bị giam giữ không?
Có Không
Quý vị có nghĩ rằng con quý vị từng cảm thấy không được quan tâm chú ý, không được yêu thương và/hoặc không
được bảo vệ không?
Có Không
Con quý vị có bao giờ sống với cha (mẹ)/người nuôi nấng có các vấn đề về sức khỏe tâm thần không? (ví dụ như bị
trầm cảm, mất trí, rối loạn lưỡng cực, PTSD, hay chứng rối loạn lo âu)
Có Không
Cha (mẹ)/người nuôi nấng có bao giờ lăng mạ, hạ thấp nhân phẩm, hoặc dè bỉu con quý vị không?
Có Không
Cha (mẹ) đẻ của đứa trẻ hoặc bất kỳ người nuôi nấng nào đã từng, hoặc hiện đang gặp vấn đề về nghiện rượu, chất
kích thích bất hợp pháp hay sử dụng thuốc theo toa không?
Có Không
Con quý vị có bao giờ thiếu sự chăm sóc thích hợp của người nuôi nấng không (chẳng hạn như không được bảo vệ
tránh các tình huống nguy hiểm, hoặc không được trông nom chăm sóc khi đau bệnh hay gặp thương tích, ngay cả
khi có nguồn trợ giúp)?
Có
Không
Con quý vị có bao giờ bắt gặp hoặc nghe thấy cha (mẹ)/người nuôi nấng bị người lớn khác la mắng, chửi thề, lăng mạ
hay hạ nhục không? HOẶC Con quý vị có bao giờ bắt gặp hoặc nghe thấy cha (mẹ)/người nuôi nấng bị tát, đá, đấm,
đánh đập hoặc bị làm hại bằng vũ khí không?
Có Không
Trong hộ gia đình có người lớn nào thường xuyên hoặc rất thường xuyên xô đẩy, túm lấy, tát, hoặc ném đồ vật vào
con quý vị không? HOẶC Trong gia đình có người lớn nào từng đánh con quý vị mạnh tới mức để lại dấu vết trên
người em hoặc gây thương tích cho em không? HOẶC
Trong gia đình có người lớn nào từng đe dọa con quý vị hoặc có cách hành xử khiến con quý vị lo sợ em có thể bị tổn
thương không?
Có Không
Con quý vị có bao giờ bị lạm dụng tình dục không? Ví dụ, có ai đụng chạm con quý vị hoặc đề nghị con quý vị đụng
chạm vào người đó mặc dù em không muốn, hoặc khiến con quý vị cảm thấy bất an, hay có ai tìm cách hoặc thực sự
đã sinh hoạt tình dục qua đường miệng, hậu môn, hay âm đạo với con quý vị không?
Có Không
Có bao giờ có những thay đổi đáng kể về mối quan hệ tình cảm của (những) người nuôi nấng đứa trẻ không? Ví dụ,
cha (mẹ)/người nuôi nấng ly hôn hoặc ly thân, hoặc người yêu chuyển vào hoặc chuyển ra khỏi nhà?
Có Không
Quý vị trả lời “Có” cho bao nhiêu câu trong Phần 1?
Vui lòng tiếp tục điền phần còn lại của bản câu hỏi ở trang mặt sau.
Teen (Parent/Caregiver Report) – Identified )
Vietnamese)2020)
