Tài Liệu Sàng Lọc ACE Trẻ Em và Các Sự Kiện Liên Quan Trong Đời
(Pedi
atric ACEs and Relevant Life Events Screener) (PEARLS) – Thiếu Niên (Tự Báo Cáo) (Teen (Self Report))
!
Dành cho Bệnh Nhân điền
Ngày hôm nay: Ngày tháng năm sinh:
Tên của bạnị:
Nhiều gia đình gặp những chuyện căng thẳng trong cuộc sống. Dần dần những trải nghiệm này có thể ảnh hưởng
đến sức khỏe thể chất và tinh thần của bạn. Chúng tôi muốn hỏi bạn một số câu hỏi để có thể giúp bạn sống khỏe
mạnh nhất ở mức có thể.
Kể từ khi bạn chào đời, có khi nào bạn chứng kiến hoặc có mặt khi các sự kiện sau đây xảy ra hay không? Vui lòng
tính đến cả những sự việc hiện tại và trước đây. Vui lòng lưu ý, một số câu hỏi có hơn một phần được tách riêng bằng từ
"HOẶC". Nếu bạn trả lời "Có" cho bất kỳ phần nào của câu hỏi, thì câu trả lời cho toàn bộ câu hỏi đó là "Có".
Phần 1
Bạn có bao giờ sống với người cha (mẹ)/người nuôi nấng từng đi tù/bị giam giữ không?
Bạn có cảm thấy không được quan tâm chú ý, không được yêu thương và/hoặc không được bảo vệ không?
Bạn có bao giờ sống với người cha (mẹ)/người nuôi nấng có các vấn đề về sức khỏe tâm thần không? (ví dụ như bị trầm cảm, mất
trí, rối loạn lưỡng cực, PTSD, hay chứng bệnh rối loạn lo âu)
Cha (mẹ)/người n
uôi nấng có bao giờ lăng mạ, hạ thấp nhân phẩm, hoặc dè bỉu bạn không?
Cha (mẹ) đẻ của bạn hoặc bất kỳ người nuôi nấng nào đã từng, hoặc hiện đang gặp vấn đề về nghiện rượu, chất kích thích bất hợp
pháp hay sử dụng thuốc theo toa không?
Bạn có bao giờ th
iếu thốn sự chăm sóc thích hợp của người nuôi nấng không (chẳng hạn như không được bảo vệ tránh các tình
huống nguy hiểm, hoặc không được trông nom chăm sóc khi đau bệnh hay gặp thương tích, ngay cả khi có nguồn trợ giúp)?
Bạn có bao giờ bắt gặp hoặc nghe thấy cha (mẹ)/người nuôi nấng bị người lớn khác la mắng, chửi thề, lăng mạ hay hạ nhục không?
HOẶC Bạn có bao giờ bắt gặp hoặc nghe thấy cha (mẹ)/người nuôi nấng bị tát, đá, đấm, đánh đập hoặc bị làm hại bằng vũ khí
không?
Trong hộ gia đình có người
lớn nào thường xuyên hoặc rất thường xuyên xô đẩy, túm lấy, tát, hoặc ném đồ vật vào bạn không?
HOẶC Trong gia đình có người lớn nào từng đánh bạn mạnh tới mức để lại dấu vết trên người bạn hoặc gây thương tích cho bạn
không? HOẶC Trong gia đình có người lớn nào từng đe dọa bạn hoặc có cách hành xử khiến bạn lo sợ có thể bị tổn thương không?
Bạn có bao giờ bị lạm dụng tình dục không? Ví dụ, có ai đụng chạm vào bạn hoặc đề nghị bạn đụng chạm vào người đó mặc dù bạn
không muốn, hoặc khiến bạn cảm thấy khó chịu, hay có ai tìm cách hoặc thực sự đã sinh hoạt tình dục qua đường miệng, hậu môn,
hay âm đạo với bạn không?
Có bao giờ có
những thay đổi đáng kể về mối quan hệ tình cảm của (những) người nuôi nấng bạn không? Ví dụ, cha (mẹ)/người
nuôi nấng ly hôn hoặc ly thân, hoặc người yêu chuyển vào hoặc chuyển ra khỏi nhà?
Quý vị trả lời “Có” cho bao nhiêu câu trong Phần 1?
Vui lòng tiếp tục điền phần còn lại của bản câu hỏi ở trang mặt sau.
Teen (Self Report) – Deidentified
Vietnamese)2020)
