ß(Pediatric ACEs and Relevant Life Events Screener) (PEARLS) TrEm (Child)
Dành cho Người Nuôi Nng điền
Ngày Hôm Nay:
Tên ca đa tr
: Ngày tháng năm sinh:
Tên ca quý vị: M
i liên hệ với đa trẻ:
Nhiu gia đình gp nhng chuyn căng thng trong cuc sống. Dn dn các tri nghim này có thể ảnh hưng đến
sức khe thcht và tinh thn ca con quý v. Chúng tôi mun hi quý vị một scâu hi vcon quý vị để có th
giúp em sng khe mnh nht ở mức có th. Kể từ khi con quý vchào đi, có khi nào con quý vị chng kiến hoc
có mt khi các skin sau đây xy ra hay không? Vui lòng tính đến cnhng svic hin ti và trưc đây. Vui lòng
lưu ý, mt s câu hi có hơn mt phn đưc tách riêng bng t"HOẶC". Nếu quý vtrả lời "Có" cho bt kphn nào ca
câu hỏi, thì câu trả lời cho toàn bcâu hi đó là "Có".
Phn 1
§ Con quý vcó bao giờ sống vi cha (m)/ngưi nuôi nng tng đi tù/bgiam gikhông?
§ Quý vcó nghĩ rng con quý vị từng cm thy không đưc quan tâm chú ý, không đưc yêu thương và/hoc không đưc bo v
không?
§ Con quý vcó bao giờ sống vi cha (mẹ)/ngưi nuôi nng có các vn đề về sc khe tâm thn không? (ví dnhư btrm cm, mt
trí, ri lon lưng cc, PTSD, hay chng ri lon lo âu)
§ Cha (m)/ngưi nuôi nng có bao gilăng m, hthp nhân phm, hoc dè bu con quý vkhông?
§ Cha (m) đẻ của đa trhoc bt kngưi nuôi nng nào đã tng, hoc hin đang gp vn đề về nghin rưu, cht kích thích bt
hợp pháp hay sử dụng thuc theo toa không?
§ Con quý vcó bao githiếu schăm sóc thích hp ca ngưi nuôi nng không (chng hn như không đưc bo vtránh các tình
hung nguy him, hoc không đưc trông nom chăm sóc khi đau bnh hay gp thương tích, ngay ckhi có ngun trgiúp)?
§ Con quý vcó bao giờ bắt gp hoc nghe thy cha (m)/ngưi nuôi nng bngưi ln khác la mng, chi th, lăng m hay hnhc
không? HOC Con quý vcó bao giờ bắt gp hoc nghe thy cha (m)/ni nuôi nng btát, đá, đm, đánh đp hoc blàm hi
bằng vũ khí không?
§ Trong hgia đình có ngưi ln nào thưng xuyên hoc rt thưng xuyên xô đy, túm ly, tát, hoc ném đồ vật vào con quý vkhông?
HOC Trong gia đình có ngưi ln nào tng đánh con quý vị mạnh ti mc để lại du vết trên ngưi em hoc gây thương tích cho
em không? HOẶC Trong gia đình có ni ln nào tng đe da con quý vhoc có cách hành xkhiến con quý vlo sem có thể b
tổn thương không?
§ Con quý vbao gibị lạm dng nh dc không? Ví d, có ai đng chm con quý vhoc đnghcon quý vđụng chm vào ni
đó mc dù em không mun, hoc khiến con quý vị cảm thy bt an, hay có ai tìm cách hoc thc sđã sinh hot tình dc qua đưng
ming, hu môn, hay âm đo vi con quý vkhông?
§ Có bao gicó nhng thay đi đáng kể về mối quan htình cm ca (nhng) ngưi nuôi nng đa trkhông? Ví d, cha (m)/ngưi
nuôi nng ly hôn hoc ly thân, hoc ngưi yêu chuyn vào hoặc chuyn ra khi nhà?
Cộng các câu trả lời "có" cho mc đu tiên này:
Vui lòng tiếp
tc đin phn còn li ca bn câu hi trang mt sau.
Vietnamese)2020)
Child (Parent/Caregiver Report) Deidentified
Phn 2
§ Con quý vcó bao giờ bắt gp hay nghe thấy hành đng bạo lc, hoc là nn nhân bo lc trong khu ph, cng đng, hay trưng hc
của quý vkhông? (ví d, là đi tưng bị ức hiếp, hành hung, hoc các hành đng bo lực khác, chiến tranh hoc khng b)
§ Con quý vcó bao giờ bị phân bit đi xkhông (chng hn như bgây khó dhoc làm cho em cm thy bị hạ thp nhân phm hay
không hòa nhp vì sc tc, chng tc, nhn dng gii tính, xu hưng tính dc, tôn giáo, các khiếm khuyết trong hc tp, hoc tình
trng khuyết tt)?
§ Con quý vcó bao giờ gặp rc ri vgia cư không (ví dnhư là ngưi vô gia cư, không có nơi cư ngcố định, chuyn nơi hơn hai
lần trong vòng sáu tháng, byêu cu ri khi nhà thuê hoc tch thu nhà thế nợ, hoc phi sng cùng vi nhiu gia đình hoc các
thành viên gia đình)?
§ Quý vcó bao gilo ngi con quý vkhông có đủ đồ ăn hoc hết đăn cho con quý vtrưc khi quý vcó thmua thêm không?
§ Con quý vcó bao giờ bị tách khi cha (m) hoc ngưi nuôi nng ca em vì lý do di trú hay sp xếp chăm nuôi tm thi không?
§ Con quý vcó bao giờ sống vi cha (m)/ngưi nuôi nng btàn tt hay có bnh tt nghiêm trng không?
§ Con quý vcó bao giờ sống cùng vi cha (m)/ngưi nuôi nng đã qua đi không?
Cộng các câu trả lời "có" cho mc đu tiên này:
Child (Parent/Caregiver Report) Deidentified
Vietnamese)2020)