Direction Générale Déléguée des Etudes, de la Formation
et de l’Innovation Pédagogique
Pôle Scolarité Générale
FORMULAIRE DE
DEMANDE D’UTILISATION DU PRENOM D’USAGE
Dossier complet à retourner a :
Université de Paris - Pôle Scolarité Générale
12 rue l’Ecole de Médecine – 75006 Paris
Je soussigné :
Nom de naissance :
Prénom (état civil) :
Date de naissance :
Numéro étudiant :
Je demande l’utilisation du prénom d’usage suivant :
(Cocher toutes les cases indiquées)
Je m’engage à informer Université de Paris (DEFIPôle Scolarité Générale) en cas de
changement définitif de mon prénom.
Je suis informé que les diplômes émis à mon nom et prénom ne pourront l’être sous
mon prénom d’usage.
Le,
Signature de l’étudiant
A joindre avec le formulaire :
Copie de la carte d’identité
Original de la carte d’étudiant (en plastique) pour une nouvelle édition (à titre gratuit)
Pour plus d’informations sur le changement de prénom : consultez le site service public
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