ต.5
หนังสือมอบอํานาจ
เขียนที่...................................................................
วันที่ ............. เดือน ........................................
พ.ศ. ..............
โดยหนังส
ือฉบับนี้ ขาพเจา .............................................................................. อายุ ................ ป
เชื้อชาติ ................ สัญชาติ ................ อยูบานเลขที่.......... หมูที่ ............. ตรอก/ ซอย.............................
ถนน ...........................................ตําบล/แขวง .................................อําเภอ/เขต .........................................
จังหวัด.....................................หมายเลขโทรศัพท..........................
ปจจุบั
นอาศัยอยูที่.......................................................................................................................................
ไดมอบอํานาจให.......................................... ................................................................... อายุ ...............
ป
เชื้อชาติ ................ สัญชาติ .............. อยูบานเลขที่............ หมูที่ ........... ตรอก/ ซอย...............................
ถนน ...............................................ตําบล/แขวง ..............................อําเภอ/เขต .......................................
จังหวัด.................................หมายเลขโทรศัพท...................................
เปนผูมีอ
ํานาจ.............................................................................................................................................
................................................................................................................................................แทนขาพเจา
ขาพเจาขอรับรองวาการกระทําที่ผ
ูรับมอบอํานาจไดกระทําไปนั้น ใหถือเสมือนหนึ่งเปน
การกระทําของขาพเจา และเพื่อเปนหลักฐานรับรองหนังสือฉบับนี้ ผูมอบอํานาจ และผูรับมอบอํานาจ
ตางไดลงลายมือชื่อไวเปนสําคัญตอหนาพยาน
ลงชื่อ................................................ผ
ูมอบอํานาจ
(................................................)
ลงชื่อ................................................ผ
ูรับมอบอํานาจ
(...............................................)
ลงชื่อ................................................พยาน
(..............................................)
ลงชื่อ................................................พยาน
(..............................................)