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3120P – Exhibit A
Bellevue School District 7/25/2019
欢迎来到 Bellevue School District
登记和核实住址
第一步：创建居所 — 如果您在学生入学前居住于 Bellevue School District（贝尔维尤学区），必须登
记所在学区内的住址。“住所”的定义为学生居住的实际位置。对于共有监护权（即离异、分居）的
家庭，“住所”通常被定义为学生每周至少住宿四晚的地点。家长/监护人须提供下列文档之一：
如需核实住址，您必须提供以下其中两项；每个符号算一项。
文档中的所有住所须与您的住所相匹配。
第二步：居所核查 — 办理入学登记手续时，请仔细阅读“住址核实 表”(Residency Verification Form)，
接受相关条款，并在表格上签字。
第三步：入学登记手续 — 登记好学生住址，并同意“住址核实表”(Residency Verification Form) 中相关
条款后，您即可在当地学校为学生办理入学登记手续。
1099 或 W-2 报表（涂黑社会安全号码和金额）
政府信函（例如车辆登记；Good to Go! 账单或信件；社会安全、移民、失业、健康查询记
录、 DMV（美国车辆管理局）信件；USPS（美国邮政总局）地址变更表 (Change of Address Form)；选
举投票。Bellevue School District 信件不符合政府信函要求）
房主保险合同声明
房产税账单（
须为信函方式，非网页打印版）
有效期内的租赁合同（须有双方签字，且附带 2 个月租金付讫支票或网上银行付款证明）
公共费用（2 份同家公共事业公司近 3 个月连续月份公共费用账单。符合要求的公共费用包括水费、电
费、瓦斯费、污水处理费或垃圾处理费；邮寄和服务地址须为居住地址。有线电视费、网费及电话费不
符合要求。）
如果您参与华盛顿州地址保密计划 (Address Confidentiality Program, ACP)，您可以直接向学
生安置主管告知住所情况，该主管会进行核实并交回您的住所相关文件。为了在学生信息系统中对
地址进行保密处理，每年都须在开学前提供一份说明就学地区学校为何的 ACP 公函。
如果您无法提供上述任何资料，请通过电子邮件 (SPResidency@bsd405.org) 或电话 (425-456-4200) 联
系地区学生安置办公室 (District Student Placement office)，以制定居住协议并签字。该协议将给予您更
多时间去搜集所需文档。
华盛顿州的法律要求居住在学区范围内、且能够提供居住证明或已获取跨学区转学证
明的学生在本校注册入学。如欲在 Bellevue School District 创建/重新创建居所，需完成下列步骤。
所述居住信息为虚假陈述或未能遵守《居所核查表》上的陈述将使您的孩子被学区除名，并可
能致使我们将案件移交给地方检察官办公室以采取进一步行动。
3±([KLELW%
BSD学区注册学校
生日 月份/日期/年份
STUDENT #
仅供BSD学区使用
欢迎来到 Bellevue School District
（请为每个孩子单独填写一张表）
住址核实表 (RESIDENCY VERIFICATION FORM)
房屋业主 承租人
其他（请注明）____________________________________
华盛顿州的法律一般要求各学校接纳居住在该学区内 5 至 21 岁的所有人群。(RCW 28A.225.160). Bellevue
School District（以下简称“学区”）需采取适当措施，确保在校生满足适用法律的要求。您必须填写此《居
所核查表》(Residency Verification Form)，并在签名后提交此表，同时随附证明您符合华盛顿居所法的适当文
件。
學生：
姓氏 名字
家長/監護人：______________________________________________________________
家长/监护人电子邮件 ____________________________________________
住址：
年级
（有效学年）
手機 家庭
办公室
手機 家庭
办公室
姓氏
名字
州
市
单元号
国家
街道號
请在下方列出居住于本地址并在 Bellevue School District 上学 的其他学生：
注：没有规定表明居住在该地区的非居民家庭可以通过声称与居住在学区界线以内的家庭成员或朋友同住来证明家中的学
生居住在该学区。也没有规定表明非居民家庭可以仅为入学目的在该学区维持第二住所。
学区会假定在学校为学生注册的人是学生的同住父母/监护人，并且上方提供的地址是家庭的主要住所。（政策 3126，程
序 3120P）。
#1 电话 :
#2 电话 :
學生：
學生：
學生：
學生：
生日 月份/日期/年份
年级
生日 月份/日期/年份
年级
生日 月份/日期/年份
年级
生日 月份/日期/年份
年级
(姓氏)
(名字)
学校
(姓氏)
(名字)
学校
(姓氏)
(名字)
学校
(姓氏)
(名字)
学校
Bellevue 學區 2020 年 4 月 1 日
第 1 页，共 3 页
3120P – Exhibit B
请签名并注明日期
住址核实表 (RESIDENCY VERIFICATION FORM)
Bellevue School District
我知悉并同意以下条例：（在每条陈述下用姓名的首字母签名）：
________
（首字母签名）
本人家中的学生（如上所述）与本人同住在上述地址，此为本人的主要住所。
备注： 对于共有监护权（即离异、分居）的家庭：
如果您的孩子每周并未与您在上述地址居住达四 (4) 晚及以上，请用姓名的首字母在此签名_______，
并随附您的孩子每天与何人住在何处的书面说明。
________
________
________
________
（首字母签名）
（首字母签名）
（首字母签名）
（首字母签名）
无论是否搬离本学区，我均同意在变更我的住址或将孩子移至新住址时，于五 (5) 天内告知学
区/学校这一情况。
家庭探访和/或其它住处核查是定期确认当前居住状态的一部分。
当学区有充足的理由认定居住状态变更和/或提供的是虚假信息时，学区会展开全面调查，以核
查居住状态，调查手段可能会包括雇佣私家侦探。核查工作可能会包括家庭探访。
如调查证实学生涉及提供虚假信息，我们将撤销分配给学生的入学资格，并将其从本学区除名。
如任何陈述有误，请勿在此表上签名。如证实提供虚假信息，我们将立即撤销分配给学生的入学资格，
并将其从本学区除名，并且可能予以刑事处罚和/或罚款。
本人保证上述信息真实无误，我所提交的所有住址证明文档副本均为真实正确的原始文档副本。除“住址
核实表”(Residency Verification Form) 允许修改的金额及账户号之外，我所提交的所有文档均以原样提供。
同时，本人亦知晓，任何篡改或遗漏信息皆可能导致学生学校或课程安排改变，包括退学。
家长/监护人签名
Bellevue 學區 2020 年 4 月 1 日
第 2 页，共 3 页
click to sign
signature
click to edit
Office Managers and/or Registrars: If parent marked any box in Section 1, please forward a copy of this form to:
BSD McKinney-Vento/Foster Care Liaison, ESC email: McKinneyFoster@bsd405.org, phone: 425-456-4241
补充内容：___________________________________________________________________________
Bellevue 學區 2020 年 4 月 1 日
第 3 页，共 3 页
请签名并注明日期
學生居住問卷調查
下列问题可协助判定学生依据 McKinney-Vento Act 42 U.S.C. 11435. 所应得的服务。 McKinney-Vento Act
为无家可归的 孩子及年轻人提供服务和支援。所有信息都将保密，不会与指定的 BSD 员工以外的任何人共享。
1.
生活现状：
住房为自购或租赁？
如果是，请跳至第 3 节
如果不是，请完成本表格的剩余部分。
如果您未拥有/租赁自己的房屋，您和您的家人住在何处？
请选中下列所有适用选项：
紧急/过渡庇护所
与不是父母或法定监护人的成人同住，或在没有成人的情况下独居
由于经济困难或类似原因，临时与另一个家庭同住在别人的房子或公寓里
四处搬家/沙发客
汽车旅馆/酒店
在设施不完善（没有供水、供热、供电等）的住所、废弃建筑物或不合标准的住房里居住
汽车、公园、露营地、露营车、帐篷或类似位置
2.
学生信息
请列出与您同住的所有学生
学生姓名：
姓氏
名字
生日：
月/日/年
学校名称：
年級：
学生无人陪伴，独居（未与家长或法定监护人一同居住）
学生与家长或法定监护人一同居住
3. 家长/监护人或无监护青少年信息
签名人证实以上所提供的信息均准确无误。请以正楷填写您的信息。
家长/监护人：
（或者无人陪伴的青年）
名字
姓氏
当前住址：
电话号码或联系电话：
电子邮件：
手機 家庭
办公室
*
本人声明，根据华盛顿州法律，此处提供的信息真实无误，并且了解其将接受验证，如有不实，甘受伪证罪惩罚。
本人授权州和当地紧急和/或过渡性住房计划以及/或者其他商业或政府机构向 Bellevue 学区披露信息。
*
家长/法定监护人签名：
（或者无人陪伴的青年）
click to sign
signature
click to edit
_____________________________________
BSD ID#_________________
DATE RECEIVED
______________
曾拥有武器？
是
是
是
是
是
是
是
是
否
否
否
否
否
否
否
否
如果是，请注明就读学校_______________ ____ 学年__________
如果是，请注明就读学校___________________ 学年__________
如果是，请注明就读学校___________________ 学年__________
如果是，请注明就读学校___________________ 学年__________
如果是，请注明就读学校___________________ 学年__________
如果是，请注明就读学校___________________ 学年__________
如果是，请注明就读学校___________________ 学年__________
如果是，请注明就读学校___________________ 学年__________
日期
最后就读的学校：___________________________________
日期：自__________ 至___________ 年级：___________
街 _______________________________________________ 市 _______________________ 州______________邮政编号 _________
就读的其他学校（从最近就读的学校列起）
是 否
其他学前班
游戏小组
托儿所
与亲属、朋友、邻居一起
此前是否曾参加过早期教育计划？
如果是，请勾选所有适用选项：
BSD学前班
如果是，学前班： _______________________ 年数： ________
该生为寄养子女吗？ 是
否
此处的寄养子女是指由州或当地福利机构负责照料和安置或安置于由法院裁定的临时看护家庭中的儿童。
STUDENT ENROLLMENT FORM
1 of 5
Bellevue School District 4/1/20
学生入学登记表
*
此表有以下语言版本： 中文、日语、韩语、俄语、西班牙语及越南语
学生信息
现用姓氏:
现用名字:
法定姓氏:
法定名字：
请以正楷清楚书写
请用英文填写此表
性别：
男性
女性
X
入学年级：
该学生是否有过其他曾用名？
否 是
如果是，请指明。
出生日期：
___________________ ___________________ _______ __________________
（年/月/日）
市 州 国家
若學生不在美國出生，首次入境美國的日期：________________________________
你的学生在过去12个月里住在美国以外吗？ 是 否
如果是，哪个国家？_________________________
家庭住址：
__________________________________________单元号__________市________________________
邮政编号
__________
学生手机（如适用）
：
__________________________________________
通信地址：
____________________________________
单元号
_________邮箱_______________市 ___________________
邮政编号 __
_________
（若与上述地址不同）
在校经历资料： 该生是否
曾在 Bellevue School District (BSD) 就读？
曾参加特殊教育计划（以及接受过个别教育计
划(Individual Education Plan, IEP) 服务）？
曾拥有504计划？
曾拥有针对已知医疗问题的 IHP？
曾参加 ELL 计划？
曾因纪律问题而被予以停学或开除处分？
是否有暴力或犯罪行为记录？
学校
街
州 邮政编号
自
至
年级
中间名首字母：
电话号码 1 ______________________话号码 2 ________________________子邮件___________________________________________
STUDENT ENROLLMENT FORM
2 of 5
Bellevue School District 4/1/20
学生姓名
学生入学登记表
提供的联系方式将用于紧急情况
家长/监护人信息
主要住所
（学生居住地）
法定父母/监护人 #1：
姓氏________________________________________ 名字______________________________________
___________________
与学生的关系
手
機
家庭
办公室
手機
家庭
办公室
否（学校举行会议时）您是否需要翻译？ 是
您是否需要官方学校材料的翻译版？ 是 否
如果是，是什么语言？____________________________
N - 无军属关系
R - 美国武装部队后备役部队 (U.S. Armed Forces Reserves)
A - 美国武装部队 (U.S. Armed Forces) 现役部队
G - 华盛顿国民警卫队 (Washington National Guard) 现役部队
军属关系
（仅选一项）：
父母/监护人 #2：
姓氏________________________________________ 名字______________________________________
___________________
与学生的关系
电话号码 1 ______________________话号码 2 ________________________子邮件___________________________________________
手
機
家庭
办公室
手機
家庭
办公室
否（学校举行会议时）您是否需要翻译？ 是
您是否需要官方学校材料的翻译版？ 是 否
如果是，是什么语言？____________________________
N - 无军属关系
R - 美国武装部队后备役部队 (U.S. Armed Forces Reserves)
A - 美国武装部队 (U.S. Armed Forces) 现役部队
G - 华盛顿国民警卫队 (Washington National Guard) 现役部队
军属关系
（仅选一项）：
第二住所
对于共有监护权（即离异、分居）的家庭
第二住所地址:
住址：___________________________________________
单元号
________ 市____________________________
州
_________
邮政编号
__________
第二住所家长/监护人 #1
第二住所家长/监护人 #2
姓氏________________________________________ 名字______________________________________
___________________
与学生的关系
电话号码 1 ______________________话号码 2 ________________________子邮件___________________________________________
手
機
家庭
办公室
手機
家庭
办公室
姓氏________________________________________ 名字______________________________________
___________________
与学生的关系
电话号码 1 ______________________话号码 2 ________________________子邮件___________________________________________
手
機
家庭
办公室
手機
家庭
办公室
否（学校举行会议时）您是否需要翻译？ 是
您是否需要官方学校材料的翻译版？ 是 否
如果是，是什么语言？____________________________
否（学校举行会议时）您是否需要翻译？ 是
您是否需要官方学校材料的翻译版？ 是 否
如果是，是什么语言？____________________________
N - 无军属关系
R - 美国武装部队后备役部队 (U.S. Armed Forces Reserves)
A - 美国武装部队 (U.S. Armed Forces) 现役部队
G - 华盛顿国民警卫队 (Washington National Guard) 现役部队
军属关系
（仅选一项）：
N - 无军属关系
R - 美国武装部队后备役部队 (U.S. Armed Forces Reserves)
A - 美国武装部队 (U.S. Armed Forces) 现役部队
G - 华盛顿国民警卫队 (Washington National Guard) 现役部队
军属关系
（仅选一项）：
紧急联系人（ 父母/监护人除外）
如果在紧急情况下无法联系到您，请在下方按优先顺序列出有权接学生的人员：
全名___________________________________________ 电话____________________________ ____________
全名___________________________________________ 电话____________________________
____________
全名___________________________________________ 电话_____________________________电话____________
关系
关系
关系
手
機
家庭
办公室
手
機
家庭
办公室
手
機
家庭
办公室
____________
STUDENT ENROLLMENT FORM 3 of 5
Bellevue School District 4/1/20
如果您选择其中任何一个，还请填写以下表格：
支援：美国原住民学生（Title VI计划）表格
学生姓名
学生入学登记表
请填写第 I 部分和第 II 部分
华盛顿州种族和民族类别:
第一部分: 西班牙裔或拉丁裔:
您的孩子是西班牙裔或拉丁裔吗？ 是
否
（如果“是”，请勾选所有适用选项）
请注意：这些种族和民族类别由华盛顿州提供。根据适用州及联邦法律规定，Bellevue School District 必须收集所有学生的种族
和民族信息。根据适用州及联邦法律规定，如果您未自行确认，需要收集所有学生种族和民族信息的学校将会与您取得联系。
奇卡诺人（墨西哥裔美国人）
西班牙裔或拉丁裔填写：
哥伦比亚人
哥斯达黎加人
玻利维亚人
巴西人
智利人
阿根廷人
多米尼加人
圭亚那人
梅斯蒂索人（欧裔与印第安人混血）
秘鲁人
厄瓜多尔人
洪都拉斯人
原住民
牙买加人
尼加拉瓜人
巴拿马人
波多黎各人
西班牙人
苏里南人
乌拉圭人
委内瑞拉人
古巴人
危地马拉人
墨西哥人
巴拉圭人
萨尔瓦多人
第二部分: 您认为您的孩子属于什么种族？ 您可以勾选类别并填写
（勾选所有适用选项）
美洲印第安人或阿拉斯加原住民:
美洲印第安人或阿拉斯加原住民
美洲印第安人填写：BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
阿拉斯加原住民填写： __________BBBBBBBBBBBBB_B
华
盛顿州部落:
奇努克部落
雅克玛人联合部落和族群
奇哈利斯保留地联合部落
科尔维保留地联合部落
考利茨印第安部落
杜瓦米许部落
霍印第安部落
詹姆斯敦斯克拉拉姆部落
卡利斯佩尔保留地卡利斯佩尔印第安社区
基奇亚鲁斯印第安部族
下艾尔华部落社区
伦米保留地伦米部落
马考印第安保留地马考印第安部落
诺克塞克部落马里埃塔族群
麦加索印第安部落
尼斯科利印第安部落
华盛顿诺克塞克印第安部落
甘波港斯克拉拉姆部落
皮阿拉普保留地皮阿拉普部落
奎鲁特保留地奎鲁特部落
奎纳尔特印第安部族
萨米希印第安部族
华盛顿索克苏亚图印第安部落
肖尔沃特湾印第安保留地肖尔沃特湾印第安部落
斯科克米希印第安部落
斯诺霍米希部落
斯诺夸尔米印第安部落
斯诺夸尔默部落
斯波坎保留地斯波坎部落
斯考克辛岛保留地斯考克辛岛部落
斯特拉库姆部落
华盛顿印第安人斯蒂拉瓜米希部落
麦迪逊港保留地苏考米希印第安部落
斯文诺米希印第安部落社区
华盛顿图拉利普部落
亚裔:
亚裔
亚洲印度人
孟加拉人
不丹人
缅甸人
柬埔寨人/高棉人
占族人
中国人
菲律宾人 苗
族人
印度尼西亚人
日本人
朝鲜人
老挝人
亚裔填写：___________________________
马来西亚人
米恩人
蒙古人
尼泊尔人
冲绳人
巴基斯坦人
旁遮普人
新加坡人
斯里兰卡人
中国台湾人
泰国人
藏族人
越南人
夏威夷原住民或其他太平洋岛民:
夏威夷原住民或其他太平洋岛民
卡罗莱纳州人
查莫洛人
丘克人
斐济人
基里巴斯人/吉尔伯特
人科斯拉人
毛利人
马绍尔人
夏威夷原住民
瓦努阿图人
帕劳人巴
布亚人
波纳佩人
萨摩亚人
所罗门群岛居民
塔希提人
托克劳人
汤加人图
瓦卢人雅
浦人
太平洋岛民填写：_______________________________
STUDENT ENROLLMENT FORM
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Bellevue School District 4/1/20
学生姓名
学生入学登记表
华盛顿州种族和民族类别:
第二部分（续） : 您认为您的孩子属于什么种族？ 您可以勾选类别并填写 （勾选所有适用选项）
黑人或非裔美国人:
黑人/非裔美国人
非裔美国人
非裔加拿大人
安圭拉人
安提瓜人
巴哈马人
巴巴多斯人
巴泰勒米人（圣巴泰勒米）
英属维尔京群岛居民
开曼人（开曼群岛）
古巴多米尼加人
多米尼加人
（多米尼加共和
国）
荷属安的列斯群岛人
（荷属安的列斯群岛）
格林纳达人
瓜德罗普人
海地人
牙买加人
马提尼克人
蒙特色拉特人
波多黎各人
加勒比人填写：
______________________
加勒比人:
黑人填写： ________________________________
中非裔:
安哥拉人
喀麦隆人
中非人（中非共和国）
乍得人
刚果人（刚果共和国）
刚果人
（刚果民主共和国）
赤道几内亚人
加蓬人
圣多美人
普林西比人
中非裔填写：
____________________
南非裔:
博茨瓦纳人
巴苏陀人（莱索托）
纳米比亚人
南非人
斯威士人
南非裔填写：
____________________
东非裔填于：
________________
东非裔:
布隆迪人
科摩罗人
吉布提人
厄立特里亚人
埃塞俄比亚人
肯尼亚人
马达加斯加人
（马达加斯加）
马拉维人
毛里求斯人
（毛里求斯）
马约特人（马约特岛）
莫桑比克人
留尼旺人
卢旺达人
塞舌尔人
索马里人
南苏丹人
苏丹人
乌干达人
坦桑尼亚人
（坦桑尼亚联合共和国）
赞比亚人
津巴布韦人
阿根廷人
伯利兹人
玻利维亚人
巴西人
智利人
哥伦比亚人
哥斯达黎加人
厄瓜多尔人
萨尔瓦多人
福克兰岛居民
法属圭亚那人
危地马拉人
圭亚那人
洪都拉斯人
墨西哥人
尼加拉瓜人
巴拿马人
巴拉圭人
秘鲁人
南乔治亚岛和南桑
威奇群岛人
苏里南人
乌拉圭人
委内瑞拉人
拉丁美洲裔:
拉丁美洲裔填写：
___________________
多哥人
西非裔填写：
________________
西非裔:
贝宁人
几内亚比绍人
布基纳法索人
（布基纳法索）
佛得角人
科特迪瓦人
（科特迪瓦）
冈比亚人
加纳人
利比里亚人
马里人
毛里塔尼亚人
尼日尔人
（尼日尔）
尼日利亚人
（尼日利亚）
圣赫勒拿人
塞内加尔人
塞拉利昂人
白人:
东欧裔:
波斯尼亚人
黑塞哥维那人
波兰人
罗马尼亚人
俄罗斯人
乌克兰人
东欧裔填写：
______________________
白人
白人填写： ____________________________
中东和北非裔:
阿尔及利亚人
柏柏尔人
阿拉伯人
亚述人
巴林人
贝都因人
卡尔迪人
北非裔填写：
_____________________
约旦人
库尔德科威特人
黎巴嫩人
利比亚人
摩洛哥人
阿曼人
巴勒斯坦人
中东裔填写：
______________________
科普特人
德鲁兹人
埃及人
阿联酋人
伊朗人
伊拉克人
以色列人
卡塔尔人
沙特阿拉伯人
叙利亚人
突尼斯人
也门人
根据法律规定，学生（或学生家长/监护人）无需在学校表格中确认其种族和/或民族。但是，法律亦规定，如果学生（或学生家
长/监护人）未填写种族和民族等两部分问题，学校工作人员须使用“观察者识别元素” 来选择学生的种族和民族。
(仅限办公处使用)
注意：学区将在教育计划的方方面面尊重每个学生的宗教信仰。如有特殊说明，请告知校长。
Bellevue School District 4/1/20
STUDENT ENROLLMENT FORM 5 of 5
学生入学登
记表
学生姓名
其他信息
在 BSD 的兄弟姐妹：
名字
姓氏
生日
是否住在家中？
是 否
是 否
是 否
BSD Student ID#
披露您孩子的信息
如果某些学生信息被合理指定为目录信息，则校方可以披露这些信息。根据法律规定，目录信息包括披露后一般不会对当
事人造成损害或侵犯当事人隐私的信息，例如姓名、地址、照片及生日。目录信息可能不包括诸如学生社会安全号码和年
级等信息。如果学校有目录信息公开政策，一般会要求校方发布公告，告知家长其指定为目录信息的信息类型，以及家长
不让校方以此方式指定和披露学生信息的权利。此外，学区可能会向军队招募官或高等院校提供中学生的姓名、地址以及
电话号码。家长和成年学生有权拒绝披露目录信息。
学生目录、经核准的邮寄列表、校报、毕业典礼安排、光荣榜及其他目的类似的活动中的学生姓名及其他目录信息。
BSD出版物/新闻媒体/学区/教师/附属网站中的学生照片或学校作业
学校年鉴（如果该校有年鉴）中的学生姓名及照片
法律要求我们披露您孩子的目录信息，包括地址及电话号码，
除非您要求我们不得披露给
军队招募官
高等院校
是
否
是
否
是
否
是
否
是
否
官方接收认可的非居民学生可在 Bellevue School District 内的学校合法就读。我承认已知晓这一法律规定，并特此证
明上述学生实际居住在 Bellevue School District 内或已从该生的居住学区取得外放声明并得到 Bellevue School District
的官方接收认可。
本人保证上述信息真实准确，同时亦知晓，任何篡改或遗漏信息皆可能导致学生学校或课程安排改
变，包括退学。
注
意：只有实际居住在Bellevue
School
District
内的学生以及取得学生居住学区外放声明并得到
Bellevue
School District
____________________________________________________________________________
家长/监护人姓名（请以正楷书写）
______________________________________________________________________________
请签名并注明日期
家长/监护人签名
click to sign
signature
click to edit
_____________________________
感謝您提供家中語言調查需要的資料。若您對本表或您孩子的學校提供的服務有任何疑問，請聯絡您的學區。
Note to district: This form is available in multiple languages on http://www.k12.wa.us/MigrantBilingual/HomeLanguage.aspx. A response that
includes a language other than English to question #2 OR question #3 triggers English language proficiency placement testing. Responses to
questions #1 or #4 of a language other than English could prompt further conversation with the family to ensure that #2 and #3 were clearly
understood. ”Formal education” in #7 does not include refugee camps or other unaccredited educational programs for children.
Forms and Translated Material from the Bilingual Education Office of the Office of Superintendent of Public Instruction are licensed under a Creative
Commons Attribution 4.0 International License.
Chinese
公立教育局（
OSPI
）
家中語言調查
華盛頓各大院所的註冊學生皆要接受家中語言調查。
學生姓名：
年級：
日期：
家長
/
監護人姓名
家長
/
監護人簽名
筆譯及口譯服務的權利
說明您的語言偏好，我們才能免費提供符合您需
求的口譯員或翻譯文件。
家長皆有權利索取
使用
其所熟悉的語言
書寫
的與
孩子
教育相關的資料。
1.
您的家人偏好使用哪種語言與學校溝通？
語言發展輔導的資格
學生的語言相關資料幫助我們識別為發展學業成
就必要語言技能而需要輔導的學生。可能需要考
試以確定是否需要語言輔導。
2.
您
的
孩子最先學會哪種語言？
__________________________________
3.
您
的
孩子在家中最常使用哪種語言？
__________________________________
4.
不管您
的孩子
說的語言，家中主要使用哪種語言？
__________________________________
5.
您的
孩子
在前一所學校是否接受過英語發展輔導？
是
___
否
___
不知道
___
以往
教育
您對
孩子
的出生國家及
以往
教育的相關回答：
向我們提供您
孩子
具備的知識及技能的相關資
料。
可使學區獲得額外的聯邦補助，提供您
孩子的
輔導。
本表不用來識別學生的移民狀態。
6.
您
孩子
的出生國家？
___________________
7.
您的孩子是否曾在美國境外接受正式教育？
（幼稚園–12 年級）
__是 __否
若回答是：月數：
______________
教學語言：
______________
8.
您
的
孩子何時首次就讀美國學校？（幼稚園–
12
年級）
_______________________
年
月
日
医务室健康报告
为了让学校成为您孩子安全和健康的学习场所, 这份
包含有个人隐私的表格, 将限制由学校护士,
办公室职员, 和医疗急救人员过目.
名字:
____________________ ___________________
生日:
_______________
姓 名 中间名首字母
2020-21 年级:
____________
今天日期:______________
学校: ___________________________________
是还是不是?
______________________________________________
________________)
☐ 胰岛素注射笔 Pen
☐ 哮喘 Asthma– 您的孩子在学校是否需要急救药物?(例如 Albuterol)
☐ 心血管疾病和限制（如果有的话)Heart :
☐ 糖尿病 Diabetes
☐ 胰岛素泵 Pump
(诊断日期:
☐ 癫痫症 Seizure Disorder (诊断日期: _________________)
癫痫类型_____________________
☐ 一次性胰岛素注射器 syringe
(最后一次癫痫日期:
______________)
是否需要癫痫急救药物:____________ 是还是不是?
☐ 其他严重的健康状况是以上没有提到的, 包括过去12个月内住院 : -- 请说明:
__________________________________________________________________________________
B. 其他健康状况（选项如下）Other health conditions (check box below):
☐ 我
的孩子没有任何其他健康状况会影响他/她在学校的学习.
☐ 脑震荡的病史 Concussion
(通过医生诊断)
- 脑震荡的日期
__________________
☐ 我的孩子有已知的听力障碍 hearing loss?
☐ 您的孩子戴助听器吗 hearing aids?
☐ 戴眼镜 Glasses ☐ 戴隐形眼镜
Contacts
☐ 其他过敏（如药物，花粉): ____________________
☐ 听力问题?
☐ 视力问题?
☐ 食物敏感:
☐ 其他:
_______________________________________________________________________________
C. 药物：处方，补品，非处方药（药丸，滴眼液，药膏等):
您的孩子每天都需要在学校吃药吗? medication at school everyday y/n
您的孩子有时需要在学校吃药吗? medication at school sometimes y/n
是☐ 或 否? ☐
是☐ 或
否? ☐
如果是，医生签署的药物授权表格必须提供给学校，包括在学校需要的所有药物（根据华州州法 RCW 28A.210.206和 贝尔维尤学区政策4320）
家长联系方式：请提供正确的联系方式
家长/监护人
PARENT/GUARDIAN 家长/监护人 PARENT/GUARDIAN
家长/监护人名字:
主要联系电话:
主要联系电邮:
家长/监护人签名: ___________________________________________________
SCHOOL NURSE HEALTH INFORMATION
2020-21
A. 严重的健康状况 (选项如下): SERIOUS HEALTH CONDITIONS (check box below):
如果您的孩子患有严重的健康问题，请立即告知您的学校护士! 华盛顿州法律（RCW 28A.210.320) 规定，在开学前必须 把药物，医疗
指令, 和护理计划表转交给学校.
☐ 我的孩子没有任何严重的健康状况,会影响他在学校的活动或表现.
☐ 我的孩子有以下严重的健康状况 – (选项如下)：
☐ 过敏 (危及生命 - 需要醫生肾上腺素处方，如Epi-Pen或Auvi-Q) ___________ 是还是不是?
过敏:_________________________ 最后一次过敏反应日期:___________
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