3120P – Exhibit C
住所変更と居住確認書式の更新
以前の住所
転入日
親/保護者（活字体で記入してください）
この新住所に居住し、Bellevue School District に通うその他の兄弟姉妹の名前を以下に挙げてください。
学生:
姓
名 現在 学校 生年月日
学年
学生::
姓
名
現在 学校 生年月日
学年
学生:
姓
名
現在 学校 生年月日
学年
この新住所に居住し、Bellevue School District に通うその他の兄弟姉妹の名前を以下に挙げてください。
居住を確認するには、以下の 2 つの項目を提示する必要があります。各黒丸は 1 項目としてカウントされます。
すべての書類の住所は、居住する住所と一致していることが必要です。
上記のどれもあなたが提出できない場合には、居住契約書を作成して署名するために、District Student Placement
office（地区生徒配置課）SPResidency@bsd405.org または 425-456-4200 までお問い合わせください。
本契約書は、必要な書類を準備するための追加の時間を与えます。
行政からの郵便物（自動車登録、Good to Go!の請求書またはレター、社会保障、移民、失業、医療保険取引所または
DMV（陸運局）からのレター、USPS（米国郵政公社）Change of Address form（住所変更書式）、選挙投票用紙。Bellevue
School District からのお知らせは、政府からの通知とは見なされません）
住居所有者の保険契約申告書
固定資産税請求書（
郵便での受け取り必須。ウェブサイトからの印刷は不可）
Redacted 1099 または W-2（社会保障番号と金額は黒塗り）
失効していないリース契約（2 ヶ月以内の使用済み小切手またはリースのオンラインバンキング支払い証書に両当
事者が署名したものが必要）
公共料金請求書（過去 3 ヶ月以内に発行された、水道、下水道、ガス、電気、ゴミ収集を含む同一の公益事
業会社からの連続した 2 回分の公共料金請求書。郵便とサービス住所は居住地住所と同一であることが必
要。ケーブルテレビ、インターネット、電話請求書は不可）。
ワシントン州アドレス機密プログラム（Address Confidentiality Program, ACP）に参加している場合は、学生の就職支援監督と
直接居住地を立証することができます。担当者が居住書類を確認し、その後返却いたします。学生情報システムで機密住所を
保持するため、毎年学校が始まる前に、ACPからの学校通学地域が記載された公文章が必要となります
ベルビュー学区
学生: 姓
名
現在 学校
学年
住所:
番 地
市
郵便番号/ジップコード_
アパート名/号室
州
自宅
携帯電話番号 勤務先
自宅
携帯電話番号
勤務先
_____________________________________________
親/保護者のメールアドレス：
第一の電話番号 :
第二の電話番号:
生徒の住所を正式に変更するためには、居住を再証明する必要があります。学校に入学するためには、
州法では生徒が学区境界内に居住していることが求められ、居住を証明するか、学区外編入の承認が必要です。
生年月日
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ベルビュー学 区 7/25/2019
